雙核素心肌顯像檢查對急性心肌梗死患者延遲經皮冠狀動脈介入治療的指導價值

劉靜靜 高傳玉 王憲沛 張優 肖文濤(鄭州大學人民醫院 河南 鄭州 450000)

·論 著·

雙核素心肌顯像檢查對急性心肌梗死患者延遲經皮冠狀動脈介入治療的指導價值

劉靜靜 高傳玉 王憲沛 張優 肖文濤
(鄭州大學人民醫院 河南 鄭州 450000)

目的 分析99Tcm-MIBI /18F-FDG單光子發射計算機化斷層顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)雙核素檢查對急性心肌梗死患者延遲經皮冠狀動脈介入治療的指導價值。方法 選取急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者49例，冠脈造影后分為A組(行PCI術，25例)與B組(行藥物保守治療，24例)。術前行雙核素檢查,根據梗死區有無存活心肌分為有存活心肌組(31例)與無存活心肌組(18例)。術前、術后1個月、術后3個月行靜息心臟超聲心動圖。結果 ①無存活心肌組：術后1、3個月LVEF值較術前均無改善(P>0.05)。②有存活心肌組：行PCI術者術后3個月LVEF值較術前有明顯改善，且優于行藥物保守治療者(P<0.05)。行藥物治療者術后1、3個月LVEF值較術前無改善(P>0.05)。結論 雙核素評價AMI患者存活心肌，能預測延遲PCI治療后室壁功能改善情況，為治療決策選擇提供依據。

心肌梗死；存活心肌；延遲經皮冠狀動脈介入治療術；單光子發射計算機化斷層顯像；脫氧葡萄糖；甲氧基異丁基異腈

隨著冠心病監護病房(coronary care unit，CCU)的建立、溶栓療法的開展、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的應用及冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graftting，CABG)的日益成熟，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的年病死率控制在6%以內[1]。研究發現只有心肌梗死區域存在一定量的存活心肌，血運重建后才能提高局部及整體心臟功能、提高生活質量、降低死亡率，否則療效不明顯，甚至帶來危險[2-3]。對于錯過溶栓、急診PCI的患者，延遲血運重建受益情況，仍有異議。因此，如何使急性心肌梗死患者，尤其對錯過溶栓、直接PCI時機的患者，最大程度上獲益，存活心肌的識別和臨床決策的制定至關重要[4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年3—12月擬行擇期PCI術AMI患者(病史7～10 d)49例，行PCI術者(A組)25例，同期行藥物保守治療者(B組)24例。根據雙核素評價梗死區有無存活心肌節段，分為無存活心肌組18例和有存活心肌組31例。無存活心肌組患者行PCI術7例(A1組)，藥物保守治療11例(B1組)；有存活心肌組患者行PCI術18例(A2組)，藥物保守治療13例(B2組)。4組患者組間一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準及排除標準 ①首次確診為ST段抬高型AMI患者；②未行溶栓或直接PCI患者；③擬于心肌梗死后7～10 d行PCI術；④年齡25～75歲，性別不限；⑤術前1～2 d行99Tcm-MIBI/18F-FDG SPECT 檢查；⑥患者知情同意。必須同時滿足上述條件，除外雙核素圖像質量不佳、糖尿病血糖控制不佳、嚴重肝腎功能不全、重癥瓣膜病及出血性疾病等患者，方可參加本試驗。

