關注肥胖防控中的睡眠健康

李舍予，袁 祥，李雙慶，田浩明

·論著·

·專題研究·

關注肥胖防控中的睡眠健康

李舍予1*，袁 祥2，李雙慶3，田浩明1

目前肥胖已成為困擾我國及世界重要的健康問題。雖然已有大量的飲食控制、運動干預、藥物和手術治療廣泛應用于肥胖的治療和預防，但仍難以遏制肥胖快速增長的流行趨勢。因此，對肥胖及其并發癥的認識亟須創新。近年來，肥胖防控中的睡眠健康問題逐漸受到學者們的重視。其中，睡眠時間減少和夜間進食障礙作為肥胖的病因和危險因素，在臨床上被嚴重低估。同時，肥胖作為以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)為代表的某些睡眠障礙的直接病因，在臨床上需要充分的篩查和管控。目前，我國亟須增加肥胖與睡眠健康的系統性工作，以提供我國本土的臨床研究資料。

肥胖癥；睡眠；體重；睡眠呼吸暫停，阻塞性

2015年國家衛生和計劃生育委員會公布的中國居民營養調查報告數據顯示，2002—2012年，我國成年人肥胖和超重的患病率分別由7.1%和22.8%增至11.9%和30.1%，增幅高達近50%[1]。而在6～17歲的兒童青少年中，肥胖和超重的患病率更是分別由2.1%和4.5%飆升至6.4%和9.6%，增幅分別超過2倍和1倍[1]。這標志著我國已進入“肥胖大國”的行列。肥胖，在2014年被美國內分泌醫師協會(AACE)定性為一種疾病，并被認為與糖尿病、冠心病、腦卒中等一系列心腦血管及代謝性疾病密切相關[2]。我國肥胖人口的快速增長大量消耗著國家社會經濟資源，肥胖及相關疾病的疾病負擔已成為亟待解決的社會問題[3-5]。

隨著精準醫學時代的到來，肥胖逐漸被認為是一系列代謝、神經、社會功能、生活方式障礙所致體質量增加的綜合征，肥胖的預防和治療均需要疾病的細分和綜合化的管理[6]。然而，人們對肥胖病因及其并發癥的認識卻遠遠不夠。研究者注意到，各國肥胖流行的增長與經濟社會的發展平行。后者不僅與飲食的改善和體力勞動的減少相伴，同時也與勞動者的工作壓力與伴隨而來的睡眠問題密切相關。部分學者甚至將壓力及伴隨的睡眠不足與飲食和運動并列為肥胖預防的三大基石[7]。近年來不斷有證據顯示，睡眠障礙不僅可能成為肥胖的潛在病因，肥胖也可能導致某些睡眠相關并發癥，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)[8]。關注這些與肥胖相關的睡眠障礙，對肥胖及其并發癥的防治均具有重要的臨床意義。

1 睡眠時間與體質量

人類社會自有記載以來，便對睡眠產生了濃厚的興趣。然而，對睡眠本身的定義和最根本的生理意義至今卻還存在爭議。但幾乎可以肯定的是，每個人均需要睡眠，人為限制睡眠時間則會產生不同程度的不適。然而，睡眠時間減少所帶來的不僅是軀體和精神不適的感覺。最近一項涉及40個隊列研究和200萬受試者的系統評價提示，相對每晚睡眠7 h而言，夜間睡眠過多或過少均可能增加全因死亡的風險[9]。睡眠時間減少還可能增加約37%的糖尿病風險，約17%的高血壓風險和約16%的心血管疾病風險[10]。而肥胖則被認為是其中最重要的中間過程之一[11]。早在2008年的一項涉及60萬成年人和3萬兒童的系統評價就指出，睡眠時間不足在成年人中可能增加約55%的肥胖風險，在兒童中則增加約89%的肥胖風險[12]。

