多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染聚集性病例的調查

胡春華, 楊懷德，王玉蓮，李婷婷

(張家界市人民醫院，湖南 張家界 427000)

·論著·

多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染聚集性病例的調查

胡春華, 楊懷德，王玉蓮，李婷婷

(張家界市人民醫院，湖南 張家界 427000)

目的 了解某院重癥監護病房(ICU)多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)醫院感染聚集性病例的感染源和傳播途徑，為預防和控制醫院感染提供支持依據。方法 調查該院ICU MDR-AB醫院感染聚集性病例，采集MDR-AB感染患者標本和環境標本進行培養，同時對分離菌株進行藥敏試驗。結果 醫院感染患者的痰標本中共分離病原菌5株， 5例感染患者均來自同一ICU，且床位相鄰；發病時間為2016年1月2—7日，相對集中。同期內環境標本中分離病原菌21株，菌株分別來自感染患者所在病區的被子、床頭柜、治療車、水龍頭、床欄、呼吸機管道和醫務人員手，其他環境標本中未檢出該菌。患者和環境來源的菌株藥敏鑒定均為MDR-AB，且耐藥譜基本一致。結論 此次醫院感染聚集性病例的發生主要是由于ICU醫療環境和醫務人員手被MDR-AB污染所致。

重癥監護病房； 鮑曼不動桿菌； 多重耐藥； 醫院感染聚集性病例； 調查分析

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：229-232]

鮑曼不動桿菌是一種常見的條件致病菌，廣泛存在于水、土壤、醫院環境及人體皮膚。近年來，隨著鮑曼不動桿菌耐藥性不斷增強，特別是多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-AB)逐年增多，給醫院感染控制帶來巨大挑戰[1]，也引起臨床醫務人員、微生物學者和醫院感染管理人員的高度關注。本研究對某醫院重癥監護病房(ICU)2016年1月2—7日發生的5例下呼吸道MDR-AB醫院感染聚集性病例進行調查，分析其感染源和傳播途徑，為預防和控制醫院感染提供支持依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料 5例MDR-AB感染患者，男性4例，女性1例；年齡25～79歲，平均年齡為51歲；冠心病、外傷、腦出血、動脈瘤破裂并感染、羊水栓塞患者各1例；手術患者4例，未手術患者1例。

1.2 診斷標準 按照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》對感染病例進行診斷[2]。

1.3 環境采樣 對該病區可能污染的物品及感染患者周圍環境進行采樣。采樣方法：采用涂抹采樣方法對呼吸機管道、醫務人員手、床頭柜、水龍頭、床欄、治療車和被子等部位采樣，用瓊脂平板沉降法對病區環境空氣采樣。采集標本送微生物實驗室，于37℃恒溫箱內進行培養，所有操作應嚴格按照2012年版《消毒技術規范》要求進行，并評價采集標本合格率。

1.4 菌株來源及鑒定 對患者的呼吸道分泌物和環境標本進行微生物檢驗，培養陽性的菌株利用VITEK-2鑒定系統進行細菌種類鑒定。

1.5 藥敏試驗 對患者呼吸道分泌物和環境中分離、鑒定為鮑曼不動桿菌的菌株進行藥敏分析，采用K-B法進行14種常用抗菌藥物的藥敏試驗，藥敏結果判讀按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2014版的標準，質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2 結果

2.1 感染有關的高危因素 5例感染患者均有嚴重的基礎病，機體免疫力較低，有氣管切開、氣管插管、留置導尿管等侵襲性操作病史，接受過霧化吸入治療，使用呼吸機輔助呼吸時間較長，有廣譜抗菌藥物使用史。見表1。

表1 5例MDR-AB醫院感染聚集性病例的臨床特征比較

2.2 暴露時間分布 第1例MDR-AB陽性標本于2016年1日2日分離自感染患者痰標本，剩余4例分別于1月3日、4日、5日和7日分離自其他患者的痰標本，感染時間相對集中。

