不同麻醉方式對老年患者髖關節置換術后短期認知功能的影響

李建輝 郝麗娜 侯少科 韓明強

(邢臺市人民醫院麻醉科，河北 邢臺 054000)

不同麻醉方式對老年患者髖關節置換術后短期認知功能的影響

李建輝 郝麗娜 侯少科 韓明強1

(邢臺市人民醫院麻醉科，河北 邢臺 054000)

目的 探討老年患者髖關節置換術采用不同麻醉方式對認知功能的短期影響。方法 選擇美國麻醉醫師協會(ASA)評分I～Ⅲ級、行髖關節置換術的老年患者120例，隨機分為3組：A組行硬膜外麻醉、B組行全身麻醉、C組行全麻復合硬膜外麻醉，通過MMSE評分統計認知功能障礙(POCD)發生率，比較3種麻醉方式對術后認知功能的影響。結果 A組患者在手術后6 h、24 h及3 d時POCD發生率均明顯低于B組(P<0.05)，C組患者在手術后3 d時POCD發生率明顯低于B組(P<0.05)，但在其他測量時段和B組差異無統計學意義(P>0.05)；手術后7 d時POCD發生率各組之間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 采用硬膜外麻醉能降低老年髖關節置換術患者術后短期POCD的發生率；全麻復合硬膜外麻醉對認知功能影響大于單純全麻，但其恢復到術前水平時間較短。

術后認知障礙；麻醉；髖關節置換術

術后認知功能障礙(POCD)是在手術之后發生的一種較嚴重的中樞神經系統并發癥，常表現為注意力、記憶力、睡眠、思維以及認知等方面的紊亂。有研究發現，老年患者行手術治療屬POCD發病的高危人群，且POCD的發病率與年齡增長呈正相關，POCD多發生于髖關節置換、開胸心臟手術等大手術之后〔1～3〕。因為醫療技術的不斷進步，大手術的適用年齡越來越寬，隨著手術老年患者的增加，POCD的發病率亦不斷上升。POCD可導致一系列的問題，如并發癥增多、死亡率增加、住院時間延長、費用升高、康復延遲以及生活質量下降等；甚至有研究表明其更易向阿爾茨海默病(AD)轉變，所以和AD存在一定的關聯性，所以研究POCD具有重要的醫學和社會意義〔4，5〕。POCD發病機制目前并不完全清楚，麻醉方法與POCD的關系仍然是個有爭議的問題〔6～9〕。本研究觀察比較老年髖關節置換術患者應用不同麻醉方式對認知功能的短期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理委員會批準，本研究中每例患者均被術前告知，并由患者或家人簽署知情同意書。選擇本院2015年1月至2016年9月擇期行髖關節置換術患者120例，男48例，女72例，年齡65～79歲。入選標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②中學或以上文化程度(受教育≥6年)；③允許部分患者合并原發性高血壓、糖尿病等基礎病。一般情況見表1。隨機分為三組：A組行硬膜外麻醉、B組行全身麻醉、C組行全麻復合硬膜外麻醉，每組均為40例。三組患者的性別、年齡、體重和教育年限差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：①術前有較嚴重循環系統或呼吸系統疾病；②有神經系統疾病或精神病史以及服用相應藥物史；③嚴重視覺或聽力障礙或者術后視覺模擬評分(VAS)>5分；④其他情況不能配合完成認知功能測試者；⑤硬膜外麻醉效果不確切改行全麻者。

組別年齡(歲)體重(kg)身高(cm)性別(男/女,n)教育年限(年)A組73.2±5.762±15.5165.3±7.216/248.22±2.34B組72.5±6.563±16.3166.1±8.117/237.56±3.57C組74.1±4.961±14.3165.8±8.815/257.21±3.85

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組：側臥位(患側在下)選擇L1～L3間隙穿刺成功后硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因8～10 ml，麻醉平面上界調節在患側T8以下，術中根據手術需要硬膜外追加0.5%羅哌卡因3～5 ml。B組：先行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg；3 min后進行氣管插管，接呼吸機行機械通氣，給予1.3%～2%異氟烷持續吸入維持麻醉，間斷追加丙泊酚1～2 mg/kg或芬太尼50～100 μg，根據血壓、心率等指標調整麻醉深度。C組：用A組方法穿刺成功后固定硬膜外導管，確定導管位置(注入2%利多卡因5 ml，觀察10 min)無誤后，自導管注入0.5%的羅哌卡因10 ml。觀察患者無不良反應后行全身麻醉誘導氣管插管，方法同B組，60 min后硬膜外導管注入0.5%羅哌卡因6 ml、嗎啡1 mg直至手術結束。

1.2.2 指標測定 (1)每例患者均在5個時間點(麻醉前1 d、術后6 h、24 h、3 d、7 d)由同一測試者采用簡易精神狀態量表(MMSE)評價其認知功能，統計認知功能障礙發生率。MMSE具有較可靠的效度和信度且簡便易行，非常適合需要長期臥床休息的手術老年患者。(2) MMSE評分標準：最高分為30分；受教育≥6年為本研究納入標準之一，所以得分低于24分即可判斷為認知功能缺損。與術前基礎值比較，術后MMSE評分降低2分或以上即可認為有認知功能下降〔10～12〕。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0軟件行方差分析，最小顯著差法-t(LSD-t)檢驗；計數資料采用χ2或非參數檢驗。

