B型胸腺上皮腫瘤外科治療預(yù)后的影響因素研究

李 飛，李 芳，李寶重，何 明*，徐新建

·論著·

B型胸腺上皮腫瘤外科治療預(yù)后的影響因素研究

李 飛1，李 芳2，李寶重1，何 明1*，徐新建1

目的 探討B(tài)型胸腺上皮腫瘤(TET)患者外科治療預(yù)后的影響因素。方法 選取2004—2006年在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科住院并行手術(shù)治療的B型TET患者78例，按照WHO組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)將患者分為B1型組(n=33)、B2型組(n=22)和B3型組(n=23)。患者行完整切除術(shù)或姑息減瘤術(shù)或開胸探查術(shù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截至2016-04-30。應(yīng)用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，Log-rank檢驗(yàn)比較生存率，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果 B1型組手術(shù)完整切除率為97.0%(32/33)，B2型組手術(shù)完整切除率為90.9%(20/22)，B3型組手術(shù)完整切除率為69.6%(16/23)，3組手術(shù)完整切除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.488，P<0.01)。隨訪結(jié)束時(shí)有35例患者死亡。患者術(shù)后5年、10年生存率分別為67.0%和51.0%。不同性別、年齡、有無重癥肌無力(MG)患者預(yù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同WHO組織學(xué)分型、Masaoka分期、是否完整切除患者預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，WHO組織學(xué)分型〔HR=2.991,95%CI(1.592,5.871)，P=0.032〕、Masaoka分期〔HR=2.304，95%CI(1.074，2.981)，P<0.001〕、是否完整切除〔HR=3.179,95%CI(1.511,4.832)，P=0.025〕是B型TET患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 WHO組織學(xué)分型、Masaoka分期以及是否完整切除是B型TET患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

胸腺腫瘤；胸腺切除術(shù)；WHO組織學(xué)分型；Masaoka病理分期；預(yù)后

胸腺上皮腫瘤(thymic epithelial tumors，TET)占所有縱隔腫瘤的10%～15%，占前縱隔腫瘤的50%[1]。TET的組織學(xué)分型和生物學(xué)行為較復(fù)雜，因此對(duì)其不同組織學(xué)分型的預(yù)后評(píng)價(jià)成為難點(diǎn)。Masaoka分期是評(píng)價(jià)TET預(yù)后有效指標(biāo)之一[2]，但其不能在組織學(xué)上對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，有一定的局限性。2004年WHO出版的TET組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，將TET分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型(胸腺癌)[3]。當(dāng)前，學(xué)界的共識(shí)是A型和AB型屬于良性TET；B1型、B2型和B3型屬于低度惡性TET[4]。在組織學(xué)上，B1型TET與正常胸腺組織類似，而B2型TET缺乏正常胸腺組織結(jié)構(gòu)，存在異型性，B3型TET淋巴細(xì)胞極少，異形上皮細(xì)胞占主導(dǎo)，屬于早期胸腺癌，B2型、B3型具有侵襲性，預(yù)后相對(duì)較差[5]。B型TET是位于A型、AB型與C型之間的過渡類型，各個(gè)亞型在組織學(xué)和預(yù)后上存在差異，本研究針對(duì)B型TET患者的臨床資料進(jìn)行分析，隨訪患者預(yù)后，分析影響因素，為臨床更好地診治B型TET提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004—2006年在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科住院并行手術(shù)治療的B型TET患者78例，其中男34例，女44例；年齡32～77歲，平均年齡(43.3±9.7)歲；行完整切除術(shù)68例(87.2%)，行姑息切除或探查術(shù)10例(12.8%)；合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)25例(32.1%)，咳嗽22例(28.2%)，胸痛15例(19.2%)，上腔靜脈梗阻綜合征5例(6.4%)。患者術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT、顱腦和腹部平掃CT及全身骨骼影像學(xué)檢查，身體其他部位均未見轉(zhuǎn)移病灶。患者術(shù)前均未行放療、化療及其他輔助治療，術(shù)后病理檢查均確診為B型TET，排除胸腺囊腫等其他胸腺疾病者。

