胃癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素分析

王方 周亞楠 宗紅(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 河南 鄭州 450000)

胃癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素分析

王方 周亞楠 宗紅
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 河南 鄭州 450000)

目的 探討胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2011年4月至2014年8月共64例鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理資料。應(yīng)用Kaplan-Meier估計(jì)生存率，COX風(fēng)險模型對影響預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果 64例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中共有4例刪失數(shù)據(jù)，總體中位生存期為10.0個月，1年、2年生存率分別為46.9%，23.3%，其中，21例接受支持治療者中位生存期為5個月，35例接受單純化療者中位生存期為10.9個月，8例接受化療+局部治療患者中位生存期為11.0個月。單因素分析結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤分化程度、肝轉(zhuǎn)移癌程度、全身化療、肝轉(zhuǎn)移時白蛋白水平與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，肝轉(zhuǎn)移癌程度、原發(fā)腫瘤分化程度是影響胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 肝轉(zhuǎn)移癌程度、原發(fā)腫瘤分化程度是影響胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立因素，所以在選擇治療方案上應(yīng)考慮這兩個因素。

胃腫瘤；肝轉(zhuǎn)移；局部治療；預(yù)后因素

根據(jù)2014年中國腫瘤登記年報(bào)資料報(bào)道，中國2010年惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率胃癌均居第3位[1]。胃癌預(yù)后較差，5年生存率僅40%左右[2]。盡管只有9%的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，據(jù)報(bào)道，其5年生存率不超過10%，在沒有接受積極治療的情況下中位生存期只有3～5個月[3]。肝轉(zhuǎn)移是胃癌發(fā)展的終末階段，是導(dǎo)致死亡的主要原因，并且目前晚期胃癌一線治療沒有全球統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。本文就鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以期有助于臨床判斷患者預(yù)后并合理選擇治療方式。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2011年4月至2014 年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的胃癌患者共1 030例臨床資料，存在胃癌肝轉(zhuǎn)移患者64例，包括49例同時性及15例異時性肝轉(zhuǎn)移患者。目前對于同時性和異時性肝轉(zhuǎn)移定義仍有爭議，根據(jù)以往文獻(xiàn)，Hwang等[4]定義同時性肝轉(zhuǎn)移為胃癌初診時或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，或者胃癌術(shù)后1 a內(nèi)出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，并排除其他轉(zhuǎn)移到肝臟的病變，而異時性肝轉(zhuǎn)移是指胃癌根治性切除術(shù)后出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移(根治術(shù)后1～2 a)和未行根治性胃癌切除術(shù)的肝轉(zhuǎn)移。所有胃癌患者均經(jīng)病理學(xué)確診，肝轉(zhuǎn)移均經(jīng)影像學(xué)(如腹部CT、肝臟磁共振或PET-CT)證實(shí)存在。所有患者均接受每3～6個月1次的隨訪。肝轉(zhuǎn)移癌程度：H1(轉(zhuǎn)移癌局限1葉肝內(nèi))20例，H2(轉(zhuǎn)移癌散在分布于2葉肝內(nèi))16例，H3(肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移)28例。

1.2 臨床資料 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、胃原發(fā)灶分化程度、確診肝轉(zhuǎn)移時白蛋白水平、肝轉(zhuǎn)移時間、是否伴肝外轉(zhuǎn)移、 肝轉(zhuǎn)移癌程度、有無化療、有無行肝臟局部治療等。患者入組時中位年齡60歲(17～78歲)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 生存期定義為首次發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移至死亡或末次隨訪的時間，生存情況隨訪截止至2015年10月，最后1次隨訪仍存活的患者數(shù)據(jù)及失訪為刪失數(shù)據(jù)(4例)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，COX風(fēng)險回歸分析用于單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 患者臨床病理特點(diǎn)及單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、肝轉(zhuǎn)移時間、是否合并肝外轉(zhuǎn)移與預(yù)后無關(guān)(P>0.05)，而胃原發(fā)灶分化程度、肝轉(zhuǎn)移癌程度、確診肝轉(zhuǎn)移時的白蛋白水平與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 將單因素分析中結(jié)果有意義的因素納入COX風(fēng)險比例模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示胃原發(fā)灶分化程度及肝轉(zhuǎn)移癌程度為影響胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表2。

3 討論

近1個世紀(jì)以來胃癌發(fā)病率及死亡率雖有所下降，但仍是我國及世界范圍內(nèi)常見惡性腫瘤之一。由于胃癌早期缺乏特異的臨床癥狀，多數(shù)胃癌患者在確診時即存在遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，特別是肝轉(zhuǎn)移。胃癌一經(jīng)肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，5年生存率<10%，因此了解胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后影響因素，為臨床治療提供更多參考，也是本研究的最終目的。

本研究中，單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、肝轉(zhuǎn)移時間、是否合并肝外轉(zhuǎn)移均與預(yù)后無關(guān)，而全身化療、原發(fā)腫瘤分化程度、肝轉(zhuǎn)移癌程度、肝轉(zhuǎn)移時白蛋白水平與預(yù)后相關(guān)；并且多因素結(jié)果顯示胃原發(fā)灶分化程度及肝轉(zhuǎn)移癌程度為影響胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

一般認(rèn)為分化程度越差患者預(yù)后越差，生存期越差，并且在腫瘤的臨床與分子學(xué)基礎(chǔ)研究中，作為反應(yīng)腫瘤惡性程度的標(biāo)準(zhǔn)，分化程度受到相當(dāng)高的重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，就組織分化程度而言，高、中分化腺癌患者預(yù)后最好，低分化腺癌與未分化腺癌預(yù)后最差[5]。