2.3 科室床位分布 2016年1月2—7日ICU發生的5例下呼吸道感染患者均居住在同一ICU，且5例患者床位相鄰。

2.4 藥敏結果 患者痰標本分離的5株MDR-AB對多粘菌素E均敏感，其中3株對左氧氟沙星中度敏感，2株對左氧氟沙星敏感；5株MDR-AB對其他12種抗菌藥物基本耐藥，耐藥譜基本一致。見表2。

表2 痰標本分離的5株MDR-AB對常用抗菌藥物的藥敏結果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of 5 MDR-AB strains isolated from sputum specimens

抗菌藥物ABCDE哌拉西林/他唑巴坦RRRRR氨芐西林/舒巴坦RRRRR頭孢曲松RRRRR頭孢他啶RRRRR頭孢吡肟RRRRR頭孢替坦RRRRR亞胺培南RRRRR慶大霉素RRRRR妥布霉素RRRRR左氧氟沙星ISIIS環丙沙星RRRRR呋喃妥因RRRRR復方磺胺甲口惡唑RRRRR多粘菌素ESSSSS

S：敏感，I：中度敏感，R：耐藥；A、B、C、D、E分別代表8、10、9、7和12床患者分離的菌株

2.5 環境標本培養及藥敏結果 共采集環境標本(包括被子、床頭柜、治療車、水龍頭、床欄、呼吸機管道和醫務人員手等)94份，分離鮑曼不動桿菌21株，其中醫務人員手、呼吸機管道、床頭柜各分離4株鮑曼不動桿菌。見表3。21株鮑曼不動桿菌均為MDR-AB,所有菌株對多粘菌素E均敏感，對左氧氟沙星中度敏感或耐藥，對其他12種抗菌藥物基本耐藥，與痰培養分離的菌株耐藥譜基本一致。見表4。

表3 ICU環境監測合格及MDR-AB檢出情況

Table 3 Qualified result of surveillance of ICU environment and detection of MDR-AB

采樣部位標本數(份)合格數(份)合格率(%)MDR?AB(株)被子8675．003床頭柜11654．554治療車15853．332水龍頭3266．671門把手4125．000床欄12650．003呼吸機管道14857．144醫務人員手13538．464空氣10880．000手消毒劑瓶表面4375．000合計945356．3821

表4 ICU不同環境標本分離的MDR-AB對常用抗菌藥物的藥敏結果

Table 4 Antimicrobial susceptibility testing results of MDR-AB isolated from different environmental specimens in ICU

抗菌藥物被子床頭柜治療車水龍頭床欄呼吸機管道醫務人員手氨芐西林/舒巴坦RRRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRRRRRR頭孢他啶RRRRRRR頭孢曲松RRRRRRR頭孢吡肟RRRRRRR頭孢替坦RRRRRRR亞胺培南RRRRRRR慶大霉素RRRRRRR妥布霉素RRRRRRR左氧氟沙星IRIRRII環丙沙星RRRRRRR呋喃妥因RRRRRRR復方磺胺甲口惡唑RRRRRRR多粘菌素ESSSSSSS

S：敏感，I：中度敏感，R：耐藥

2.6 菌株分布 患者的痰標本及環境標本共分離非重復的MDR-AB 26株，其中患者痰標本分離的5株分別來自5例(7、8、9、10、12床)不同的感染患者，每例患者分離1株MDR-AB；患者周圍環境標本共分離MDR-AB 21株，其中3株來自7、8、9床患者的被子，4株來自7、8、9、10床患者的床頭柜，2株來自9、10床治療車，1株來自公共水龍頭，3株來自7、9、10床患者的床欄，4株來自8、9、10、12床患者的呼吸機管道，4株來自接觸8、9、10、12床患者的醫務人員手。

