社區中年人群十年缺血性心血管病風險評估及干預效果研究

徐 綺，沈節艷，施 榕，薛錦花

·論著·

社區中年人群十年缺血性心血管病風險評估及干預效果研究

徐 綺1，2，沈節艷1*，施 榕3，薛錦花2

目的 采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發病危險度評估表》評估社區45～59歲居民10年ICVD的發病風險，并評價社區干預的效果。方法 2013年10月—2014年3月，按照隨機整群抽樣原則，隨機選取上海市滬東社區33個居委會中的5個居委會，其中年齡為45～59歲的常住人口均納入本研究。調查受試者基本情況，測量身高、體質量，檢測總膽固醇水平，采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發病危險度評估表》評估10年ICVD發病危險度。將發病危險度在中危及以上人群歸為需進行社區干預者，進行為期1年的干預。干預方案采用臨床干預和社區宣教相結合，并依據其自身情況進行個體化指導。結果 本研究共調查690例，獲得完整資料者636例，其中10年ICVD發病危險度為極低危439例，低危158例，中危30例,高危7例,極高危2例。需進行社區干預39例，實際完成干預34例。中危及以上人群干預前后體質指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。中危及以上人群干預后收縮壓、總膽固醇水平低于干預前(P<0.05)。中危及以上人群干預前吸煙率為38.2%(13/34)，經干預后有3例戒煙，干預后吸煙率為29.4%(10/34)。干預后，男性10年ICVD發病危險度為極低危3例，低危10例；女性10年ICVD發病危險度為極低危4例，低危10例，中危6例，高危1例。結論 ICVD的危險因素在中年人群中已經存在，部分已達到了亟待干預的狀況，早期對無癥狀危險人群的社區干預具有較好的效果。

心血管疾病；危險因素；早期社區干預；中年人

基于我國缺血性腦卒中高發的特點，將冠心病和缺血性腦卒中統稱為缺血性心血管病(ICVD)[1-2]。目前ICVD已成為世界范圍內人群死亡的最主要原因，其發病率和死亡率逐年升高[3]。早期的ICVD風險評估能提前發現需干預的亞臨床人群，為社區開展以預防為主的ICVD管控提供依據。數據顯示,近20年腦卒中死亡率增長63%，中年人群腦卒中發病率明顯增高[4-6]。2015年中國衛生統計年鑒顯示，腦血管病死亡率達151.91/10萬[7]。本社區在2013年開展的ICVD風險流行病學橫斷面調查結果顯示，除45～49歲年齡段男性外，不同性別、年齡段的中年人群ICVD危險度得分均高于參考值[8]。本研究對篩選出的10年ICVD發病危險度為中危及以上人群進行社區干預，為ICVD的一級預防提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年10月—2014年3月，按照隨機整群抽樣原則，隨機選取上海市滬東社區33個居委會中的5個居委會，其中年齡為45～59歲的常住人口(居住時間>6個月)均納入本研究。排除標準：(1)肝腎功能不全或近期罹患肝炎；(2)合并惡性腫瘤；(3)確診冠心病、缺血性腦卒中；(4)合并精神疾病。受試者均知情同意，本研究經滬東社區衛生服務中心醫學倫理委員會臨床科研項目組審批通過。

1.2 方法

1.2.1 基線調查 基線調查由問卷調查、體格檢查和實驗室檢測3部分組成。問卷由經過統一培訓的社區全科醫生填寫，問詢方式包括門診訪談及電話預約社區隨訪等，內容包括基本信息(性別、年齡、所屬居委會、聯系方式)、生活習慣、健康狀況、既往史等。體格檢查由全科醫生進行，內容包括測量身高、體質量和血壓。囑受試者脫鞋，使用電子測量儀測量身高，結果精確到0.1 cm；使用校準后的桿式臺秤測量體質量，結果精確到0.1 kg；血壓測量使用汞柱式血壓計，取3次測量的平均值。采血前，囑受試者禁食8～12 h，采用羅氏Cobas c501生化儀檢測總膽固醇。

1.2.2 10年ICVD發病危險度評價 根據基線調查資料，采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發病危險度評估表》評估受試者10年ICVD發病危險度，<5%為極低危，5%～<10%為低危，10%～<20%為中危,20%～<40%為高危,≥40%為極高危[2]。參照2012年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA)不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)指南[9]，將發病危險度在中危及以上人群歸為需進行社區干預者，進行為期1年的干預。

1.2.3 干預方法

1.2.3.1 建立檔案 利用上海市浦東新區統一的專項社區衛生服務管理信息系統軟件，對干預對象建立健康檔案，中危患者每季度隨訪1次，高危、極高危患者每月隨訪1次。

