胃癌肝轉移的預后因素分析

王方 周亞楠 宗紅(鄭州大學第一附屬醫院 腫瘤科 河南 鄭州 450000)

胃癌肝轉移的預后因素分析

王方 周亞楠 宗紅
(鄭州大學第一附屬醫院 腫瘤科 河南 鄭州 450000)

目的 探討胃癌肝轉移患者預后的相關因素。方法 回顧性分析2011年4月至2014年8月共64例鄭州大學第一附屬醫院收治的胃癌肝轉移患者的臨床病理資料。應用Kaplan-Meier估計生存率，COX風險模型對影響預后的因素進行單因素和多因素分析。結果 64例胃癌肝轉移患者中共有4例刪失數據，總體中位生存期為10.0個月，1年、2年生存率分別為46.9%，23.3%，其中，21例接受支持治療者中位生存期為5個月，35例接受單純化療者中位生存期為10.9個月，8例接受化療+局部治療患者中位生存期為11.0個月。單因素分析結果顯示原發腫瘤分化程度、肝轉移癌程度、全身化療、肝轉移時白蛋白水平與預后相關(P<0.05)。多因素分析結果顯示，肝轉移癌程度、原發腫瘤分化程度是影響胃癌肝轉移患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。結論 肝轉移癌程度、原發腫瘤分化程度是影響胃癌肝轉移患者預后的獨立因素，所以在選擇治療方案上應考慮這兩個因素。

胃腫瘤；肝轉移；局部治療；預后因素

根據2014年中國腫瘤登記年報資料報道，中國2010年惡性腫瘤發病率和死亡率胃癌均居第3位[1]。胃癌預后較差，5年生存率僅40%左右[2]。盡管只有9%的患者發生肝轉移，據報道，其5年生存率不超過10%，在沒有接受積極治療的情況下中位生存期只有3～5個月[3]。肝轉移是胃癌發展的終末階段，是導致死亡的主要原因，并且目前晚期胃癌一線治療沒有全球統一的標準方案。本文就鄭州大學第一附屬醫院64例胃癌肝轉移患者的臨床資料進行了統計分析，以期有助于臨床判斷患者預后并合理選擇治療方式。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2011年4月至2014 年8月鄭州大學第一附屬醫院確診的胃癌患者共1 030例臨床資料，存在胃癌肝轉移患者64例，包括49例同時性及15例異時性肝轉移患者。目前對于同時性和異時性肝轉移定義仍有爭議，根據以往文獻，Hwang等[4]定義同時性肝轉移為胃癌初診時或者術中發現肝轉移，或者胃癌術后1 a內出現的肝轉移，并排除其他轉移到肝臟的病變，而異時性肝轉移是指胃癌根治性切除術后出現的肝轉移(根治術后1～2 a)和未行根治性胃癌切除術的肝轉移。所有胃癌患者均經病理學確診，肝轉移均經影像學(如腹部CT、肝臟磁共振或PET-CT)證實存在。所有患者均接受每3～6個月1次的隨訪。肝轉移癌程度：H1(轉移癌局限1葉肝內)20例，H2(轉移癌散在分布于2葉肝內)16例，H3(肝內彌漫性轉移)28例。

1.2 臨床資料 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、胃原發灶分化程度、確診肝轉移時白蛋白水平、肝轉移時間、是否伴肝外轉移、 肝轉移癌程度、有無化療、有無行肝臟局部治療等。患者入組時中位年齡60歲(17～78歲)。

1.3 統計學分析 生存期定義為首次發現肝轉移至死亡或末次隨訪的時間，生存情況隨訪截止至2015年10月，最后1次隨訪仍存活的患者數據及失訪為刪失數據(4例)。采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析，應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，COX風險回歸分析用于單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 患者臨床病理特點及單因素分析結果顯示，性別、年齡、肝轉移時間、是否合并肝外轉移與預后無關(P>0.05)，而胃原發灶分化程度、肝轉移癌程度、確診肝轉移時的白蛋白水平與預后相關(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 將單因素分析中結果有意義的因素納入COX風險比例模型進行多因素分析，結果顯示胃原發灶分化程度及肝轉移癌程度為影響胃癌肝轉移患者預后的獨立因素。見表2。

3 討論

近1個世紀以來胃癌發病率及死亡率雖有所下降，但仍是我國及世界范圍內常見惡性腫瘤之一。由于胃癌早期缺乏特異的臨床癥狀，多數胃癌患者在確診時即存在遠處臟器轉移，特別是肝轉移。胃癌一經肝轉移，預后極差，5年生存率<10%，因此了解胃癌肝轉移患者的預后影響因素，為臨床治療提供更多參考，也是本研究的最終目的。