那么，限制睡眠時間多久才會引起肥胖呢？美國賓夕法尼亞大學的研究團隊在實驗室條件下觀察了200余名健康成年志愿者的睡眠時間與體質量變化的關系。受試者在經過2 d正常睡眠后，其全天睡眠時間被嚴格限制在4 h以內(每天僅4：00～8:00可以臥床休息)。5 d后，平均每人體質量增加了1 kg。而至于體質量增加的原因，研究者詳細記錄了受試者的進食種類及數量，發現受試者在被限制睡眠時間后，平均每24 h增加約30%(約合500 kCal)的熱量攝入。而這些額外攝入的食物則絕大多數是在22：00以后進食的高脂肪飲食。所幸的是，在解除限制睡眠時間后，受試者的進食量在1～2 d快速回歸試驗開始前的水平[13]。有學者提出，睡眠時間減少的情況下能量消耗也許會不同，熱卡的攝入不能完全解釋體質量的變化[14]。于是來自紐約的學者則在實驗室的條件下，通過檢測健康成年女性在限制睡眠時間后的呼吸商(respiratory quotient,RQ)，評估睡眠時間減少對基礎代謝率的影響。該研究提示，在睡眠時間從每天8 h限制到每天4 h以內后(也就是覺醒時間增加了25%)，24 h的能量消耗僅增加了約5%[15]。進一步的研究表明，限制睡眠時間后，由于身體的疲憊，日間的自主運動量會顯著減少，而實際進行的運動也相對未限制睡眠時間時更傾向于低強度運動[16]。而對于具有2型糖尿病家族史的健康成年人，限制睡眠時間平均增加約20%的靜坐時間[17]，這無疑可能進一步增加其發生肥胖和糖尿病的風險。而更令人吃驚的是，正常體質量的健康男性僅需限制睡眠時間2 d，進食自助早餐后1 h、2 h、3 h血糖水平即會顯著升高，并出現明顯的胰島素抵抗[18]。當然，這可能和限制睡眠時間后早餐進食量增加有關。另一項研究則觀察到，在打亂睡眠作息3周后，健康成年人的糖代謝也會發生異常——即標準餐后血糖水平升高，而早相胰島素分泌出現障礙。所幸的是，經過一段時間的生活調整，這些糖代謝異常可以得到糾正，但長期的影響并不清楚[19]。與此同時，通過家庭健康教育保證兒童充分的睡眠時間，可以顯著減少其每日進食量，從而達到控制體質量的目的[20]。這些現象的生理機制主要與睡眠改變后下丘腦功能及神經系統的調節有關，李佳琦等[21]對此作了較為詳細的綜述。

這些研究明確了睡眠時間作為肥胖、糖尿病及其并發癥的重要影響因素。一方面減少睡眠時間可以通過增加進食量、減少運動量，而增加肥胖及其并發癥的風險，另一方面改善睡眠狀況，可以逆轉這一后果。而在臨床工作中，特別是非睡眠專科醫生，對睡眠時間的關注和干預并不多。臨床醫生，特別是內分泌科及全科醫生，如果能夠在臨床實踐中更多關注這一可控的危險因素，及時建議，必要時向專科醫生轉診，可能對肥胖及其并發癥的預防和治療均有積極的意義。

2 夜間進食障礙與肥胖

除了減少睡眠時間可能與覺醒期間進食增多有關外，睡眠相關進食障礙(sleep-related eating disorder，SRED)和夜食癥(night-eating syndrome,NES)也是兩種非常常見且與睡眠和肥胖密切相關的進食障礙[22-23]。SRED和NES均是以晚餐后不恰當進食和次日清晨食欲降低為特點。但關鍵區別在于SRED常出現在睡眠后，在“半睡半醒”的低意識狀態下進食。患者常不能回憶自己夜間進食的狀態，部分患者甚至會進食一些有毒有害的食物(如煙頭)，或者在進食的過程中受傷。而NES則是在晚飯后到睡前這段時間，在清醒的情況下有意識地獲取食物。大多數患者會堅信“空著肚子沒辦法睡覺”，并選擇高脂高糖飲食作為睡前加餐，患者還常伴有情緒低落、失眠等狀況，使得常規建議很難改變患者的行為。由于這些不恰當的進食后緊接著低能量消耗的睡眠狀態，不難理解兩種進食障礙均與肥胖有密切聯系，其中以NES的研究較多。流行病學研究提示，NES在健康成年人中的患病率為1.1%～1.5%，而在2型糖尿病患者中的患病率為7.0%～8.4%，在肥胖人群中的患病率為6%～14%[24]。而目前關于SRED的大型流行病學調查較少，WINKELMAN等[25]曾采用便利抽樣法對217名波士頓大學學生通過自我癥狀報告的形式進行調查，發現4.6%的學生存在或曾經存在SRED癥狀，但并未報道在該人群中完全符合SRED診斷標準的患者數目。而在確診SRED的患者中，約40%合并肥胖[26]。而除卻疾病的范疇，夜間進食本身也可能增加約3倍的肥胖風險[27]。

