神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的療效與安全性比較

楊振宇 魏新亭 徐汝飛

(鄭州大學第一附屬醫院 神經外科 河南 鄭州 450052)

神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的療效與安全性比較

楊振宇 魏新亭 徐汝飛

(鄭州大學第一附屬醫院 神經外科 河南 鄭州 450052)

目的 對比分析神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的安全性及療效。方法 回顧性分析2011年8月至2016年5月于鄭州大學第一附屬醫院實施的經鼻蝶垂體瘤切除術的240例患者的臨床資料，其中神經內鏡下手術123例(內鏡組)，顯微鏡下手術117例(顯微鏡組)，比較兩組患者術中出血量、手術時間、術中腦脊液漏發生率、腫瘤全切率、術后癥狀緩解率、內分泌功能治愈率、術后并發癥發生率、腫瘤復發率及住院時間，隨訪時間為3～61個月，定量資料組間比較采用t檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗。結果 與顯微鏡組相比，內鏡組術中出血量較少，術中腦脊液漏和術后并發癥發生率較低，住院時間較短，差異均有統計學意義(P<0.05)；內鏡組手術時間長于顯微鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組腫瘤全切率、術后癥狀緩解率、內分泌功能治愈率及腫瘤復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 相對于顯微鏡，內鏡下經鼻蝶垂體瘤手術是一種更為安全可靠的手術方式，能明顯降低患者術后并發癥發生率，縮短住院時間，值得臨床推廣。

垂體腺瘤；神經內鏡；顯微鏡；經鼻蝶入路；療效

垂體瘤是顱內常見腫瘤，約占10%，僅次于膠質細胞瘤和腦膜瘤，近年來其發病率呈上升趨勢。垂體瘤的治療主要依靠外科手術切除，因多數垂體瘤主要位于鞍內，約96%的垂體瘤可采用經鼻蝶入路術式治療[1]。顯微鏡和內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術是目前應用最多的兩種垂體瘤手術方式，神經內鏡因其特殊優勢逐漸被臨床醫師認可，并有取代顯微鏡成為手術切除垂體瘤的標準術式的趨勢[2]。本研究回顧性分析2011年8月至2016年5月于鄭州大學第一附屬醫院實施的經鼻蝶垂體瘤切除術的240例患者的臨床資料，進一步對比分析神經內鏡和顯微鏡在經鼻蝶垂體瘤術式中的療效與安全性，尋求垂體瘤治療的最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①行經鼻蝶入路手術；②首次手術；③術前未行藥物或放射治療；④術后病理結果證實為垂體瘤；⑤臨床資料完整。

1.2 研究對象 選取2011年8月至2016年5月于鄭州大學第一附屬醫院實施的經鼻蝶垂體瘤切除術的240例患者，其中內鏡下手術123例(內鏡組)，顯微鏡下手術117例(顯微鏡組)。兩組性別、年齡、病程、臨床表現、內分泌學檢查比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，影像學檢查完全一致，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.3 術前準備 所有患者術前均行鞍區MRI及蝶竇CT，明確腫瘤形態及其與周圍結構的關系，了解蝶竇氣化程度和蝶竇分隔情況。術前1 d剪鼻毛，應用氯霉素滴眼液滴鼻。

1.4 手術方法

1.4.1 內鏡組 氣管插管全麻成功后，患者取仰臥頭低位，頜面部常規消毒鋪巾，神經內鏡下探查中下鼻甲與鼻中隔之間的通道并暴露蝶竇開口，副腎棉條擴充中鼻甲與鼻中隔之間的通道，弧形切開鼻中隔根部黏膜，磨除蝶竇前壁骨質及蝶竇中隔骨質，去除蝶竇黏膜，見鞍底顯著隆起于蝶竇內，磨開鞍底形成大小約1.5 cm骨窗，常規穿刺硬膜，排除動脈瘤后，十字形切開鞍底硬膜，直視下用不同角度刮匙分塊切除腫瘤，調整內鏡角度探查有無腫瘤殘余后，瘤腔明膠海綿及止血紗貼覆蓋加強止血，人工硬腦膜重建鞍底，蝶竇前壁黏膜復位并納西棉填塞壓迫。

