臨床藥師干預骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的應用分析

安洪亮，葛 俊，馬宗強，程 敏，時友忠

（上海梅山醫院藥劑科，江蘇 南京 210039）

·合理用藥·

臨床藥師干預骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的應用分析

安洪亮，葛 俊，馬宗強，程 敏，時友忠

（上海梅山醫院藥劑科，江蘇 南京 210039）

目的通過臨床藥師干預促進骨科Ⅰ類切口手術圍術期的抗菌藥物的合理使用。方法臨床藥師參與骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的管理工作，分別調取干預前、第1階段干預后、第2階段干預后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的使用情況，對藥物選擇、給藥時機、給藥時間等進行分析和評價。結果第2階段干預后，骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率由84．74%下降至28．27%，第2階段干預后，抗菌藥物使用強度（DDDs）由89．58下降至29．65；抗菌藥物的品種選擇、給藥時間、用藥療程等均趨于合理。結論通過臨床藥師參與用藥管理，醫院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的使用合理性得到了有效改進。

臨床藥師；骨科；Ⅰ類切口手術；預防用藥；抗菌藥物

近年來，由于抗菌藥物的過度使用，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）等各項抗菌藥物管理規范及相關法規相繼發布[1-3]，并從2011年開始，每年都進行了全國范圍的抗菌藥物專項整治活動，以促進臨床合理使用抗菌藥物。我院圍術期預防性應用抗菌藥物存在使用率高、療程長、選擇藥物不適宜等問題，通過讓臨床藥師參與抗菌藥物管理、行政干預等手段，將骨科圍術期預防性用藥作為著力點，采用計劃、實施、檢查、處理（PDCA）循環管理，促使臨床合理使用抗菌藥物，不斷開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，探索臨床藥師提供藥學服務配合管理部門實施行政干預管理方法在抗菌藥物管理中的應用，為在全院推廣提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年至2015年所有接受干預的Ⅰ類切口手術患者，剔除術前及術后有感染指征而使用抗菌藥物的病例。其中干預前時間段為2013年1月至12月，第1階段、第2階段干預時間段分別為2014年1月至12月，2015年1月至12月。對納入干預患者的圍術期抗菌藥物使用情況進行統計，包括患者主要診斷、手術名稱和持續時間、切口感染情況、有無使用抗菌藥物，以及使用抗菌藥物的名稱、給藥時間、用法用量、給藥途徑、有無聯合用藥等。

1．2 干預措施

醫院成立抗菌藥物管理小組，由臨床藥學部門負責抗菌藥物臨床應用的合理性評價工作，針對出現的問題提出干預措施，并提交醫院行政部門實施，實施一段時間后進行再評價，根據評價結果提出進一步的改進措施，并再次實施和評價。

1．3 評價標準

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、歷年的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》等相關規定[1-3]，結合我院實際情況，制訂合理性評價標準，詳見表1。

表1 骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準

2 結果

2．1 基本情況

3個時間段的患者分別為321例、343例、338例，其中男631例（62．97%），女371例（37．03%）；干預前、第1階段干預后、第2階段干預后患者平均年齡分別為40．38，39．68，37．20歲；手術類型主要有人工股骨頭置換術、內固定植入術、內固定取出術、膝關節檢查術等。

2．2 抗菌藥物預防使用情況

3個時間段抗菌藥物預防使用率分別為84．74%（272／321）、51．60%（177／343）和28．27%（95／336），與干預前相比，第2階段干預后下降56．47%（P＜0．05），下降明顯。3個時間段抗菌藥物的使用強度（DDDs）分別為89．58，56．68和 29．65，干預前預防用藥使用率高、療程長，干預后都下降明顯，使用強度降幅達66．90%。

2．3 抗菌藥物品種選擇

干預前選用的抗菌藥物有頭孢西丁鈉、美洛西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑林鈉、頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星、克林霉素等；干預后尤其是第2階段干預后選用的抗菌藥物則主要是頭孢菌素類及克林霉素，基本無選用青霉素類和左氧氟沙星等的病例。干預前后各藥品使用率存在明顯差異，詳見表2。