5例(6.4%)患者腫瘤侵犯膈神經(jīng)，術(shù)中膈神經(jīng)未損傷，腫瘤完整切除；1例(1.3%)患者腫瘤與心包間關(guān)系致密，術(shù)中給予心包部分切除，術(shù)后病理未提示心包受侵。合并MG患者圍術(shù)期口服溴吡斯的明60 mg，3次/d。患者術(shù)后均未行放療、化療及其他輔助治療。按照WHO組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)將患者分為B1型組33例、B2型組22例和B3型組23例。

1.2 研究方法 通過查閱患者的門診及住院病歷，了解患者一般資料、手術(shù)信息及術(shù)后病理信息，通過登門隨訪、電話、郵箱及微信等方式對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪，隨訪截至2016-04-30，以患者死亡或截至隨訪時(shí)間為終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank檢驗(yàn)比較生存率，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響B(tài)型TET患者預(yù)后的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者M(jìn)asaoka分期及手術(shù)切除率比較 3組患者M(jìn)asaoka分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.21，P=0.02，見表1)。B1型組手術(shù)完整切除率為97.0%(32/33)，B2型組手術(shù)完整切除率為90.9%(20/22)，B3型組手術(shù)完整切除率為69.6%(16/23)，3組手術(shù)完整切除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.488，P<0.01)。

表1 患者WHO組織學(xué)分型和Masaoka分期〔n(%)〕

2.2 術(shù)后生存率 隨訪結(jié)束時(shí)有35例患者死亡。患者術(shù)后5年、10年生存率分別為67.0%和51.0%。不同性別、年齡、有無MG患者預(yù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同WHO組織學(xué)分型、Masaoka分期、是否完整切除患者預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2、圖1～3)。

2.3 預(yù)后影響因素分析 以患者預(yù)后為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(見表3)，進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，WHO組織學(xué)分型〔HR=2.991,95%CI(1.592,5.871)，P=0.032〕、Masaoka分期〔HR=2.304，95%CI(1.074，2.981)，P<0.001〕、是否完整切除〔HR=3.179,95%CI(1.511,4.832)，P=0.025〕是影響B(tài)型TET患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。

表2 B型TET患者預(yù)后的臨床病理資料單因素分析

Table 2 Univariate analysis of clinicopathologic data of prognosis of patients with B-type TET

影響因素例數(shù)生存率(%)5年10年χ2值P值性別04710493 男3450520 女44610500年齡(歲)15380215 <6059630460 ≥6019780660WHO組織學(xué)分型198020002 B1型33880740 B2型22670390 B3型23350280Masaoka分期(期)135850004 Ⅰ+Ⅱ44830670 Ⅲ+Ⅳ34460290MG33610067 有25750660 無53660420手術(shù)切除384560001 完整切除68760570 未完整切除1000

注：MG=重癥肌無力

表3 B型TET患者預(yù)后影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型賦值表

Table 3 Assignment table of Cox proportional hazards model analysis of influence factors of the prognosis of patients with B-type TET

因素賦值預(yù)后死亡=0，生存=1Masaoka分期(期)Ⅰ+Ⅱ=0，Ⅲ+Ⅳ=1WHO組織學(xué)分型B1型=0，B2型=1，B3型=2手術(shù)切除完整切除=0，未完整切除=1

圖1 不同WHO組織學(xué)分型患者生存率比較的生存曲線

Figure 1 Survival curves of patients with different WHO histological classifications

圖2 不同Masaoka分期患者生存率比較的生存曲線

圖3 手術(shù)是否完整切除患者生存率比較的生存曲線

Figure 3 Survival curves of patients receiving complete resection or not during operation