1.4.2 顯微鏡組 麻醉、體位等同內鏡組。常規選擇右鼻孔入路，副腎生理鹽水緩慢注入鼻中隔黏膜下，尖刀弧形切開黏膜約1 cm，翻向右側，將骨性鼻中隔及對側黏膜推向左側，置入內窺器，咬除骨性鼻中隔，磨除蝶竇前壁，顯露蝶竇腔并擴大鞍底骨窗，常規穿刺硬膜，排除動脈瘤后，十字形切開鞍底硬膜，用不同角度刮匙分塊切除腫瘤，待鞍隔下降滿意后，瘤腔止血，鼻中隔黏膜復位并納西棉填塞壓迫。

1.5 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、術中腦脊液漏發生率、腫瘤全切率、術后癥狀緩解率、內分泌功能治愈率、術后并發癥發生率、腫瘤復發率及住院時間。術后隨訪時間為3～61個月。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件處理。定量資料組間比較采用t檢驗；定性資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標 與顯微鏡組相比，內鏡組術中出血量少、術中腦脊液漏發生率低，差異均有統計學意義(P<0.05)；內鏡組手術時間長于顯微鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中指標比較

注：術中發生腦脊液漏者均取大腿外側脂肪、肌肉行術中修補。

2.2 術后相關指標 內鏡組術后住院時間較顯微鏡組短，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組腫瘤全切率、術后癥狀緩解率、內分泌功能治愈率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后相關指標水平比較

注：腫瘤切除程度根據術者術中判斷及術后影像學檢查綜合評價。癥狀緩解情況中的“其他”表示：癥狀未緩解或加重。術后1個月內激素水平評價指標：①術后住院期間復查垂體激素正常；②術后住院期間復查垂體激素異常，經激素替代治療3周，停藥1周后，檢測垂體激素水平恢復正常。符合上述兩條者判定為術后1個月內激素水平正常。

2.3 術后并發癥 內鏡組術后出現14例并發癥，其中腦脊液鼻漏3例，囑患者去枕平臥1周，同時加強抗感染治療，均康復；一過性尿崩9例，予限制患者水鹽攝入量、記24 h尿量，同時監測其電解質，必要時使用抗利尿激素，經1～2周保守治療后均治愈；鼻出血2例，予凡士林紗布填塞鼻腔48 h，成功止血。顯微鏡組術后出現28例并發癥，其中腦脊液鼻漏10例，處理方法同內鏡組，9例治愈，1例保守治療失敗，后行二期修補；一過性尿崩12例，鼻出血3例，處理方法同內鏡組，均治愈；1例術后視野惡化，CT檢查發現因術區血腫形成所致，再次手術治療后康復；1例顱內感染，經抗感染后康復；1例垂體功能低下，需長期口服激素替代治療。內鏡組術后腦脊液漏發生率2.4%(3/123)低于顯微鏡組8.5%(10/117)，差異有統計學意義(P<0.05)。內鏡組總體并發癥的發生率11.3%(14/123)低于顯微鏡組23.4%(28/117)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 遠期隨訪結果 隨訪期間，內鏡組復發18例，顯微鏡組復發19例，兩組腫瘤復發率比較，差異無統計學意義(χ2=0.118，P>0.05)。

3 討論

垂體腺瘤的治療主要依靠外科手術，早期僅能采用開顱手術進行治療，近幾十年來，經鼻蝶入路手術大大提高了垂體瘤的治療效果。如今，除少數鞍上發展呈啞鈴型、向兩側明顯侵及海綿竇、向前后顱窩生長者，需開顱手術，約96%的垂體瘤可采用經鼻蝶入路術式治療[1]。目前，外科治療垂體瘤最常用的術式為顯微鏡下經鼻蝶入路[3]。隨著醫療技術的日益成熟及器械的不斷改進，近年來，神經內鏡手術以其具備的視野廣闊、侵襲性小以及術后恢復快等優點，在垂體瘤治療過程中得到了廣泛應用[4]。與傳統顯微鏡相比，內鏡更具明顯優勢，但也存在一定局限性。