2．4 抗菌藥物給藥時間及追加情況

3個時間段患者術前0．5～2 h給藥率分別為73．16% （199／272）、83．05% （147／177）和 91．58%（87／95），手術時間超過3 h或術中出血量超過1 500m L時均在術中追加了藥物。

表2 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物選用品種比較

2．5 用藥療程

干預前，有86．76%的患者用藥療程超過72 h，可見我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用療程較長，遠高于相關規范要求；第1階段干預后，用藥療程超過72 h的仍有49．72%，雖有改進但效果不佳；第2階段干預后，超過72 h的下降至22．11%，改進效果較明顯，預防性用藥療程小于24 h的構成比為44．21%，詳見表3。

2．6 預防性應用抗菌藥物的合理性評價

針對選擇預防用藥的患者，參照合理性使用評價標準，可見干預后在用藥指征的把握、藥物選擇和給藥時機等方面均有所改進，給藥途徑選擇和聯合用藥方面在干預前后的不合理率均較低；而用藥療程方面在2次干預后雖有好轉，但變化不明顯，差異無統計學意義（P＞0．05）。詳見表4。

表3 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的用藥療程比較

表4 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理性評價

3 討論

3．1 對預防用藥指征的干預

Ⅰ類切口是指手術野為人體無菌部位且局部無炎癥、無損傷[3]，各種規范中排除特殊情況外不推薦預防性用藥，全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動要求此類切口手術預防性用藥比例應不超過30%[2]。實施干預前，我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物比例達84．74%。分析可能存在的原因為：臨床認為術后預防性應用抗菌藥物可降低感染發生概率，未認識到循證醫學的結果；其次為醫院管理上的缺失，未將此項工作納入到日常管理中，缺乏對抗菌藥物濫用現狀的認識，未嚴格按照《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》進行管理。為了規范預防用藥的使用指征，干預期間首先采用了信息化手段，在醫院信息管理系統(HIS)中設置相關許可，確認手術類型后才可開具預防用藥；另外，要求臨床加強消毒滅菌和無菌操作的規范，通過備皮方式及時改進，盡量避免使用引流裝置等一系列措施，在保證避免手術感染的同時經過2次PDCA循環，使預防用藥比例下降至28．27%，達到了不超過30%的目標。

3．2 對預防用藥品種選擇的干預

革蘭陽性菌是各項指南、規范中提示的Ⅰ類切口感染的常見病原菌，尤其是以金黃色葡萄球菌為主[3]，第1，2代頭孢菌素對此類細菌作用較強，故在《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》中被要求選擇使用，同時提出對于需要人工植入物的骨科手術，如骨折內固定植入術、關節置換術等可選用頭孢曲松等藥物預防。干預前，我院藥物選擇不合理率達69．12%，選擇不合理品種主要有左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢西丁等。2012年的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中明確要求，氟喹諾酮類藥物的使用應在醫療機構中進一步加強管理，并嚴格控制其作為外科圍術期預防性用藥[2]。另外，骨科Ⅰ類切口手術以預防葡萄球菌為主，不涉及厭氧菌，而頭孢西丁屬頭霉素類并不是頭孢菌素，主要敏感菌群包括革蘭陰性菌和一些厭氧菌，規范中指出，可作為剖宮產等主要適用于預防革蘭陰性桿菌的感染用藥[4]。因此，判定在骨科手術中選用頭孢西丁作為預防用藥均屬不合理用藥。通過院內培訓、抗菌藥物品種刪減等措施，第2階段干預后，藥物選擇不合理率下降至4．21%，左氧氟沙星、頭孢西丁的使用率均降至0。

3．3 對預防用藥給藥時機的干預

精確的預防給藥時間是成功預防感染的重要因素，給藥時間過早或過遲，都會導致藥物在體內尤其在手術部位不能達到有效的殺菌濃度，低于有效濃度則會造成預防感染失敗?！秶中g期預防應用抗菌藥物指南》中明確要求，圍術期預防性使用抗菌藥物的時間應控制在術前0．5～2 h（剖宮產術除外），這與抗菌藥物在體內的半衰期及大部分Ⅰ類切口手術時長有關[5]。我院在干預前的預防用藥時機不合理率較高，達26．84%。分析其原因可能有：手術時間安排差錯；護士未嚴格把握給藥時間；手術醫師未能及時到位等。干預措施：與麻醉科主任進行溝通，要求麻醉醫師、手術護士在術前0．5～2 h內使用抗菌藥物并進行麻醉單登記。使我院術前給藥時間不合理率降至8．42%，仍有進步空間。

