高低通量血液透析對老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響

魏學婷 白久旭 張 妍 崔漢民 張曉玲 曹 寧

(沈陽軍區總醫院血液凈化科，遼寧 沈陽 110003)

高低通量血液透析對老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響

魏學婷 白久旭 張 妍 崔漢民 張曉玲 曹 寧

(沈陽軍區總醫院血液凈化科，遼寧 沈陽 110003)

目的 探討高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)不同模式對老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響。方法 選取50例老年維持性血液透析患者，先接受LFHD 3個月后再接受HFHD 3個月，均每周透析3次，每次透析時間為4 h，超濾不超過體重增長的5%，采集患者在透析過程中血壓變化情況及階段性(3個月為1個階段)相關血清學化驗指標評估，并進行統計學分析。結果 HFHD前、后平均動脈壓(MAP)有明顯下降，且對透析3、4 h血壓控制水平明顯優于LFHD(P<0.05)，而LFHD前、后血壓水平無明顯變化(P>0.05)。HFHD后血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、血脂、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及血肌酐(Scr)水平下降，同時血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平升高(P<0.05)。結論 老年維持性血液透析患者執行HFHD血壓控制水平明顯好于LFHD，且部分血清學指標有所改善。

高通量血液透析；低通量血液透析；血壓

透析中高血壓是血液透析患者常見并發癥〔1〕，成為透析患者合并心腦血管疾病、病死率和致殘率增加的最重要的獨立危險因素〔2〕。近年來國內外越來越多的醫院開展高通量血液透析(HFHD)。HFHD對比常規血液透析生存率明顯提高〔3〕。歐洲最佳透析實踐指南也推薦HFHD〔4〕。但HFHD對老年透析患者的影響研究很少，本文探討HFHD是否有助于改善老年維持性血液透析患者透析中血壓水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院血液凈化中心50例患者，年齡60～80〔平均(66.0±3.2)〕歲。原發病為糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎16例，慢性腎盂腎炎7例，多囊腎6例。納入標準：①規律行血液透析治療1年以上(包括1年)；②透析間期體重增長不超過干體重5%；③血電解質及酸堿平衡基本維持正常范圍；④尿素氮下降率(URR)達65%，尿素清除率(SpKt/v)達1.2；⑤近1年無感染、急性心腦血管病變等，病情平穩，無住院史；⑥透析處方及藥物治療(包括降壓藥、促紅素)基本固定，監測50例患者半年內血壓控制水平穩定；⑦每周均透析3次，每次透析時間為4 h，常規抗凝。

1.2 治療方法 每例患者均采用常規的透析參數，先接受低通量血液透析(LFHD)3個月后再接受HFHD 3個月。使用Fresenius Medical Care 4008S透析機，按患者體重，LFHD選用Fresenius F7透析器，HFHD依患者身材大小采用適合自己的聚砜膜(Fresenius Medical Care FX60或FX80)，采用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水源，透析液監測達到超純透析液標準，內毒素<0.03 EU/ml，細菌含量<0.1 CFU/ml。血管通路采取動靜脈內瘺或頸內靜脈半永久雙腔導管；使用普通肝素或低分子肝素抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；應用標準碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L；超濾脫水量為1.2～3.5 kg/次，按患者體重常規抗凝。在血液凈化前從動脈端采取血標本，分離血清保存待測。常規臨床檢驗方法測定血清學指標。

1.3 血壓測量方法 血壓測量方法患者安靜休息10 min后，在非穿刺側上肢肘上3 cm處，測量透析前及透析過程中每小時和透析結束時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并取連續12次透析過程中的血壓數據觀察6個月中采用不同透析模式透析1 h、2 h、3 h及透析結束時血壓變化情況。記錄每次透析開始時、透析中每小時和透析結束時的SBP、DBP，計算平均動脈壓(MAP)。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 不同透析模式患者血壓變化 ，見表1，表2。HFHD前、后MAP有明顯下降，且對透析3、4 h血壓控制水平明顯優于LFHD(P<0.05)，而LFHD前、后血壓水平無明顯變化(P>0.05)。

透析模式透析前SBPDBPMAP透析后SBPDBPMAPHFHD138.8±8.688.6±10.4119.4±16.5132.5±12.81)2)94.9±4.51)2)94.9±5.61)2)LFHD139.7±7.578.6±10.193.2±6.5120.3±7.881.9±3.374.9±1.3

與透析前比較:1)P<0.05；與LFHD比較：2)P<0.05

2.2 不同透析模式前后患者血清學指標變化 HFHD治療后血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及血肌酐(Scr)水平下降，同時血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平升高(P<0.05)。見表3。

時間HFHDLFHDP值透析1h89.7±7.598.8±8.6>0.05透析2h98.6±10.1108.6±10.1>0.05透析3h93.2±6.5119.4±16.5<0.01透析4h90.3±7.8114.5±12.8<0.05