1.3 核素圖像分析 據文獻將左室分為17個節段[5]，規定正常心肌攝取示蹤劑的最大放射量為100%，計算局部心肌放射性計數率分為：示蹤劑攝取正常(放射性計數率>70%)；攝取輕度降低(51%～70%)；攝取中度降低(30%～50%)；攝取重度降低(<30%)[6]。結合雙核素結果將左室心肌節段分為3類：①正常心肌節段：99Tcm-MIBI攝取正常(>70%)，無論18F-FDG攝取多少一般認為正常心肌；②存活心肌節段(不匹配)：99Tcm- MIBI攝取降低(≤70%)，18F-FDG攝取正常或輕度降低(>50%)；③梗死心肌節段(匹配)：99Tcm-MIBI攝取中重度降低(≤50%)和18F-FDG攝取中重度減低(≤50%)。對每個患者左心室的每個節段進行評估并記錄。如患者梗死區無存活心肌節段則歸為無存活心肌組；如患者梗死區有缺血存活心肌則歸為有存活心肌組。

1.4 觀察指標 對所有患者于術前，術后1、3個月行靜息雙核素、動態心電圖、心臟超聲心動圖檢查。記錄每個患者左心室存活節段情況，并比較4組左室射血分數(LVEF)。

2 結果

2.1 心肌節段數與LVEF的相關性 兩組各類心肌節段數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。正常心肌節段數越多，LVEF值越大(r=0.691，P<0.05)。梗死心肌越多，LVEF值越小(r=-0.662，P<0.05)。存活心肌節段數越多，LVEF有下降的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。

項目A組(n=25)B組(n=24)P正常心肌節段6.56±4.165.83±3.370.506存活心肌節段7.48±2.717.29±2.730.811無存活心肌節段2.92±2.773.88±3.280.277LVEF/%48.36±12.8144.33±10.970.244

2.2 各亞組不同時期LVEF的比較

2.2.1 術前各亞組LVEF比較 術前，A1組、B1組、A2組、B2組LVEF值分別為(37.71±9.05)%、(38.64±9.30)%、(51.00±11.50)%、(48.62±11.14)%，A1組和B1組LVEF值比較，差異無統計學意義(P=0.838)； A2組和B2組LVEF值比較，差異無統計學意義(P=0.568)。

A2組LVEF值大于A1組，差異有統計學意義(P=0.012)；B2組LVEF值大于B1組，差異有統計學意義(P=0.028)。由于A1和A2組，B1和B2組LVEF比較，差異有統計學意義，即基線條件不一致，隨訪療效觀察對比無意義。故隨訪觀察A1組和B1組、A2組和B2組的療效。

2.2.2 無存活心肌組不同時期LVEF比較 A1組和B1組術后1、3個月組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1、3個月LVEF值較術前均無改善，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

時間A1組(n=7)B1組(n=11)P術前37.71±9.0538.64±9.300.838術后1個月37.29±10.2439.55±6.020.561術后3個月39.00±8.7440.91±5.450.573

2.2.3 有存活心肌組不同時期LVEF比較 A2組LVEF值術前、術后1個月、術后3個月有逐漸上升的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月LVEF值與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

B2組LVEF值隨時間的推移有緩慢上升趨勢，但術前、術后1個月、術后3個月比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術前、術后1個月A2組和B2組LVEF值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月A2組LVEF值大于B2組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

時間A2組(n=18)B2組(n=13)P術前51.00±11.5048.62±11.140.568術后1個月52.61±13.3949.92±8.860.534術后3個月59.61±11.5950.62±11.770.043

3 討論

隨著血運重建術的日漸成熟，越來越多的研究顯示左室功能障礙的患者存在潛在可逆現象，這可能與“頓抑心肌”“冬眠心肌”或者兩種病理生理過程同時存在有關[7]。這些患者血運重建后左室功能很可能提高，甚至恢復正常[2-4]。

臨床中不少AMI患者錯過溶栓或直接PCI的機會，延遲PCI治療成為患者下一步選擇，而存活心肌情況是患者是否受益的關鍵。正電子發射斷層照相術(PET)既能實現心肌灌注顯像，又能實現心肌代謝顯像，需兩次成像，被公認為評估存活心肌的“金標準”[8]，但技術要求高，價格昂貴，難以推廣。99Tcm-MIBI/18F-FDG SPECT檢查采用兩種核素同時采集心肌灌注與代謝顯像，一次成像，圖像位置匹配好，準確度高，費用相對較低，敏感度與特異性與PET相似，有望成為評估存活心肌成本效益比最佳的檢查[9]。

