如何改進完善醫保基金監管機制

吳覓

如何改進完善醫保基金監管機制

吳覓

近年來，隨著全民醫保的實現、即時結算等工作的推進及各項醫療保險惠民政策的陸續出臺，醫療保險基金支出規模持續擴大，醫保基金監管形勢呈現出一些新情況、新特點。近期，成都都江堰市人社部門對全市社會保險基金監管工作開展了專題調研，就新形勢下如何改進醫保監管機制進行了分析。

一、當前醫保基金監管工作存在的矛盾和問題

在全民社保的大背景下，隨著醫保基金支付比例擴大和醫療保險待遇的不斷提高，醫保基金監管工作面臨巨大壓力，矛盾和問題主要有以下三個方面。

（一）醫保基金安全運行壓力大

統計顯示，2013年以來，都江堰市醫保基金支出每年保持兩位數增長，持續高位運行，存在很大的超支壓力，醫保基金安全運行問題日漸顯現。

（二）醫保基金監管工作量顯著增加

據統計，2015年都江堰市共有定點醫療機構168家，增幅16.67%；定點零售藥店319家，增幅10%。隨著“兩定”機構的快速增加，醫保基金監管力量明顯不足。2015年都江堰市基金監管部門對“兩定”機構現場檢查覆蓋率分別為55%、38%，無法實現全覆蓋，工作任務繁重。

（三）醫保基金監管專業水平有待提升

當前醫保基金監管隊伍普遍缺少醫學等相關專業的工作人員。面對越發隱蔽復雜的醫保違規行為，調查取證困難重重。

二、進一步完善醫保基金監管機制的思考

調研認為，進一步健全完善醫保基金監管體制機制，需要從完善“兩定”退出和準入機制、社會參與、信息化建設等層面分類施策。

（一）完善“兩定”機構考核和退出機制

完善醫保服務協議。目前定點機構準入制度存在終身制等問題，醫療機構、藥店一旦獲得定點資格，除非發生嚴重的醫保違規行為，否則就很可能永不消除。基金監管部門應按照“標準統一、賞罰分明、優勝劣汰、有進有出”的原則，進一步完善醫保服務協議，對“兩定”機構從用藥管理、信息系統管理等方面綜合考評。

施行末位淘汰機制。根據“兩定”機構綜合考評情況，對分值未達到服務協議要求或得分最差的“兩定”機構給予一定期限的整改觀察期，對整改觀察期仍未整改到位的撤銷其醫療保險定點服務資格。

（二）完善“兩定”機構準入機制

建立公開透明的評估準入機制。2015年底，我國全面取消了“兩定”資格審查事項取消定點資格的審批，有利于促進醫療機構公平競爭。但取消“兩定”資格審查并不是要取消協議管理，只有進一步加強和完善協議管理，才能規范醫療服務行為，更好地維護參保人員合法權益。

不斷完善服務協議。除了明確服務范圍、服務內容、費用結算等基本內容外，還要體現總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內容，探索按人頭、病種定額付費，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。

（三）推動醫保管理信息化建設

進一步對社保基金監管軟件優化升級，完善對醫保基金的動態監控機制。及時向定點醫療機構提供預警和疑點信息，實現事前提示、事中監控預警和事后責任追溯。將定點醫療機構、醫務人員的醫療服務信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控范圍。

加強數據分析研判，強化重點信息監控。對醫務人員，要重點分析服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況以及次均費用和總費用的增長情況。重點檢查有違規記錄，出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫務人員。對參保人員，則要重點對就醫頻次、購藥數量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監控。

（四）規范醫療機構事中事后監管工作

建立醫保監管對象信息庫。根據實際，按照醫保基金總控份額、定點醫療協議監管內容、重點監管領域或違規行為等類別，逐步建立定點醫療機構監管對象信息庫。定點醫療機構所有監管事項都要納入監管范圍，所有定點醫療機構都要進入監管范圍。

建立并實行定點醫療機構隨機抽查機制。定期進行執法檢查，檢查對象由紀檢部門從監管對象信息庫中隨機抽取，對抽查中發現的定點醫療機構違法違規行為，要依法加大懲處力度，形成有效震懾。

完善基金監督管理體系，實現對醫保基金的再監督。社會保障、財政和審計、衛生等行政部門要依據社會保險法律、法規和部門權限，分別對醫保基金的收支情況進行監督和檢查，建立相應的監督管理和制約機制。

（作者單位：都江堰市人力資源和社會保障局）