2 結 果

2.1 手術時間、麻醉時間、麻醉藥用量比較 三組患者手術時間、麻醉時間無差異(P>0.05)；羅哌卡因的用量A組大于C組(P<0.05)；丙泊酚的用量B組大于C組(P<0.05)，見表2。

組別手術時間(min)麻醉時間(min)羅哌卡因用量(mg)丙泊酚用量(mg)A組102±22148±27196.5±34.2-B組99±25142±21-868.5±34.9C組105±31147±32143.9±25.4635.2±28.7F或t值1.181.132.342.26P值0.320.270.0160.024

2.2 MMSE評分比較 術前MMSE評分三組之間無差異(P>0.05)。術后6 h和24 h，與麻醉前比較MMSE評分三組均明顯降低(P<0.05)，B組在手術后第3天時MMSE評分與麻醉前比較仍明顯降低(P<0.05)；三組在術后7 d與麻醉前比較無差異(P>0.05)。術后6 h、24 h及3 d時MMSE評分A組明顯高于B組(P<0.05)，在術后3 d時MMSE評分C組明顯高于B組(P<0.05)；術后7 d時MMSE評分各組無差異(P>0.05)，見表3。

組別術前術后6h術后24h術后3d術后7dA組27.7±1.423.5±1.51)2)24.6±1.81)2)26.6±1.92)27.1±1.8B組27.9±1.419.4±2.01)20.5±1.91)23.4±2.51)26.8±2.4C組27.8±1.420.0±2.01)21.2±2.51)26.5±2.42)26.9±1.7

與術前比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.3 POCD 發生率比較 術后6 h、24 h、3 d時POCD發生率A 組明顯低于B組(P<0.05)；術后3 d時POCD發生率C組明顯低于B組(P<0.05)，但在其他時段和B組無差異(P>0.05)；術后7 d時POCD發生率各組之間無差異(P>0.05)，見表4。

表4 術后各組患者POCD發生率比較〔n(%),n=40〕

與B組比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD多發生于心臟手術之后的事實已經得到公認，近年來逐漸發現非心臟手術的老年患者也有較高的POCD發生率，尤其是在較大損傷的復雜骨關節手術之后〔13，14〕。POCD 是老年患者術后早期較為顯著的問題，它的確切病因病機未完全清楚，目前認為是年齡、受傷時間、術前抑郁、受教育程度等多種因素共同作用的結果〔15，16〕。本研究選擇應用MMSE量表，因其側重于大腦功能的認知方面，可排除情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的效度和信度，而且簡便易行〔10～12，17〕。

目前，對于麻醉藥是否促進POCD及癡呆的發生發展仍不明確。麻藥的種類、使用濃度、維持時間以及患者的疾病嚴重程度、身體狀況等多方面因素影響了麻藥的神經毒性〔9〕。顯然單位時間內的用量越大，神經毒性也越大。丙泊酚是一種通過激活γ-氨基丁酸受體復合物發揮藥效作用的靜脈短效麻醉藥，由于其鎮痛效果弱，常需加大劑量來維持麻醉效果，但劑量的增加，使丙泊酚的麻醉副作用變大。本研究的結果支持POCD的發生與麻醉藥劑量有關本研究結果顯示，全身麻醉對老年骨科患者認知功能影響的時間持續更長。這可能與全麻藥物的殘留有關因此對老年患者應選用代謝迅速的藥物，能促進大腦認知功能的更快恢復。各種麻醉方式皆會導致術后POCD的發生，有研究發現全身麻醉與硬膜外麻醉對老年手術患者術后認知功能障礙的影響無顯著差異〔18〕。本文也驗證了以往有關全麻能導致較高POCD發生率的結果〔19，20〕。A組患者在手術后也有一定的POCD 發生，考慮可能與手術本身有關，全髖關節置換術屬于創傷較大、過程較復雜的中大型骨科手術，而且部分患者合并糖尿病、高血壓等基礎病，相對于全身麻醉藥物的應用，局部麻醉藥對于大腦認知功能的改變可能更容易恢復。結合B、C兩組患者的麻醉藥物用量，我們可以有如下推測：一方面，全身麻醉復合硬膜外麻醉能大幅減少全麻藥的用量，從而減少了全麻藥的蓄積，不但能降低術后呼吸抑制等不良事件的發生率，而且加快了患者術后恢復。另外，采用全麻復合硬膜外麻醉是對中樞交感神經和外周脊神經進行雙重阻滯，能減輕圍術期的應激反應，減少炎性因子的釋放，如此也有助于患者術后認知功能的恢復。

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〔2016-10-19修回〕

(編輯 李相軍)

李建輝(1973-)，男，副主任醫師，主要從事心血管麻醉、體外循環及疼痛治療研究。

R68

A

1005-9202(2017)06-1459-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.068

1 邢臺市人民醫院頭頸乳腺外科