本研究中，單因素分析結果顯示性別、年齡、肝轉移時間、是否合并肝外轉移均與預后無關，而全身化療、原發腫瘤分化程度、肝轉移癌程度、肝轉移時白蛋白水平與預后相關；并且多因素結果顯示胃原發灶分化程度及肝轉移癌程度為影響胃癌肝轉移患者預后的獨立因素。

一般認為分化程度越差患者預后越差，生存期越差，并且在腫瘤的臨床與分子學基礎研究中，作為反應腫瘤惡性程度的標準，分化程度受到相當高的重視。有文獻報道，就組織分化程度而言，高、中分化腺癌患者預后最好，低分化腺癌與未分化腺癌預后最差[5]。

表1 64例胃癌肝轉移患者的臨床病理特征及單因素分析

表2 胃癌肝轉移患者預后的多因素分析

本研究中按分化程度分為高分化、中-低分化兩組，兩組中位生存期分別為14.8個月、7.7個月(P<0.05)。另有研究認為，肝轉移灶數目和肝轉移灶類型是影響胃癌肝轉移患者預后的重要因素[6]，Kiyasu[7]研究也表明，彌散性分布的肝轉移癌的預后效果差，患者生存率低，肝轉移數目越多，病灶侵犯范圍越大，患者預后越差。本研究中肝轉移癌程度分為H1、H2、H3，單因素及多因素分析均有統計學意義，提示肝轉移程度是影響胃癌肝轉移患者預后的獨立因素，與既往研究的結果基本一致。

對于胃癌肝轉移患者目前尚無標準治療方案，美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)及《日本胃癌治療指南》僅推薦存在肝轉移等的M1期胃癌患者接受系統化療、減瘤手術、支持治療等姑息性治療手段[8]。目前常用的化療藥物為氟尿嘧啶類、鉑類等，SPIRITS研究確定了SP方案成為晚期胃癌標準一線化療方案之一[9]。日本近期一項Ⅲ期臨床試驗顯示，在晚期胃癌治療中，單藥S-1效果不亞于單藥5-Fu，伊立替康(CPT-11)聯合DDP療效不優于單藥5-Fu；然而在亞組分析中，CPT-11聯合DDP治療有靶病灶(淋巴結或肝轉移)患者的無進展生存率(PFS)和總體生存率(OS)獲益明顯[10]。因此，胃癌肝轉移患者的化療推薦聯合用藥。在本研究中64例患者中21例患者采取了支持治療，其余43例接受了姑息化療。接受姑息化療的患者生存期明顯長于支持治療的患者(11.0個月比5.0個月，P=0.027)。雖然目前尚無公認的胃癌晚期患者的標準一線治療，但姑息化療明顯延長胃癌肝轉移患者的生存期。

綜上所述，胃癌肝轉移的發生率不高但具有極差的預后。本研究中提示原發腫瘤分化程度及肝轉移癌程度是獨立的預后因素，對臨床有重要的指導意義，對于胃癌肝轉移患者，充分評估后，盡可能使其獲得多種化療的機會，也可嘗試聯合局部治療的綜合治療手段。胃癌肝轉移患者的治療仍面臨諸多挑戰，任何單一的治療都不能達到滿意的效果，只能通過更多研究為達到個體化綜合治療提供依據，來延長患者的生存期及生活質量。

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Prognostic analysis of gastric cancer with liver metastase

Wang Fang, Zhou Yanan, Zong Hong
(DepartmentofOncology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To investigate the prognostic factors of gastric cancer with liver metastases.Methods The clinical data of 64 patients with hepatic metastases from gastric cancer who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from May of 2011 to August of 2014 were retrospectively analyzed. Kaplan-Meier analysis was used to estimate the overall survival and Cox proportional-hazards regression module was employed to analyze the prognostic factors.Results Four of 64 patients with hepatic metastases from gastric cancer were lost during follow-up, the median overall survival was 10 months and 1,2-year survival rates were 46.9% and 23.3% respectively. The median survival time of 21 patients who received palliative care was 5 months. The median survival time of 35 patients who received systemic chemotherapy was 10.9 months. The median survival time of 8 patients who received systemic chemotherapy + local-therapy was 11 months. The univariate analysis showed that the pathologic characteristics of primary tumor differentiation, the number of liver metastases, whether to receive systemic chemotherapy and the serum albumin level were correlated with the prognosis of patients with hepatic metastases from gastric cancer(P<0.05). The multivariate analysis showed that the primary tumor differentiation and the number of liver metastases were independent factors influencing the prognosis of patients with hepatic metastases from gastric cancer(P<0.05).Conclusion The differentiation of primary tumor and the number of liver metastases are independent factors in prognosis. These factors should be considered when choosing the treatment methods.

gastric cancer; liver metastasis; local-treatments; prognostic factor

宗紅，E-mail：13523586882@126.com。

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.004

2016-03-26)