目前，SRED和NES的治療手段有限。但研究提示，有效控制SRED和NES的一些合并癥，如暴食癥、神經性貪食、抑郁癥等，對改善夜間進食行為會有一定幫助，而對體質量的控制也會起到一定積極作用[28]。此外，抗驚厥藥物托吡酯(topiramate)被證實對SRED與NES患者的夜間進食行為有所改善，并能顯著降低患者體質量[29]。美國指南建議對準備接受減重手術的肥胖患者，術前應進行包括NES在內的進食障礙的評估，并在術后接受規律行為治療[30]。而我國目前對該領域的關注度尚不足。總之，夜間進食障礙在肥胖患者中并不少見，卻被嚴重低估。而有效篩查與干預夜間進食障礙，對改善患者體質量將有積極的作用。相反，無視夜間進食障礙則可能導致常規飲食運動干預效果不佳，甚至減重手術術后復重。

3 肥胖與OSAHS

睡眠障礙增加肥胖風險的同時，肥胖也會增加一些睡眠障礙的風險。其中，OSAHS就是目前被關注最多的一種。OSAHS是以睡眠期間氣道梗阻所致的通氣量降低、低氧血癥、睡眠結構變化，而導致日間嗜睡的睡眠呼吸疾病，與糖尿病、心腦血管疾病、猝死等風險增加有關[31]。肥胖是OSAHS最主要的病因之一，而OSAHS也是肥胖最常見的并發癥之一。研究顯示，肥胖患者中OSAHS的患病率可高達60%～90%，而其中相當比例并未得到應有的診斷[32-33]。最近張潤等[34]對600余例非解剖異常OSAHS患者的體質指數(body mass index,BMI)情況與疾病嚴重程度進行了分析，不僅證實了OSAHS嚴重程度隨BMI增加而增加，同樣也指出在BMI較高的人群，體位對疾病嚴重程度的影響逐漸降低，進一步提示高BMI的OSAHS患者很難從單純的體位改變中獲益，從而需要更為積極的治療。

由于肥胖與OSAHS高度相關，指南也在擬接受減重手術的肥胖患者中建議常規篩查OSAHS[30]。OSAHS的確診有賴于整夜多導睡眠圖(polysomnograph,PSG)，而篩查則首選便攜式診斷儀器對經皮血氧飽和度、口鼻氣流、鼾聲、胸腹運動等進行單獨或聯合監測[31]。胡碧等[35]對整夜單純經皮氧分壓監測對于代謝綜合征患者OSAHS的篩查和診斷價值進行了研究，并指出其與整夜PSG的結果具有高度一致性。而經皮氧分壓監測成本低廉和簡單便攜，更適合在基層醫療機構和非專科醫院推廣，對于篩查后疑診患者必要時再推薦轉診至專科醫生處理。

根據指南推薦，持續氣道正壓通氣(coutinuous positive airway pressure,CPAP)是非解剖異常OSAHS的首選治療方式[31]。而降低體質量，不管是通過生活方式干預，藥物治療，還是減重手術，均對改善OSAHS病情有積極的作用[36-38]。而對于重度肥胖患者，減重手術對OSAHS的改善效果甚至優于CPAP[39]。這提示，控制體質量對肥胖患者OSAHS的治療意義更為重要。

事實上，肥胖與睡眠的關系還很復雜。如晝夜輪班工作(shift working)與肥胖的關系作為職業衛生領域的熱點研究之一，也受到學界的關注。研究提示，晝夜輪班工作相關的作息不規律可以顯著增加肥胖的風險[40]。如醫院護士夜班次數越多，其肥胖的可能性也就越高[41]。此外，夜間睡眠時的環境光線過強也可能與體質量增加有關[42]。在小樣本研究中，多種睡眠障礙(如不寧腿綜合征等)均與肥胖存在明顯的相關性[43]。但由于這些睡眠障礙常合并與肥胖高度相關的疾病(如不寧腿綜合征常合并睡眠相關進食障礙、抑郁癥相關失眠常合并暴食癥等)，因此其與肥胖的因果關系目前尚很難確定。