3 討論

鮑曼不動桿菌是非發酵需氧的革蘭陰性桿菌，對環境溫度和濕度耐受力強，可引起多種常見的醫院感染，包括肺炎、敗血癥、傷口感染或泌尿系統感染[3-5]。據文獻[6]報道，鮑曼不動桿菌在引起醫院感染的病原菌中居第4位，是醫院內不動桿菌感染暴發的主要菌株。程立峰等[7]通過文獻檢索調查64起ICU醫院感染暴發事件研究結果顯示，引起醫院感染的病原菌主要以鮑曼不動桿菌為主，比率高達48.44%。本組ICU 5例MDR-AB醫院感染患者均有嚴重的基礎疾病，且處于不同程度的昏迷和禁食狀態，均接受機械通氣，有包括氣管插管、氣管切開等各種侵入性操作病史，是發生醫院感染的高危人群[8]。

研究[9-10]表明，ICU環境污染是造成鮑曼不動桿菌醫院感染及暴發流行的主要因素。ICU鮑曼不動桿菌定植率相對較高[11]，而定植在醫院環境中的鮑曼不動桿菌是引起ICU鮑曼不動桿菌醫院感染的重要傳播源。醫院環境分離的鮑曼不動桿菌通常對常用消毒劑有抗性，因此較難被清除，是目前醫院環境最常見并且最難控制的細菌之一[12]。

本次調查結果顯示，從患者被子、床頭柜、治療車、水龍頭和呼吸機管道等醫院環境及醫務人員手分離的21株MDR-AB與從患者痰標本中分離的5株MDR-AB耐藥譜基本一致，由此推測醫務人員手和醫院環境是本次聚集性病例發生的主要傳播媒介，與其他研究[13-15]的調查結果相似。由于大部分病區單間隔離病房相對較少，很難做到感染患者與非感染患者分室收治，醫生檢查患者后經常未進行手衛生就開醫囑，護士護理完感染患者后未進行手衛生又護理下一例患者，均容易造成交叉感染；感染患者使用后的呼吸機管道消毒不徹底后繼續用于下一例患者也是造成鮑曼不動桿菌醫院內傳播的重要原因。

針對醫院感染存在的相關問題，可以通過采取下列措施預防和控制鮑曼不動桿菌醫院內傳播，如對MDR-AB感染的患者實施分區隔離，床旁隔離；加強ICU醫務人員手衛生培訓，強化手消毒意識，要求醫務人員在進行診療護理前后進行手衛生，且診療操作嚴格按照無菌操作規程，從而控制醫院內交叉感染；盡量減少侵襲性操作，嚴格掌握適應證，根據患者病情盡早停止使用氣管導管、呼吸機等；嚴格按照規范對各類儀器設備和物品表面進行消毒滅菌，必要時可以增加消毒的頻次，呼吸機管道、霧化器等重點設備專人專用，使用后送消毒供應中心進行統一消毒滅菌；與多重耐藥感染患者接觸產生的垃圾按感染性廢物處理，感染患者使用的床單被罩按感染性被服進行處理；嚴格控制進入ICU的人員數量，進入ICU要更衣、戴帽子、戴口罩、并清洗雙手，入室人員需嚴格執行消毒隔離操作流程；對ICU護工進行培訓，使其熟練掌握消毒劑的配制，規范ICU清潔、消毒工作；臨床醫生在治療過程中可以根據藥敏結果選擇抗菌藥物治療，同時增加患者的全身營養，提高患者機體抵抗力。

通過積極采取以上措施， 5例MDR-AB感染患者痰標本中未再檢出鮑曼不動桿菌，通過積極治療后患者臨床癥狀好轉，然后多次對ICU進行環境衛生學采樣檢測，未再檢出鮑曼不動桿菌，也未再出現新發感染病例，干預控制效果良好。

[1] 凌月明,蔡媛媛,王建福,等.鮑曼不動桿菌臨床分布、易感因素及耐藥情況分析[J].檢驗醫學與臨床, 2014,11(2):212-214.

[2] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行) [S]. 北京，2001.