1.2.3.2 干預方案 干預方案采用臨床干預和社區宣教相結合，并依據居民自身情況進行個體化指導。(1)臨床干預：全科醫生依據相關慢性病指南對患者進行用藥指導，對疑難患者轉診到“醫聯體”所屬上級醫院專家門診，病情穩定后繼續由社區全科醫生隨訪。(2)社區宣教：每季度舉辦1次專病講座，由課題組全科醫生主講，針對飲食、吸煙、飲酒、運動及規范服藥等方面問題進行指導，對共性問題在社區中發放宣傳手冊，張貼健康知識板報。依據《中國居民膳食營養素參考攝入量》[10]制定飲食處方。勸阻吸煙、適量飲酒。規范運動處方，建議步行、慢跑、球類等有氧運動不低于15 min/次，至少3次/周，控制靶心率=(220-年齡)×(65%～85%)。以上運動處方由居委會組建的居民自管小組協助實施并組織監督。干預結束后再次進行基線調查。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共調查690例，獲得完整資料者636例，其中男262例，女374例；年齡45～59歲，平均年齡(53.8±3.7)歲。10年ICVD發病危險度為極低危439例，低危158例，中危30例,高危7例,極高危2例。需進行社區干預39例，實際完成干預34例，其中男13例，女21例；年齡45～59歲，平均年齡(55.1±3.0)歲；有糖尿病病史者5例。

2.2 干預前后收縮壓、體質指數、總膽固醇水平比較 中危及以上人群干預前后體質指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。中危及以上人群干預后收縮壓、總膽固醇水平低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table1Comparisonofsystolicpressure,BMIandTGlevelbeforeandafter1-yearintervention

時間收縮壓(mmHg)體質指數(kg/m2)總膽固醇(mmol/L)干預前155±13274±16587±067干預后145±9272±14521±053t配對值609185589P值<00010072<0001

2.3 干預前后吸煙率 中危及以上人群干預前吸煙率為38.2%(13/34)，經干預后有3例戒煙，干預后吸煙率為29.4%(10/34)。

2.4 干預后10年ICVD發病危險度 干預后，男性10年ICVD發病危險度為極低危3例，低危10例；女性10年ICVD發病危險度為極低危4例，低危10例，中危6例，高危1例。

3 討論

ICVD的發病率和死亡率逐年增高，在國內外的流行病學資料中已得到證實[1-7]。然而，目前社區相關的調查研究仍較少。本課題橫斷面調查所得到的社區診斷提示，應加強對無癥狀危險人群的早期個體化評估，并將ICVD的一級預防前移[8]。

楊鈞等[11]回顧性研究發現，收縮壓升高和體質量超標是老年男性ICVD的主要危險因素，也是社區可以干預的危險因素。研究顯示，高血壓患者收縮壓每下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腦卒中發生危險約降低1/3，冠心病發生危險降低1/6[12-13]。血脂異常作為腦卒中的獨立且重要的危險因素已被認同，總膽固醇水平每下降1.00 mmol/L，可使冠心病和腦卒中發生危險降低1/4[13]。多種危險因素綜合作用，會使ICVD的危險增加，因此早期發現導致ICVD發生的危險因素，是防治ICVD的有效途徑。本研究在此基礎上針對危險因素開展規范的社區一級預防，包括降壓、調脂以及生活方式干預等。對10年ICVD發病風險度為中危及以上人群進行為期1年的社區干預后，收縮壓及總膽固醇水平均下降。說明社區全科醫生提前對無癥狀高危人群進行干預切實有效。

本研究顯示，中危及以上人群干預1年后體質指數無差異，10例仍吸煙。體質指數增高、吸煙可干擾血脂代謝，損傷血管內皮，是ICVD重要的致病因素之一。多項心血管疾病預測模型提示，肥胖是ICVD發生的重要危險因素[14]。吸煙還與部分惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病密切相關[15-16]。調查顯示，我國28.1%的成年人吸煙，其中男性吸煙率為52.9%，女性為2.4%，且近年來下降趨勢不明顯[17-18]。既往研究指出，ICVD危險因素多與不健康的生活方式有關，生活方式一旦形成，難以改變[19]。提示應開展早期的、針對更低年齡段的干預，包括膳食平衡、戒煙、控制體質量和規律運動等生活方式的社區宣教。

本研究結果顯示，經過1年的社區干預，79.4%(27/34)降至中危以下，僅有20.6%(7/34)仍需進一步密切監測及干預。ICVD是一種可預防的疾病，有效控制危險因素，不僅可延緩或阻止動脈粥樣硬化發展成為臨床心腦血管疾病，還可降低心腦血管疾病的致殘率和死亡率，對ICVD的預防較治療有更高的投入和產出比[20]。在社區中早期識別、判斷潛在的危險因素，有助于早期干預和遏制ICVD的發生及發展。