3．4 對預防用藥療程的干預

有植入物的手術切口感染風險較大，規范中指出應預防性使用抗菌藥物，但應對預防用藥的療程進行控制。在《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》等相關文件推薦，Ⅰ類切口手術預防性用藥療程原則上應不超過24 h，必要時才可延長至48 h。據報道，在預防手術部位感染的效果上，規范化的短療程用藥方案與長療程給藥方案無顯著差異，長療程的用藥方案并不能有效降低術后感染率[6]。本研究結果顯示，預防用藥療程在干預前達92．27 h，遠超過標準。分析可能存在的原因為：醫師工作忙碌忘記停藥是主要原因之一；很多臨床醫師仍認為術后多次應用抗菌藥物可降低術后感染；可能存在利益驅使。干預措施：運用信息化手段，確認手術類型后，在完成手術24 h后系統自動提醒醫師停藥；加強法律法規制度的宣教；加強專項考核等[7]。經過2次干預，我院骨科Ⅰ類切口手術預防性用藥平均時間下降至39．75 h，但仍高于規范要求的24 h，這也提示還需根據實際情況繼續進行干預。

經過3年的改進，我院通過臨床藥師開展藥學服務，管理部門實施行政干預的方式，采取“計劃、實施、檢查、行動（PDCA）”循環原則[8]，使我院骨科手術圍術期用藥在藥物品種選擇適宜性、給藥時機的把控及預防用藥的療程等方面較干預前均有不同程度改進，說明藥學服務與行政干預有效，促進了抗菌藥物的合理使用，并減少了藥品不良反應的發生。但干預后仍存在術前給藥時間和用藥療程過長等不合理之處，下一步需要繼續強化和優化干預措施，以促進抗菌藥物在圍術期的合理使用。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[Z]．衛醫發[2004]285號．

[2]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會，衛生部辦公廳．關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z]．衛辦醫政發[2012]32號．

[3]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596．

[4]張士洋，程 軍，葉 云，等PDCA循環規范骨科圍術期抗菌藥物預防使用的研究[J]．中國藥物警戒，2013，10（11）：690-695．

[5]鐘曉祝，楊 艷，舒承婷．圍術期抗菌藥物預防應用前瞻性調查[J]．中華醫院感染學雜志，2007，17（3）：317-319．

[6]Salkind AR，Rao KC．Antiobiotic prophylaxis to prevent surgical site infections[J]．Am Fam Physician，2011，83(5)：585-590．

[7]韓世妮，王慧霞．干預前、后骨科Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物分析[J]．中國醫院用藥評價與分析，2015，15（1）：61-63．

[8]方 蕓．PDCA在醫院臨床藥學管理中的應用[J]．中國藥房，2009，20（7）：519-521．

Analysis of Prophylactic Antibiotic Use in Orthopedics Patients Undergoing Type I Incision Surgery before and after Intervention

An Hongliang,Ge Jun,Ma Zongqiang,Chen Min,Shi Youzhong
(Department of Pharmacy,Shanghai Meishan Hospital,Nanjing,Jiangsu,China 210039)

Objective To explore the effectiveness of pharmacists participating in prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery．M ethods Clinical pharmacists were involved in the management of on prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery．The effect was evaluated by comparing of the choice of drug selection,delivery timing,and duration time before and after intervention(first and second stage of intervention)．Resu lts Compared with pre-intervention, usage rate of antibiotics dropped from 84．74% to 28．27%,AUD declined from 89．58 to 29．65DDDs．Conclusion Through the above measures,the prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery is improved greatly．

clinical pharmacists;orthopedics;Type I incision surgery;preventive medication;antibiotics

R969.3；R978.1

A

1006-4931(2017)03-0068-04

2016-11-07)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．023

安洪亮，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）15312993302＠189．cn。

時友忠，副主任藥師，研究方向為藥事管理與臨床藥學，（電子信箱）msyysyz＠163．com。