異地就醫(yī)監(jiān)管的探索與實踐

劉麗

異地就醫(yī)監(jiān)管的探索與實踐

劉麗

管好用好醫(yī)保基金對保障參保人員的合法權(quán)益、維護社會穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會具有重要意義。然而，一些不法之徒利用異地就醫(yī)個人墊付再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工結(jié)算的漏洞，開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)套取醫(yī)保基金，損害國家和老百姓的利益。如何有效監(jiān)管異地就醫(yī)，引起了全國各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的高度重視。現(xiàn)以成都崇州市醫(yī)保局審核創(chuàng)新實踐為例，對醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出幾點建議。

一、現(xiàn)狀與問題：異地就醫(yī)真實性核實難度大

目前，只有少部分異地醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，多數(shù)異地就醫(yī)還需要個人全額墊付醫(yī)療費用后，再向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交住院收費發(fā)票、費用清單、出院病情證明等資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工審核后報銷。由于信息聯(lián)通不暢、管理技術(shù)問題、參保人員法律意識淡薄，給異地就醫(yī)審核帶來了較大的經(jīng)辦風(fēng)險。

醫(yī)保信息聯(lián)通不暢。由于我國醫(yī)療保險實行屬地管理，沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息技術(shù)規(guī)范及標準，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間醫(yī)保信息未實現(xiàn)共享，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法查詢異地就醫(yī)醫(yī)療消費的真實性、準確性，這就給偽造單據(jù)騙取醫(yī)保基金的不法分子提供了空間。

參保人員法律意識淡薄。部分參保人員對“騙保”行為沒有足夠的法律認知，還有一部分參保人員為了謀取利益而知法犯法，對“騙保”抱有僥幸心理。

二、實踐與成效：探索“四道防線”把關(guān)票據(jù)審核

崇州市醫(yī)保局從費用報銷經(jīng)辦流程入手，加強經(jīng)辦能力建設(shè)，通過設(shè)立“四道防線”，防范經(jīng)辦風(fēng)險，防止醫(yī)保基金流失。

嚴把受理入口關(guān)。對異地就醫(yī)報賬資料的受理，嚴格按照成都市文件要求，對資料不齊備或不符合要求的一律不予受理。對非本人辦理的必須出示代辦人身份證原件，提供代辦人身份證復(fù)印件，登記身份信息和聯(lián)系方式，確保報賬人和代辦人的信息可追溯。對代辦次數(shù)超過2次的，經(jīng)辦人員將重點審核。

建立回訪核查關(guān)。建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷回訪登記制度。對異地就醫(yī)醫(yī)療費用3萬元以上的逐單回訪并登記臺賬，對3萬元以下在審核時發(fā)現(xiàn)有疑點的逐單回訪并登記。

設(shè)置抽查比對關(guān)。建立定期抽查比對制度，定期隨機抽取部分異地就醫(yī)報銷資料，通過比對票據(jù)、醫(yī)院印章、病歷、收費清單、檢查報告格式、醫(yī)生簽名和查看病程記錄等方式，核實住院報銷資料的真實性。

抓好稽核調(diào)查關(guān)。對通過上述3種方式仍未查實或存在疑點的，按照崇州市醫(yī)保局內(nèi)部稽核流程，書面提請稽核科開展稽核調(diào)查。為有效防范稽核崗位廉政風(fēng)險，所有稽核調(diào)查過程均由2名以上稽核成員共同參與，稽核過程調(diào)查筆錄、處理意見書等稽核文書和現(xiàn)場照片齊備，全程均留下工作痕跡，稽核結(jié)論經(jīng)稽核小組會議討論形成，使稽核調(diào)查經(jīng)得起歷史檢驗，確保調(diào)查結(jié)果客觀、公正。

三、經(jīng)驗與啟示：防控并舉遏制騙保

醫(yī)保基金監(jiān)管工作任重道遠，要從根本上杜絕異地就醫(yī)手工報賬的漏洞，還需要參保群眾、“兩定”機構(gòu)、相關(guān)監(jiān)管部門的共同努力和通力合作。

強化宣傳教育，做好預(yù)防工作。

維護醫(yī)保基金安全，單靠醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的力量遠遠不夠，還需要醫(yī)院、參保人、新聞媒體等社會各方力量共同參與。要加強對參保群眾、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，提高他們的法律意識。特別是要加強對參保群眾的教育引導(dǎo)，使他們意識到騙取醫(yī)保基金的行為會嚴重侵害所有參保人員的共同利益。要通過適時公布查處的重大醫(yī)保欺詐違法犯罪案件，發(fā)揮警示教育作用，引導(dǎo)群眾自覺遵守醫(yī)保法律法規(guī)，確保大家的“救命錢”不受侵害。

嚴格經(jīng)辦管理，做好內(nèi)部控制。

在日常經(jīng)辦工作中，要從機構(gòu)環(huán)境、業(yè)務(wù)流程、財務(wù)管理、內(nèi)審稽核、信息系統(tǒng)、人員素質(zhì)、風(fēng)險管理等方面入手，強化內(nèi)部控制，明確每名工作人員的崗位職責(zé)。通過相互制約的崗位設(shè)置，明確職責(zé)，強化責(zé)任追究，避免出現(xiàn)執(zhí)行政策打折扣、徇私情的現(xiàn)象。還要通過不定期的內(nèi)控稽核檢查，組織內(nèi)部審計稽核工作組對重點經(jīng)辦業(yè)務(wù)開展內(nèi)審稽核，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦工作中存在的問題并研究解決。

聯(lián)動各方力量，加大打擊力度。

一方面，要按照省市醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管機制要求，發(fā)揮聯(lián)動監(jiān)管合力。另一方面，要加強同公安部門的聯(lián)動，加強案情通報和信息共享，健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法的有效銜接，增強震懾力和強制力。最后，還要加強同衛(wèi)生計生、審計、財政、市場監(jiān)督等部門的執(zhí)法協(xié)作，形成工作合力。

（作者單位：崇州市醫(yī)療保險管理局）