隨著人口老齡化進程的不斷加速，對包括IVCD等在內的社區慢性病進行早期評估、正規診療、長效管理，從而合理利用醫療資源、減少醫療開支是當前衛生改革的重要命題[21]。既往社區干預主要針對已經確診ICVD，或存在肢體、智能殘障等并發癥的65歲以上人群。本研究結果提示，ICVD的危險因素在中年人群中已經存在，并且部分已達到了亟待干預的狀況，早期對無癥狀危險人群的社區干預具有較好的效果。建議社區慢性病管理應重視并加強對無癥狀危險人群的早期個體化評估，改變既往模式，從疾病的治療轉變到疾病早期的可控性預防，從而達成合理的效價支出，并注重管理的持續性，以期在疾病的源頭加以抑制。

本研究的局限性在于，《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發病危險度評估表》僅納入了少數傳統的危險因素，對目前已明確的危險因素，如不參加鍛煉、踝臂指數(ABI)、脈搏波傳導速度(PWV)、頸動脈內膜中層厚度等[22]并沒有納入；并且10年ICVD發病危險度評估方法未電子化，需人工進行計算和評估，操作繁瑣，社區的廣泛適用性受到影響；由于缺乏相應的輔助戒煙藥物，本研究對吸煙的干預效果欠佳；干預樣本量較小，僅能作為隨后規范化、規模化社區干預的前期試驗。今后若能將10年ICVD發病危險度的評估與電子健康檔案相連接，通過健康信息及體檢信息的采集和錄入，自動獲得評估數據，對人群危險度自動分層，使全科醫生更有針對性地對目標人群實施干預。

作者貢獻：徐綺、施榕進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；徐綺負責撰寫論文；徐綺、薛錦花進行數據收集；徐綺、沈節艷進行結果的分析與解釋；沈節艷進行論文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Ten-year Risk Assessment of Ischemic Cardiovascular Disease and the Intervention Effect in Middle-age Population:a Community-based Study

XUQi1,2,SHENJie-yan1*,SHIRong3,XUEJin-hua2

1.DepartmentofCardiovascularMedicine,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China2.HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

*Correspondingauthor：SHENJie-yan，Chiefphysician；E-mail:dr_jyshen@sina.com

Objective To evaluate the 10-year risk of ischemic cardiovascular disease (ICVD) in community residents aged 45-59 by using the National 10-year Risk Assessment for ICVD Scale and to investigate the community-based intervention effect.Methods From October 2013 to March 2014,by using cluster random sampling,we selected 5 from the 33 neighborhood committees in Shanghai Hudong Community,and in which the permanent residents aged 45-59 were recruited in this study.We obtained their baseline data〔height,weight,level of total cholesterol(TC)〕 by questionnaire survey,physical examination and laboratory testing,and assessed their 10-year risk of ICVD by using the National 10-year Risk Assessment for ICVD Scale.Those who had 10-year moderate or high or extremely high risk of ICVD and needed intervention,were given 1-year intervention,including the clinical intervention,community health education and personalized health guidance based on their own conditions.Results Of the 690 participants,we obtained the complete data of 636 participants,including 439 with 10-year extremely low risk of ICVD,158 with 10-year low risk of ICVD,30 with 10-year moderate risk of ICVD,7 with 10-year high risk of ICVD,and 2 with 10-year extremely high risk of ICVD.The 39 participants with 10-year moderate or high or extremely high risk of ICVD needed the 1-year intervention,but 34 finished it finally.After the intervention,in the 34 final participants,no significant changes in their BMI were observed (P>0.05); their systolic pressure and TC level significantly decreased (P<0.05);the proportion of smokers before and after intervention were 38.2% (13/34),29.4% (10/34) respectively，and 3 cases stopped smoking.After intervention,3 were found with 10-year extremely low risk of ICVD,and 10 with 10-year low risk of ICVD in male; in female,4 were found with 10-year extremely low risk of ICVD,10 with 10-year low risk of ICVD,6 with 10-year moderate risk of ICVD,and 1 with 10-year high risk of ICVD.Conclusion Middle-aged population are found to be with the risk of ICVD,and some of them need to be intervened immediately.Community-based early intervention given to the population who have the risk of ICVD but without syndromes can achieve good social and economic benefits.

Cardiovascular diseases；Risk factors；Community-based early intervention；Middle aged

上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會科技發展專項基金資助(PW2013C-5)

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.006

2016-08-09；

2017-02-27)

1.200127上海市，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科

2.200129上海市浦東新區滬東社區衛生服務中心

3.201203上海市，上海中醫藥大學公共健康學院

*通信作者：沈節艷，主任醫師；E-mail:dr_jyshen@sina.com

徐綺，沈節艷，施榕,等.社區中年人群十年缺血性心血管病風險評估及干預效果研究[J].中國全科醫學，2017，20(11)：1305-1309.[www.chinagp.net]

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