3 討論

TET因其在組織學(xué)分型、臨床病理特點(diǎn)及生物學(xué)行為方面較為復(fù)雜，通常被認(rèn)為是潛在的惡性腫瘤。目前TET的預(yù)后主要通過Masaoka分期和WHO組織學(xué)分型進(jìn)行評(píng)價(jià)。Masaoka分期主要通過TET的大體觀察和鏡下切片對(duì)腫瘤侵犯周圍組織程度進(jìn)行分期，評(píng)價(jià)預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ+Ⅱ期患者術(shù)后5年、10年生存率分別為83.0%和67.0%，Ⅲ+Ⅳ期患者術(shù)后5年、10年生存率分別為46.0%和29.0%，與國(guó)外研究結(jié)果[6]基本一致。提示Masaoka分期越晚，TET患者預(yù)后越差。但Masaoka分期缺少腫瘤細(xì)胞組成成分及其分化程度對(duì)TET預(yù)后影響的評(píng)價(jià)，單純用此方法評(píng)價(jià)TET的預(yù)后是不全面的。WHO組織學(xué)分型彌補(bǔ)了Masaoka分期不能在組織學(xué)方面評(píng)價(jià)TET預(yù)后的不足。在B型TET中，隨著腫瘤組織中淋巴細(xì)胞的減少，細(xì)胞的異型性程度也逐漸增加。而B3型中，以異形細(xì)胞占大多數(shù)，淋巴細(xì)胞較少，屬于早期胸腺癌，預(yù)后在B型TET中最差。本研究結(jié)果表明，B1型患者術(shù)后5年、10年生存率分別為88.0%和74.0%，B2型患者分別為67.0%和39.0%，B3型患者分別為35.0%和28.0%。表明隨著分型增加，患者術(shù)后生存率逐步下降[4]。因此，Masaoka分期和WHO組織學(xué)分型均是判定TET預(yù)后的重要因素，如能將兩種判定方法結(jié)合，可以更好地對(duì)TET預(yù)后作出評(píng)價(jià)。

對(duì)于TET患者來說，一經(jīng)確診，最主要的治療是手術(shù)切除，多數(shù)學(xué)者將縱劈胸骨入路的胸腺上皮腫瘤切除+縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)作為TET標(biāo)準(zhǔn)根治性術(shù)式[7]，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期腫瘤或合并MG等副瘤綜合征患者，選擇這種術(shù)式更有利于改善術(shù)后生存率。在選擇手術(shù)入路方面，單側(cè)后外側(cè)切口手術(shù)，僅能切除腫瘤及同側(cè)縱隔脂肪組織；如同期經(jīng)雙側(cè)后外側(cè)切口手術(shù)，因雙側(cè)開胸創(chuàng)傷較大，不列為常規(guī)。本研究患者均選取縱劈胸骨手術(shù)入路，B1型患者手術(shù)完整切除率為97.0%，B2型為90.9%，B3型為69.6%，表明，TET分化程度越差，分期越晚，越需要對(duì)腫瘤周圍組織及浸潤(rùn)組織進(jìn)行完整切除。胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后切口疼痛輕、機(jī)體炎性反應(yīng)小和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[8]，是近年來較普及的胸外科手術(shù)方式，主要的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括雙側(cè)胸腔鏡胸腺上皮腫瘤切除+縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)和經(jīng)劍突下胸腺上皮腫瘤切除+雙側(cè)縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)。上述手術(shù)方式將逐步應(yīng)用于縱隔手術(shù)中。但對(duì)于分期較晚，外侵較重甚至需要聯(lián)合其他臟器切除的TET患者，VATS安全性和有效性需進(jìn)一步證實(shí)。

