如何改進(jìn)完善醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制

吳覓

如何改進(jìn)完善醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制

吳覓

近年來，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)、即時結(jié)算等工作的推進(jìn)及各項醫(yī)療保險惠民政策的陸續(xù)出臺，醫(yī)療保險基金支出規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢呈現(xiàn)出一些新情況、新特點。近期，成都都江堰市人社部門對全市社會保險基金監(jiān)管工作開展了專題調(diào)研，就新形勢下如何改進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行了分析。

一、當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作存在的矛盾和問題

在全民社保的大背景下，隨著醫(yī)保基金支付比例擴(kuò)大和醫(yī)療保險待遇的不斷提高，醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨巨大壓力，矛盾和問題主要有以下三個方面。

（一）醫(yī)保基金安全運行壓力大

統(tǒng)計顯示，2013年以來，都江堰市醫(yī)保基金支出每年保持兩位數(shù)增長，持續(xù)高位運行，存在很大的超支壓力，醫(yī)保基金安全運行問題日漸顯現(xiàn)。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管工作量顯著增加

據(jù)統(tǒng)計，2015年都江堰市共有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)168家，增幅16.67%；定點零售藥店319家，增幅10%。隨著“兩定”機(jī)構(gòu)的快速增加，醫(yī)保基金監(jiān)管力量明顯不足。2015年都江堰市基金監(jiān)管部門對“兩定”機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查覆蓋率分別為55%、38%，無法實現(xiàn)全覆蓋，工作任務(wù)繁重。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)水平有待提升

當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍普遍缺少醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)的工作人員。面對越發(fā)隱蔽復(fù)雜的醫(yī)保違規(guī)行為，調(diào)查取證困難重重。

二、進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制的思考

調(diào)研認(rèn)為，進(jìn)一步健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制，需要從完善“兩定”退出和準(zhǔn)入機(jī)制、社會參與、信息化建設(shè)等層面分類施策。

（一）完善“兩定”機(jī)構(gòu)考核和退出機(jī)制

完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前定點機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度存在終身制等問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店一旦獲得定點資格，除非發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)行為，否則就很可能永不消除。基金監(jiān)管部門應(yīng)按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、賞罰分明、優(yōu)勝劣汰、有進(jìn)有出”的原則，進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對“兩定”機(jī)構(gòu)從用藥管理、信息系統(tǒng)管理等方面綜合考評。

施行末位淘汰機(jī)制。根據(jù)“兩定”機(jī)構(gòu)綜合考評情況，對分值未達(dá)到服務(wù)協(xié)議要求或得分最差的“兩定”機(jī)構(gòu)給予一定期限的整改觀察期，對整改觀察期仍未整改到位的撤銷其醫(yī)療保險定點服務(wù)資格。

（二）完善“兩定”機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制

建立公開透明的評估準(zhǔn)入機(jī)制。2015年底，我國全面取消了“兩定”資格審查事項取消定點資格的審批，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭。但取消“兩定”資格審查并不是要取消協(xié)議管理，只有進(jìn)一步加強(qiáng)和完善協(xié)議管理，才能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

不斷完善服務(wù)協(xié)議。除了明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用結(jié)算等基本內(nèi)容外，還要體現(xiàn)總額控制指標(biāo)、具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)、費用審核和控制等內(nèi)容，探索按人頭、病種定額付費，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善。

（三）推動醫(yī)保管理信息化建設(shè)

進(jìn)一步對社保基金監(jiān)管軟件優(yōu)化升級，完善對醫(yī)保基金的動態(tài)監(jiān)控機(jī)制。及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)警和疑點信息，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍。

加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點信息監(jiān)控。對醫(yī)務(wù)人員，要重點分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況以及次均費用和總費用的增長情況。重點檢查有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員。對參保人員，則要重點對就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量和金額等信息進(jìn)行分析，有針對性地進(jìn)行監(jiān)控。

（四）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)事中事后監(jiān)管工作

建立醫(yī)保監(jiān)管對象信息庫。根據(jù)實際，按照醫(yī)保基金總控份額、定點醫(yī)療協(xié)議監(jiān)管內(nèi)容、重點監(jiān)管領(lǐng)域或違規(guī)行為等類別，逐步建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管對象信息庫。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有監(jiān)管事項都要納入監(jiān)管范圍，所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要進(jìn)入監(jiān)管范圍。

建立并實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查機(jī)制。定期進(jìn)行執(zhí)法檢查，檢查對象由紀(jì)檢部門從監(jiān)管對象信息庫中隨機(jī)抽取，對抽查中發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，要依法加大懲處力度，形成有效震懾。

完善基金監(jiān)督管理體系，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的再監(jiān)督。社會保障、財政和審計、衛(wèi)生等行政部門要依據(jù)社會保險法律、法規(guī)和部門權(quán)限，分別對醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。

（作者單位：都江堰市人力資源和社會保障局）