[3] 張鵬,周燕斌,黃炎明,等.多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素及預后分析[J].中國感染與化療雜志,2015,15(6):527-532.

[4] 楊婷婷，李珊，陳晶，等.新生兒敗血癥273例病原菌分布及耐藥性分析[J].現代醫藥衛生,2014,30(23): 3616-3618.

[5] 曾賢銘，孫青陽，于婷婷，等.顱腦外傷合并泌尿道感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華全科醫學, 2015,13(4): 638-640.

[6] 朱會英，王艷，褚亞輝，等.2005—2009年鮑氏不動桿菌檢出及耐藥率分析[J].中華醫院感染學雜志,2010, 20(23):3778-3780.

[7] 程麗峰，李春輝，任南，等.ICU醫院感染暴發事件的特征與預防控制[J].中華醫院感染學雜志, 2015,25(21): 4985-4987.

[8] El-Ageery SM, Abo-Shadi MA, Alghaithy AA, et al. Epidemiological investigation of nosocomial infection with multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012, 16(13): 1834-1839.

[9] Dettori M, Piana A, Deriu MG, et al. Outbreak of multidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiin an intensive care unit[J]. New Microbiol, 2014, 37(2): 185-191.

[10] 李秀華，小林寅喆，陳煒，等.醫務人員手與醫院環境物體表面分離多重耐藥菌的同源性分析[J].中華護理雜志,2015,50(11): 1285-1290.

[11] 趙洪峰，任淑華，蔡藝飛. ICU患者鮑氏不動桿菌定植感染的調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2012, 22(4):693-695.

[12] 林軍明，王笑笑，皮博睿，等.四種消毒劑對鮑曼不動桿菌殺滅效果的實驗研究[J].中國消毒學雜志,2013, 30(6):508-510.

[13] 張鳳林，李春輝，黃昕，等.ICU多藥耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染暴發的危險因素分析[J].中國現代醫學雜志, 2009,19(9):1355-1358.

[14] 王莉，周鳳萍.ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染暴發流行病學調查[J].中國感染控制雜志,2013,12(2): 113-116.

[15] 易文華，張彩云，趙艷群.某院重癥監護病房鮑曼不動桿菌醫院感染調查及分析[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2012,33(22):3128-3130.

(本文編輯：孟秀娟)

Clustered cases of healthcare-associated infection due to multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii

HUChun-hua,YANGHuai-de,WANGYu-lian,LITing-ting

(ThePeople’sHospitalofZhangjiajie,Zhangjiajie427000,China)

Objective To investigate the sources and transmission routes of clustered cases of healthcare-associated infection(HAI) caused by multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(MDR-AB) in the intensive care unit (ICU) of a hospital, and provide evidence for the prevention and control of HAI.Methods Clustered cases of MDR-AB HAI in ICU were investigated, specimens of patients and environment were collected and cultured, the isolated strains were performed antimicrobial susceptibility testing.Results Five strains of pathogenic bacteria were isolated from sputum of patients with HAI, 5 infected patients were at adjacent beds from the same ICU; the onset time was on January 2-7, 2016. A total of 21 strains of pathogenic bacteria were isolated from environmental specimens during the same period, these strains were from quilt, bedside cabinet, treatment trolley, faucet, bedrail, breathing tube, and hands of health care worker(HCWs). Antimicrobial susceptibility testing results showed that strains from patients and environment were all MDR-AB, and had the similar antimicrobial resistance pattern.Conclusion The occurrence of clustered HAI cases is due to contamination of HCWs’ hands and hospital environment by MDR-AB.

intensive care unit;Acinetobacterbaumannii; multidrug resistance; cluster case of healthcare-associated infection; investigation and analysis

2016-03-17

胡春華(1968-)，女(土家族)，湖南省張家界市人，副主任醫師，主要從事醫院感染管理研究。

胡春華 E-mail: 418535857@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)03-0229-04