異地就醫監管的探索與實踐

劉麗

異地就醫監管的探索與實踐

劉麗

管好用好醫保基金對保障參保人員的合法權益、維護社會穩定、構建和諧社會具有重要意義。然而，一些不法之徒利用異地就醫個人墊付再到參保地醫保經辦機構手工結算的漏洞，開具虛假醫療費用票據套取醫保基金，損害國家和老百姓的利益。如何有效監管異地就醫，引起了全國各級醫保經辦機構的高度重視。現以成都崇州市醫保局審核創新實踐為例，對醫保基金監管工作提出幾點建議。

一、現狀與問題：異地就醫真實性核實難度大

目前，只有少部分異地醫療機構實現了聯網結算，多數異地就醫還需要個人全額墊付醫療費用后，再向參保地醫保經辦機構提交住院收費發票、費用清單、出院病情證明等資料，經醫保經辦機構手工審核后報銷。由于信息聯通不暢、管理技術問題、參保人員法律意識淡薄，給異地就醫審核帶來了較大的經辦風險。

醫保信息聯通不暢。由于我國醫療保險實行屬地管理，沒有建立統一的醫保信息技術規范及標準，造成各統籌區域間醫保信息未實現共享，醫保經辦機構無法查詢異地就醫醫療消費的真實性、準確性，這就給偽造單據騙取醫保基金的不法分子提供了空間。

參保人員法律意識淡薄。部分參保人員對“騙保”行為沒有足夠的法律認知，還有一部分參保人員為了謀取利益而知法犯法，對“騙保”抱有僥幸心理。

二、實踐與成效：探索“四道防線”把關票據審核

崇州市醫保局從費用報銷經辦流程入手，加強經辦能力建設，通過設立“四道防線”，防范經辦風險，防止醫保基金流失。

嚴把受理入口關。對異地就醫報賬資料的受理，嚴格按照成都市文件要求，對資料不齊備或不符合要求的一律不予受理。對非本人辦理的必須出示代辦人身份證原件，提供代辦人身份證復印件，登記身份信息和聯系方式，確保報賬人和代辦人的信息可追溯。對代辦次數超過2次的，經辦人員將重點審核。

建立回訪核查關。建立異地就醫醫療費用報銷回訪登記制度。對異地就醫醫療費用3萬元以上的逐單回訪并登記臺賬，對3萬元以下在審核時發現有疑點的逐單回訪并登記。

設置抽查比對關。建立定期抽查比對制度，定期隨機抽取部分異地就醫報銷資料，通過比對票據、醫院印章、病歷、收費清單、檢查報告格式、醫生簽名和查看病程記錄等方式，核實住院報銷資料的真實性。

抓好稽核調查關。對通過上述3種方式仍未查實或存在疑點的，按照崇州市醫保局內部稽核流程，書面提請稽核科開展稽核調查。為有效防范稽核崗位廉政風險，所有稽核調查過程均由2名以上稽核成員共同參與，稽核過程調查筆錄、處理意見書等稽核文書和現場照片齊備，全程均留下工作痕跡，稽核結論經稽核小組會議討論形成，使稽核調查經得起歷史檢驗，確保調查結果客觀、公正。

三、經驗與啟示：防控并舉遏制騙保

醫保基金監管工作任重道遠，要從根本上杜絕異地就醫手工報賬的漏洞，還需要參保群眾、“兩定”機構、相關監管部門的共同努力和通力合作。

強化宣傳教育，做好預防工作。

維護醫保基金安全，單靠醫保經辦機構的力量遠遠不夠，還需要醫院、參保人、新聞媒體等社會各方力量共同參與。要加強對參保群眾、定點醫藥機構、醫務人員的宣傳教育，提高他們的法律意識。特別是要加強對參保群眾的教育引導，使他們意識到騙取醫保基金的行為會嚴重侵害所有參保人員的共同利益。要通過適時公布查處的重大醫保欺詐違法犯罪案件，發揮警示教育作用，引導群眾自覺遵守醫保法律法規，確保大家的“救命錢”不受侵害。

嚴格經辦管理，做好內部控制。

在日常經辦工作中，要從機構環境、業務流程、財務管理、內審稽核、信息系統、人員素質、風險管理等方面入手，強化內部控制，明確每名工作人員的崗位職責。通過相互制約的崗位設置，明確職責，強化責任追究，避免出現執行政策打折扣、徇私情的現象。還要通過不定期的內控稽核檢查，組織內部審計稽核工作組對重點經辦業務開展內審稽核，及時發現經辦工作中存在的問題并研究解決。

聯動各方力量，加大打擊力度。

一方面，要按照省市醫保聯動監管機制要求，發揮聯動監管合力。另一方面，要加強同公安部門的聯動，加強案情通報和信息共享，健全基金監督行政執法與刑事司法的有效銜接，增強震懾力和強制力。最后，還要加強同衛生計生、審計、財政、市場監督等部門的執法協作，形成工作合力。

（作者單位：崇州市醫療保險管理局）