合并MG的TET患者術(shù)后可能會(huì)誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)肌無力危象等并發(fā)癥，增加圍術(shù)期患者病死率。目前學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)認(rèn)為，MG是TET預(yù)后的不利因素。TET中以B型伴發(fā)MG最為常見，表明B型TET最易發(fā)生自身免疫性疾病[9-10]。本研究中，合并MG患者共25例(32.1%)，與未合并MG患者術(shù)后生存率比較無差異。25例合并MG患者均以上瞼下垂為首診癥狀就診，14例(56.0%)為Ⅰ、Ⅱ期，MG癥狀的出現(xiàn)，提前了患者的就診時(shí)間，或許MG也是增加手術(shù)完整切除率、改善預(yù)后的一個(gè)因素，但因本研究合并MG患者例數(shù)較少，有待更進(jìn)一步研究。

綜上所述，B型TET是一種低度潛在的惡性腫瘤，目前手術(shù)治療仍是重要的治療措施，無論是否合并MG，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸腺瘤擴(kuò)大切除，以改善患者預(yù)后。WHO組織學(xué)分型、Masaoka分期以及是否完整切除是影響TET預(yù)后的獨(dú)立因素。

作者貢獻(xiàn)：李飛、何明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；李飛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂；李飛、李芳、李寶重進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李飛、李芳、徐新建進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李飛、李寶重、徐新建進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李飛、李寶重、何明進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；何明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Influence Factors of Prognosis of Surgical Treatment of B-type Thymic Epithelial Tumor

LIFei1,LIFang2,LIBao-zhong1,HEMing1*,XUXin-jian1

1.DepartmentofThoracicSurgery,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China2.DepartmentofPathology,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

*Correspondingauthor:HEMing,Professor,Chiefphysician;E-mail:heming6699@sina.com

Objective To discuss influence factors of prognosis of surgical treatment of patients with B-type thymic epithelial tumors (TET).Methods A total of 78 inpatients with B-type TET who had undergone operative treatment from 2004 to 2006 in Department of Thoracic Surgery of Fourth Hospital of Hebei Medical University were selected.All the patients were divided into B1-type group (n=33),B2-type group (n=22) and B3-type group (n=23) according to the histological classification standard of WHO.All patients underwent radical resection or palliative cytoreductive surgery or exploratory thoracotomy.The followed up of patients were not ended until April 30th in 2016.Kaplan-Meier method was used for survival analysis,Log-rank test was applied to compare the survival rate,and Cox proportional hazards regression model was adopted to analyze the influence factors of prognosis.Results The operative resection rate in B1-type group was 97.0%(32/33),B2-type group was 90.9%(20/22),B3-type group was 69.6%(16/23).There was significant difference in operative resection among three groups(χ2=9.488，P<0.01).After the follow-up,35 patients died.The survival rates of patients 5 years and 10 years after operation were 67.0% and 51.0% respectively.There were no significant differences in the prognosis of patients with different gender,age and combination of MG (P>0.05);there were significant differences in the prognosis of patients with different histological classifications of WHO,Masaoka stages,undergoing radical resection or not(P<0.05).Cox proportional hazards regression model analysis showed that histological classifications of WHO 〔HR=2.991,95%CI(1.592,5.871),P=0.032〕,Masaoka stages〔HR=2.304,95%CI(1.074,2.981),P<0.001〕 and radical resection or not during operation〔HR=3.179,95%CI(1.511,4.832),P=0.025〕 were independent factors of the prognosis of patients with B-type TET.Conclusion The histological classifications of WHO,Masaoka stages and radical resection or not during operation are the independent factors of the prognosis of patients with B-type TET.

Thymus neoplasms;Thymectomy;WHO histological classification;Masaoka pathological stage;Prognosis

R 736.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.010

2016-06-20；

2016-12-13)

1.050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科

2.050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科

*通信作者：何明，教授，主任醫(yī)師；E-mail：heming6699@sina.com

李飛，李芳，李寶重，等.B型胸腺上皮腫瘤外科治療預(yù)后的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1326-1329.[www.chinagp.net]

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