表1 64例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征及單因素分析

表2 胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的多因素分析

本研究中按分化程度分為高分化、中-低分化兩組，兩組中位生存期分別為14.8個月、7.7個月(P<0.05)。另有研究認(rèn)為，肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目和肝轉(zhuǎn)移灶類型是影響胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的重要因素[6]，Kiyasu[7]研究也表明，彌散性分布的肝轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后效果差，患者生存率低，肝轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，病灶侵犯范圍越大，患者預(yù)后越差。本研究中肝轉(zhuǎn)移癌程度分為H1、H2、H3，單因素及多因素分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肝轉(zhuǎn)移程度是影響胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立因素，與既往研究的結(jié)果基本一致。

對于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及《日本胃癌治療指南》僅推薦存在肝轉(zhuǎn)移等的M1期胃癌患者接受系統(tǒng)化療、減瘤手術(shù)、支持治療等姑息性治療手段[8]。目前常用的化療藥物為氟尿嘧啶類、鉑類等，SPIRITS研究確定了SP方案成為晚期胃癌標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案之一[9]。日本近期一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，在晚期胃癌治療中，單藥S-1效果不亞于單藥5-Fu，伊立替康(CPT-11)聯(lián)合DDP療效不優(yōu)于單藥5-Fu；然而在亞組分析中，CPT-11聯(lián)合DDP治療有靶病灶(淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移)患者的無進(jìn)展生存率(PFS)和總體生存率(OS)獲益明顯[10]。因此，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的化療推薦聯(lián)合用藥。在本研究中64例患者中21例患者采取了支持治療，其余43例接受了姑息化療。接受姑息化療的患者生存期明顯長于支持治療的患者(11.0個月比5.0個月，P=0.027)。雖然目前尚無公認(rèn)的胃癌晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，但姑息化療明顯延長胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存期。

綜上所述，胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不高但具有極差的預(yù)后。本研究中提示原發(fā)腫瘤分化程度及肝轉(zhuǎn)移癌程度是獨(dú)立的預(yù)后因素，對臨床有重要的指導(dǎo)意義，對于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，充分評估后，盡可能使其獲得多種化療的機(jī)會，也可嘗試聯(lián)合局部治療的綜合治療手段。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，任何單一的治療都不能達(dá)到滿意的效果，只能通過更多研究為達(dá)到個體化綜合治療提供依據(jù)，來延長患者的生存期及生活質(zhì)量。

[1] 陳萬青,張思維,曾紅梅,等.中國2010年惡性腫瘤與死亡[J].中國腫瘤,2014,23(1):1-10.

[2] Thun M J,DeLancey J O,Center M M,et al.The global burden of cancer:priorities for prevention [J].Carcinogenesis,2010,31(1):100-110.

[3] AngelicaD M,Gonen M,Brenann M F,et al.Patterns of initial recurrece in completely resected gastric adenocarcinoma[J].AnnSurg,2004,240(5):808-816.

[4] Hwang S E,Yang D H,Kim C Y,et al.Prognostic factors for survival in patients with hepatic recurrence after curative resection of gastric cancer[J].World J Surg,2009,33(7):1468-1472.

[5] 田大宇,張松海,胡祥,等.影響早期胃癌預(yù)后的因素分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,5(4):410-412.

[6] 王洪義,李明,顧晉.胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)治療及預(yù)后分析[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(1):11-13.

[7] Kiyasu Y.Long-term recurrence-free survival after metachronous surgery of stomach and liver for gastric adenocarcinoma and multiple,synchronous liver metastases:a case report and review of literature[J]. Int Surg,2013,98(3):241-246.

[8] 胡祥.《日本胃癌治療指南》(第3版)解讀[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(1):25-30.

[9] Koizumi W,Narahara H,Hara T,et al.S-1 plus cisplatin versus S-1 alone for firstline treatment of advanced gastric cancer(SPIRITS trial):a phase Ⅲ trial[J].Lancet Oncol,2008,9(3):215-221.

[10]Boku N,Yamamoto S,Shirao K,et al.Randomized phase Ⅲ study of 5-fiuorouracil(5-FU)alone versus combination of irinotecan and cisplatin(CP)versu S-1 alone in advanced gastric cancerr[J].Proc Am Soc Clin Oncol,2007,(abstract):LBA4513.

Prognostic analysis of gastric cancer with liver metastase

Wang Fang, Zhou Yanan, Zong Hong
(DepartmentofOncology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To investigate the prognostic factors of gastric cancer with liver metastases.Methods The clinical data of 64 patients with hepatic metastases from gastric cancer who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from May of 2011 to August of 2014 were retrospectively analyzed. Kaplan-Meier analysis was used to estimate the overall survival and Cox proportional-hazards regression module was employed to analyze the prognostic factors.Results Four of 64 patients with hepatic metastases from gastric cancer were lost during follow-up, the median overall survival was 10 months and 1,2-year survival rates were 46.9% and 23.3% respectively. The median survival time of 21 patients who received palliative care was 5 months. The median survival time of 35 patients who received systemic chemotherapy was 10.9 months. The median survival time of 8 patients who received systemic chemotherapy + local-therapy was 11 months. The univariate analysis showed that the pathologic characteristics of primary tumor differentiation, the number of liver metastases, whether to receive systemic chemotherapy and the serum albumin level were correlated with the prognosis of patients with hepatic metastases from gastric cancer(P<0.05). The multivariate analysis showed that the primary tumor differentiation and the number of liver metastases were independent factors influencing the prognosis of patients with hepatic metastases from gastric cancer(P<0.05).Conclusion The differentiation of primary tumor and the number of liver metastases are independent factors in prognosis. These factors should be considered when choosing the treatment methods.

gastric cancer; liver metastasis; local-treatments; prognostic factor

宗紅，E-mail：13523586882@126.com。

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.004

2016-03-26)