術前缺血存活心肌與LVEF無相關性，即“頓抑心肌”“冬眠心肌”在急性心肌梗死早期對心肌收縮功能無貢獻，術后3個月存活心肌細胞發生可逆性改變，導致正常心肌節段增加，LVEF得到改善。有存活心肌組：行PCI患者術后3個月較術前及藥物保守治療患者LVEF均有明顯改善(P<0.05)；無存活心肌組：患者無論行PCI術還是藥物治療，術后1、3個月LVEF值較術前均無改善(P>0.05)。術前應用雙核素檢查評價AMI患者梗死區有無存活心肌，有存活心肌者積極實施PCI術，心功能得以改善。這與之前研究相符：血運重建后心功能的提高、癥狀的改善和存活心肌相關；有存活心肌血運重建后LVEF值升高，相反，無存活心肌患者血運重建后LVEF無改善[10]。

梗死區有存活心肌者單純藥物治療術后1、3個月較術前LVEF值無改善，說明短期內藥物保守治療改善心功能存在局限性。相對而言延遲(7～10 d)開通血管短期內心功能仍能改善。故對錯過溶栓或直接PCI治療時機的AMI患者，實施雙核素檢查評價存活心肌情況，進一步指導治療方案至關重要。如患者有存活心肌，延遲血運重建術可改善其心功能。如患者無存活心肌，無論藥物或者PCI治療，心功能短期變化不明顯，可減少支架的植入，減輕患者經濟負擔，或選擇其他方案如干細胞治療等。AMI患者有存活心肌者延遲血運重建仍獲益。本試驗的不足是樣本數量有限，沒有對患者進行隨訪雙核素檢查。

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The guidance value of dual-radionuclide myocardial perfusion imaging image on delayed percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

Liu Jingjing，Gao Chuanyu，Wang Xianpei，Zhang You，Xiao Wentao
(ThePeopleHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To analyze the guidance value of dual-radionuclide myocardial perfusion imaging image by using99Tcm-methoxyisobutylisonitrile(MIBI)/18F-fluoro-deoxyglucose(FDG) single photon emission computed tomography(SPECT) on delayed percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.Methods Forty-nine consecutive patients with acute myocardial infarction undergoing cornory artery angiography (CAG) was divided into group A(PCI surgey) (n=25) and group B(drug therapy) (n=24). Myocardial viability was assessed by99Tcm- MIBI/18F- FDG Myocardial SPECT inpre-procedue. There were 31 patients with viable myocardium segement and 18 patients with nonviable myocardium segement in infracted area. Cardiac events and resting heart echocardiography were assessed pre-procedure, the first and third month post-procedure respectively in all patients.Results ①During the following-up in the first or third month, LVEF were unchanged in nonviable myocardium group undergoing not only PCI but also medicine treatment(P>0.05).②In the third month post-procedure, LVEF in viable myocardium group undergoing PCI (59.61±11.59)% increased significantly compared with pre-proceduer (51.00±11.50)% and medicine treatment (50.62±11.77)% (P<0.05). However, LVEF in viable myocardium group undergoing medicine treatment was unchanged in the first and third month post-procedure(P>0.05).Conclusion Myocardial viability is assessed by hybrid99Tcm-MIBI SPECT/18F-FDG SPECT in patients with AMI after delayed PCI, which can predict ventricular function recovery and is helpful to decision making in the treatment strategy.

myocardial infarction；myocardial viability；delayed percutaneous coronary intervention；single photon emission computed tomography；deoxyglucose；MIBI

河南省科技廳重點攻關項目(132102310080)。

高傳玉，E-mail：gaocy2000@yahoo.com。

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.001

2016-12-29)