在經鼻蝶入路垂體瘤手術中，顯微鏡的優點在于：①提供的是三維立體圖像，空間立體感強，解剖層次清晰；②顯微鏡可自行固定，便于解放雙手進行手術操作；③顯微神經外科開始早，經驗成熟。其缺點包括：①顯微鏡提供的視野為“管狀”視野，手術盲區大，腫瘤周圍解剖結構暴露欠充分，易造成腫瘤殘余、術中鞍隔破裂致腦脊液漏及周圍血管、神經損傷[5]；②顯微鏡下需使用鼻窺鏡，易造成鼻骨骨折，鼻黏膜損傷大，出血較多。

在該術式中神經內鏡的優點在于：①不使用鼻窺鏡，不會造成鼻中隔骨折，創傷小；②提供廣角視野，不受直線和景深的限制，其光纖照明更接近術野，同時內鏡可以自由的進出，以便調整與術野的距離，從而清楚地識別鞍區周圍解剖結構，在一定程度上可提高腫瘤全切除率，減少周圍血管、神經損傷[6]。其局限性在于：①術者需一手持鏡一手操作，對術者操作技術要求較高，或由助手持鏡、術者進行操作，對其配合度要求高；②內鏡利用鼻腔天然通道，操作空間相對狹小，增添操作難度；③提供的是二維圖像，缺乏立體感；④內鏡鏡頭易受血漬沾污，需頻繁沖水或取出并擦拭鏡頭，增加手術時間。

本研究結果顯示，在術中出血量方面，內鏡可明顯減少術中出血量(P<0.05)。因內鏡操作利用的是鼻腔天然通道，大大減少了鼻腔黏膜及鼻中隔的損傷，且內鏡視角廣闊，可最大限度地保護蝶腭動脈和頸內動脈及其分支。在手術時間方面，內鏡組長于顯微鏡組。王清等[7]曾報道內鏡手術的初期，手術2/3的時間花在了鼻黏膜止血和尋找蝶竇開口上，其次因內鏡鏡頭術中易受血漬影響，需頻繁沖水或取出并擦拭鏡頭，從而增加手術時間。隨著內鏡技術的成熟和設備的改進，手術時間必將逐漸縮短。在術中腦脊液漏發生率方面，內鏡組更具優勢。術中腦脊液漏發生的主要原因為切除腫瘤過程中將鞍隔撕破，特別是在切除突破鞍隔的垂體大腺瘤中更易發生，顯微鏡因視野限制，盲區較多，更易撕破鞍隔，內鏡為廣角視野，可直視下操作，同時可以通過內鏡的進出調整與術野的距離。另外，0°內鏡的視野為顯微鏡視野的1.5～2.5倍，內鏡還可通過30°、70°鏡擴大其視野范圍，從而清楚地識別鞍區周圍解剖結構，更好地保護鞍隔，減少術中腦脊液漏的發生；在腫瘤全切率(內鏡組85.4%、顯微鏡組78.6%)、術后癥狀緩解率(內鏡組93.5%、顯微鏡組90.6%)、內分泌功能治愈率(內鏡組90.2%、顯微鏡組84.6%)、腫瘤復發率(內鏡組14.6%、顯微鏡組16.2%)方面，兩組效果相當，差異無統計學意義(P>0.05)，但從其百分比上看，內鏡似乎略有優勢，其有待大樣本統計進一步證實。在術后并發癥方面，內鏡組并發癥發生率明顯低于顯微鏡組(P<0.05)，尤其在降低術后腦脊液鼻漏發生率方面，內鏡優勢明顯，這與Cappabiance等[8]先前報道的關于兩種術式的術后并發癥發生率的比較結果一致。內鏡下經鼻蝶手術治療垂體瘤的重要優勢是其創傷小[4]，垂體瘤手術的目的為改善內分泌功能，保護垂體功能，緩解神經壓迫[9]。內鏡因其特有的優勢，能夠更好的達到手術目的，在最大程度切除腫瘤的前提下，將鼻腔黏膜、垂體、鞍隔、頸內動脈等結構的損傷最小化，從而明顯降低術后并發癥，提高醫療質量。