指標透析前LFHDHFHDHb(g/L)98.2±9.884.7±10.51)103.5±12.11)2)P(pg/L)2.67±0.132.36±0.431.52±0.381)2)β2-MG(mmol/L)65.2±6.051.7±12.438.3±13.61)2)ALB(g/L)35.1±4.1335.23±3.6842.93±4.121)2)Scr(μmol/L)540.6±177.2476.5±199.71)429.2±200.81)TG(mmol/L)1.7±0.31.5±0.60.9±0.41)2)TC(mmol/L)4.2±0.54.1±0.53.7±0.81)2)iPTH(pg/ml)432.9±98.2411.3±109.7211.9±98.21)2)hs-CRP(mg/L)16.3±3.415.7±5.89.6±4.21)2)

3 討 論

老年尿毒癥患者透析中易出現高血壓。HFHD具有很高的擴散性能與水力學通透性，可將分子量更大及更多的溶質清除體外。因此，HFHD能有效提高中分子物質清除率，改善患者脂代謝紊亂，保護殘余腎功能，減輕炎性反應，氧化應激及血管內皮變化等有顯著作用，并且HFHD能夠清除較多的中、大分子毒素及大量的溶質和水分，可產生血流動力學改變，從而使血壓下降，改善和提高透析患者的生活質量。

腎衰竭患者肌酐清除率<40 ml/min，即可出現血脂代謝紊亂，隨著腎功能逐漸惡化，血脂異常更明顯，脂代謝紊亂是導致尿毒癥患者尤其是老年人心腦血管并發癥高發病率的重要危險因素之一〔5〕。本研究發現，HFHD治療3個月后，TG和TC水平明顯下降。脂代謝紊亂因其影響血流動力學改變及血管內皮細胞功能的機制〔6〕，可能進一步影響透析中血壓水平，此研究有待進一步證實。HFHD具有較高的擴散性和水力學通透性，能夠有效清除水分，可使Hb和血細胞比容升高；另一方面，容量超負荷的糾正，可改善體內微炎癥狀態，對促紅細胞生成素(EPO)的敏感性增加，從而有利于改善貧血〔7〕。iPTH過多可以誘導細胞內鈣離子升高，是導致透析患者高血壓的另一個機制〔8〕，本研究發現HFHD能夠有效降低iPTH濃度，進一步改善影響透析高血壓。

hs-CRP是炎癥反應的重要標志蛋白，是評價腎衰竭時微炎癥狀態的可靠指標。心腦血管疾病是終末期腎臟病死亡的主要原因，比起傳統危險因素，炎癥強烈預示著透析患者心血管疾病的發生和死亡，hs-CRP是血透患者心血管疾病死亡的獨立危險因素〔9〕，而“尿毒癥性營養不良-微炎癥-動脈粥樣硬化(MIA)綜合征”中炎癥是關鍵環節，是引起營養不良、動脈粥樣硬化的重要原因〔10〕。微炎癥狀態是一種非病原微生物感染引起的，是以細胞因子驅動為特征的免疫性炎癥，在老年血透患者中普遍存在，而Stein等〔11〕發現采用HFHD治療后，可顯著弱化炎癥反應，同時由于其膜的生物相容性可減少白細胞功能損傷，減弱補體和白細胞的活化。本文研究結果表明，HFHD治療能夠降低CRP濃度，這與國外文獻報道一致〔12〕。

綜上所述，HFHD能夠有效控制IDH的發生，提高透析充分性，改善透析患者營養水平，是維持性血透患者，尤其是老年透析患者較佳的透析方式之一。應根據老年血液透析患者的個體狀況及醫療條件選擇合適的透析方式，根據患者的狀況制定個體化的透析方案，改善微炎癥狀態，控制血壓及透析間期增重，給予充分的血液透析，以期減少心血管并發癥，提高老年透析患者生活質量和生存率。

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7 何正宏，陳西北，白云凱，等.終末期腎臟病維持性血液透析患者微炎癥與貧血、營養不良及左心室功能的關系〔J〕.中國西醫結合腎病雜志，2008；9(12)：1072-5.

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9 Teun JY，Leving RA，Mantadilok V，etal.C-reactive protein predicts a cause and carodiovascular mortality in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2000;35(3)：469-77.

10 Stenvikel B，Hamburger O，Paultre F，etal.Strong association between malnutrition inflammation and atherosclerosis in chronic failure〔J〕.Kidney Int，1999;55(5)：1899-911.

11 Stein G，Franke S，Mahiout A，etal.Infulence of dialysis modalities on serum age levels in end-stage renal disease patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2001;16(5)：999-1008.

12 Kantartzi K，Panagoutsos S，Mourvati E，etal.Can dialysis modality influence quality of life in chronic hemodialysis patients? Low-flux hemodialysis versus high-flux hemodiafiltration:a cross-over study〔J〕.Ren Fail,2013;35(2):216-21.

〔2014-09-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

曹 寧(1971-)，女，博士，副主任醫師，主要從事終末期腎臟病、血液凈化研究。

魏學婷(1985-)，女，碩士，醫師，主要從事血液凈化、終末期腎臟病研究。

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A

1005-9202(2017)06-1490-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.083