規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用與管理

秦桂瓊 于 偉

規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用與管理

秦桂瓊 于 偉

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”）是國(guó)家為實(shí)施城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而建立的專項(xiàng)基金，是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)和正常運(yùn)行的重要經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在當(dāng)前醫(yī)保制度運(yùn)行中，如何使醫(yī)保基金的使用與管理更加科學(xué)、規(guī)范和高效，達(dá)到既降低醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)，又能為參保患者提供較好醫(yī)療服務(wù)的目的，成為醫(yī)保管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的一道難題。本文在分析醫(yī)保基金超支原因的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地提出了加強(qiáng)醫(yī)保基金管理的建議。

一、醫(yī)保基金超支的主要原因

（一）醫(yī)保患者就醫(yī)需求較高

目前，在我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療目錄中，不同廠家生產(chǎn)相同的藥品和耗材價(jià)格相差很大，尤其是進(jìn)口和合資的價(jià)格明顯高于國(guó)產(chǎn)。許多參保患者盲目追求使用目錄內(nèi)的高價(jià)藥品和耗材，如果滿足患者要求，則基金支出過(guò)大；如不滿足患者要求，患者又有意見(jiàn)。患者不切實(shí)際地要求使用高價(jià)的藥品和醫(yī)療耗材，已成為醫(yī)保基金超支的一個(gè)重要因素。

（二）過(guò)度醫(yī)療造成醫(yī)保基金浪費(fèi)

在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)收入，為參保患者提供成本高和檔次高的器材和藥品，用昂貴的高精尖設(shè)備替代便宜的常規(guī)設(shè)備。醫(yī)生診治疾病也越來(lái)越過(guò)度依賴輔助檢查，大量使用昂貴的藥品，國(guó)產(chǎn)優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的藥品用的越來(lái)越少，這樣一來(lái)造成了醫(yī)保基金的損失浪費(fèi)。

二、加強(qiáng)醫(yī)保基金管理的建議

（一）盡快建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議協(xié)商機(jī)制

決定醫(yī)保基金是否超支，主要有醫(yī)保基金給付額度的多少和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制的好壞這兩大因素，所以應(yīng)盡快建立醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議協(xié)商機(jī)制，就如何用好和管好醫(yī)保基金達(dá)成共識(shí)。

根據(jù)雙方認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保管理部門(mén)要制訂比較合理的基金給付標(biāo)準(zhǔn)，盡量保證對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合乎規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為醫(yī)保患者提供協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容時(shí)，必須控制好費(fèi)用，以便能及時(shí)得到醫(yī)保基金的合理支付。

（二）嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立健全醫(yī)保工作內(nèi)部管理制度，把醫(yī)保管理部門(mén)的考核指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)臨床科室。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中必須認(rèn)真貫徹因病施治的原則，做到合理住院、合理檢查、合理用藥以及合理收費(fèi)，杜絕大處方、過(guò)度檢查等不當(dāng)醫(yī)療行為，認(rèn)真遵守醫(yī)療和護(hù)理工作常規(guī)，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度對(duì)待每一位患者。

要通過(guò)提高技術(shù)水平和降低醫(yī)療費(fèi)用來(lái)吸引更多醫(yī)保患者前來(lái)就診，而不是用多檢查或多開(kāi)藥等不合理的醫(yī)療行為來(lái)增加收入。

（三）大力推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革

在確保強(qiáng)化管理、保障醫(yī)保患者權(quán)益和基金運(yùn)行安全的同時(shí)，兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益，進(jìn)一步加快醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，全面推行付費(fèi)總額控制下的按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，盡量保證對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合乎規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

（四）努力提高監(jiān)管人員素質(zhì)和基金管理水平

醫(yī)保管理部門(mén)要不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金管理水平。醫(yī)保基金管理所要應(yīng)對(duì)的主要是亂收費(fèi)和不合理支出造成的基金超支。醫(yī)保管理部門(mén)只有對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保患者醫(yī)藥費(fèi)用的合理控制，最終降低基金超支風(fēng)險(xiǎn)。這就要求醫(yī)保監(jiān)管人員要具備一定的管理水平，特別是應(yīng)具有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，能幫助基金超支的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查找原因，指出不足，對(duì)確屬合理超支部分要酌情給予補(bǔ)償。

對(duì)不超支的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要對(duì)其醫(yī)療行為和收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)管，如果基金支出不合理，即使不超支也要拒付，真正把基金管好、用好。

（作者單位：成都市新都區(qū)人力資源和社會(huì)保障局）