總之，神經內鏡下垂體瘤切除術具有創傷小、療效好等優點，是一種安全可靠的手術方式，隨著科學技術的進步、設備的改進，其臨床應用價值將逐步提高，值得臨床推廣。

[1] Morgenstern L B,Hemphill J C,Anderson C,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2010,41(9):2108-2129.

[2] Ammirati M,Wei L,Ciric I.Short-term outcome of endoscopic versus microscopic pituitary adenoma surgery:a systematic review and meta-analysis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84(8):843-849.

[3] 王忠,蘇寧,吳日樂,等.神經內鏡下經鼻蝶入路切除垂體瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志,2014,13(3):276-278.

[4] 張亞卓,王忠誠,宗緒毅,等.內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(2):51-54.

[5] Rincon F,mayer S A.The epidemiology of intracerebral hemorrhage in the United States from 1979 to 2008[J].Neurocrit Care,2013,19(1):95-102.

[6] 王亞平,賈曉雄,王珺,等.神經內鏡下與顯微鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的療效對比分析[J].中國臨床神經外科雜志,2016,21(3):145-146.

[7] 王清,魯曉杰,錢碩,等.神經內鏡下經蝶垂體腺瘤手術的學習曲線[J].中華神經外科雜志,2013,29(6):589-592.

[8] Cappabianca P,Alfieri A,Thermes S,et al.Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Neurosurgery,1999,45(2):392-396.

[9] 米成明,張德明,姚文華,等.經蝶與經顱入路治療垂體腺瘤的臨床療效比較[J].中華神經外科疾病研究雜志,2011,10(6):556-558.

Contrast study of clinical efficacy and safety between endoscopic and microscopic surgery via transnasal-transsphenoidal approach for pituitary adenoma

Yang Zhenyu，Wei Xinting，Xu Rufei

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To compare the clinical efficacy and safety between endoscopic and microscopic surgery via transnasal-transsphenoidal approach for pituitary adenoma. Methods The clinical data of 240 patients with pituitary adenoma who underwent surgery via transnasal-transsphenoidal approach were analyzed retrospectively in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from August of 2011 to May of 2016, including 123 cases of neural endoscopic surgery (endoscopy group) and 117 cases of microscopic surgery (microscope group). The intraoperative blood loss, operative time, intraoperative cerebrospinal fluid leak rate, tumor total resection rate, postoperative symptom remission rate, cure rate of endocrine function, incidence rate of postoperative complications, tumor recurrence rate and length of hospital stay of two groups were compared.The follow-up time was 3 months to 61 months. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between two groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups.Results Compared with microscope group, endoscopic group had more less bleeding volume, lower rate in intraoperative cerebrospinal fluid leakage and postoperative complications, shorter length of hospital stay, and the differences were statistically significant(P<0.05).Endoscopic operation time of endoscopic group was longer than the microscope group, and the difference was statistically significant (P<0.05).There was no statistically significant difference in tumor total resection rate, postoperative symptom remission rate, cure rate of endocrine function and tumor recurrence rate between the two groups (P>0.05). Conclusion Compared with microscope, endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is a more safe and reliable operation method, which can significantly reduce postoperative complications, shorten hospitalization time, worth clinical promotion.

pituitary adenomas；endoscopic surgery；mmicroscopic surgery；transnasal transsphenoidal approach；curative effect

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.006

2016-09-13)