總之，關注睡眠健康在肥胖的治療和預防中均具有至關重要的作用。睡眠不足和睡眠進食障礙均是肥胖的重要原因，而另一些睡眠障礙(特別是睡眠呼吸障礙)卻是肥胖的并發癥。因此，關注肥胖患者睡眠的不同側面，及時進行睡眠健康管理，如建議患者保證充足睡眠，給予行為和藥物治療等，均可能對肥胖患者的減重治療起到輔助作用。而作為基層醫療工作者和疾病預防工作者，及早識別人群中的睡眠健康問題，可能對減少肥胖人群比例有積極的意義。而我國目前相關研究仍處于起步階段，需要更多系統性的工作提供基于我國本土的臨床研究資料。

作者貢獻：李舍予進行文章的策劃，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；袁祥進行文獻檢索；李雙慶、田浩明對本文提供了關鍵性意見和建議。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Sleeping Health in Obesity Prevention and Management

LIShe-yu1*,YUANXiang2,LIShuang-qing3,TIANHao-ming1

1.DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China2.WestChinaMedicalSchool,SichuanUniversity，Chengdu610041，China3.DepartmentofGeneralMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

*Correspondingauthor:LIShe-yu，Associateprofessor，Mastersupervisor；E-mail：lisheyu@gmail.com

Obesity is now a crucial health problem worldwide.Even with the abundant methods of dietary control,exercise intervention,drug therapy and bariatric surgery for the treatment and prevention of obesity,the prevalence is still growing rapidly.The updated understanding of obesity and its complications is desperately needed.In recent years,investigators have been focusing on sleeping health care in the prevention and treatment of obesity.Sleep restriction and eating disorders during sleep time contribute critically to obesity and its complications,while obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) and some other sleeping disorders result from obesity.More domestic and systemic study is required about sleeping health in obesity prevention and management in China.

Obesity；Sleep；Body weight；Sleep apnea,obstructive

本期“專題研究主持人”簡介

現任中華醫學會糖尿病學分會肥胖與糖尿病學組委員，四川省預防醫學會內分泌代謝性疾病防控分會秘書長。Medicine、Acta Diabetologica、Journal of Diabetes、Scientific Reports、JMIR、JMU、BMJ Open、《中國循證醫學雜志》、《中國全科醫學》等學術期刊審稿人。第一作者或通信作者發表科研論文30余篇，參編專著1本。作為項目負責人主持國家自然科學基金1項，四川省衛生廳/衛計委科研課題2項。

國家自然科學基金資助項目(81400811，21534008)

R 195

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.002

2017-03-07；

2017-03-10)

【編者按】 目前，肥胖已成為困擾我國及世界重要的健康問題，并對現有衛生體系提出了嚴峻的挑戰，而全科醫生在肥胖防控工作中的地位更加凸顯。除了傳統的飲食、運動、藥物和手術治療，近年來人們逐漸注意到睡眠健康在肥胖及其并發癥預防和治療的臨床意義。同時，肥胖本身也是睡眠障礙的重要病因。本期“專題研究”組織多學科專家，圍繞睡眠健康與肥胖的相互關系進行探討，以期為臨床、衛生工作者對肥胖預防與治療方面的睡眠健康問題的認識提供參考。

李舍予 醫學博士，四川大學華西醫院內分泌代謝科副教授、碩士研究生導師，主要研究方向：糖尿病與肥胖的基礎與臨床研究。

1.610041四川省成都市，四川大學華西醫院內分泌代謝科

2.610041四川省成都市，四川大學華西臨床醫學院

3.610041四川省成都市，四川大學華西醫院全科醫學科

*通信作者：李舍予，副教授，碩士研究生導師；E-mail：lisheyu@gmail.com

李舍予，袁祥，李雙慶，等.關注肥胖防控中的睡眠健康[J].中國全科醫學，2017，20(11)：1282-1287.[www.chinagp.net]

LI S H,YUAN X,LI S Q,et al.Sleeping health in obesity prevention and management[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1282-1287.