3D腹腔鏡技術在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術中的應用價值

彭良群 楊巍 張占東 劉洪興 花亞偉(鄭州大學附屬腫瘤醫院 普外科 河南 鄭州 450008)

3D腹腔鏡技術在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術中的應用價值

彭良群 楊巍 張占東 劉洪興 花亞偉
(鄭州大學附屬腫瘤醫院 普外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討3D腹腔鏡技術在腹腔鏡輔助全胃切除術及D2淋巴結清掃中的應用價值。方法 選取2015年2月至2016年3月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的符合入組標準的行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術的73例患者，根據患者使用腹腔鏡的不同將其分為3D腹腔鏡組(3D組，35例)和2D腹腔鏡組(2D組，38例)。比較兩組患者腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術時間、出血量、淋巴結清掃數、排氣時間、進食時間、術后短期并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術后住院時間。結果 3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術時間和出血量均明顯優于2D組(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數、排氣時間、進食時間、術后短期并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3D組出現吻合口瘺1例，2D組出現吻合口瘺2例，胰瘺2例，乳糜漏1例，均經保守治療后恢復出院。結論 3D腹腔鏡技術在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術中是安全可行的，且能縮短腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間及總手術時間，減少術中出血量。

胃癌；3D；2D；腹腔鏡；全胃切除術；D2淋巴結清掃

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術切除是目前首選治療手段。1994年日本學者首次報道了腹腔鏡遠端胃切除術畢Ⅰ消化道重建治療遠端胃癌是安全可行的，相對于傳統的開腹胃癌根治術，具有顯著的微創效果，隨后多項研究均證實腹腔鏡胃癌根治術可以達到與開腹手術同等的效果[1-3]。近年來得益于腹腔鏡技術的不斷更新完善、腔內切割閉合器等高科技器械以及外科醫師對該技術的更好運用與掌握，腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小、恢復快的優勢而受到了越來越多外科醫師的重視及關注。由于胃血管多，解剖層次復雜，傳統腹腔鏡二維視野使得術野缺乏景深，易損傷細小血管引起出血，3D腹腔鏡能夠提供高質量的三維立體圖像，更好的深度知覺和空間分辨，有利于鏡下精細操作，使胃癌根治術難度降低，外科醫師的學習曲線明顯縮短[4-7]。本研究對鄭州大學附屬腫瘤醫院2015年2月至2016年3月采用3D或2D腹腔鏡行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術的73例患者進行對照研究，探討3D腹腔鏡技術在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 入組標準 行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術的胃癌患者；無哮喘等嚴重心腦肺疾病病史，術前輔助檢查提示心、肝、腎、功能等基本正常，無明顯腹腔鏡手術禁忌證；術前無出血、梗阻等需急診手術情況，均按照擇期手術準備完善；腫瘤未侵犯食管下段，可經腹切除；未行術前輔助放化療治療；按2010年第7版AJCC胃癌術后病理分期均為ⅢA期或更早期患者，并且達到R0切除。

1.2 一般資料 選取2015年2月至2016年3月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的符合入組標準的行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術的73例患者，所有手術均由同一治療組完成，根據患者采用腹腔鏡的不同可將其分為3D腹腔鏡組(3D組，35例)和2D腹腔鏡組(2D組，38例)。兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、腫瘤大小、病理分期等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術方法 3D腹腔鏡為Storz SCBxenon300，2D腹腔鏡為Storz xenon nova300。兩組均常規術前準備，氣管插管全身麻醉后，患者取平臥分腿位，術者站于患者左側，臍孔下約2 cm穿刺并建立氣腹，戳孔置入腹腔鏡探查腹腔，在腹腔鏡引導下于左側腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔，臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔，右側腋前線肋緣下5 mm，右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔，維持腹內壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，根據第3版日本胃癌治療指南[8]，分別在3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下行全胃切除+D2淋巴清掃術(包括脾門淋巴結清掃)，用直線切割閉合器(EC60 美國強生公司)關閉十二指腸斷端，于賁門上1 cm閉合食管，將標本置入標本袋，于上腹正中下方取4 cm小切口，保護切口，取出標本，于腹腔外，距屈氏韌帶25 cm處切斷空腸，游離遠端空腸，距遠端空腸45 mm行遠近端空腸側側吻合，放入腹腔，腹腔鏡下行遠端空腸食管側側吻合。見圖1。

1.4 觀察指標 比較兩組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術時間、出血量、淋巴結清掃數、排氣時間、進食時間、術后短期并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術后住院時間。其中腹腔鏡下食管空腸吻合時間為腹腔鏡下直線切割閉合器行遠端空腸與食管側側吻合及用倒刺線縫合共同開口所用時間。

2 結果

3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術時間和出血量均明顯優于2D組(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數、排氣時間、進食時間、術后短期并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3D組出現吻合口瘺1例，2D組出現吻合口瘺2例，胰瘺2例，乳糜漏1例，均經保守治療后恢復出院。見表2。

A：直線切割閉合器兩臂插入食管殘端；B：擊發直線切割閉合器后遠端空腸殘端開口處；C：倒刺線連續縫合斷端，完成吻合。

表2 兩組觀察指標比較

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小、術后恢復快等優勢，受到外科醫生的廣泛關注，由于胃血管多，解剖層次復雜，使腹腔鏡胃癌根治術的成功實施具有一定的挑戰性，尤其是2D腹腔鏡，術者需要通過2D圖像進行3D空間操作。目前3D腹腔鏡技術沒有在醫院中廣泛應用[9-10]。

本研究結果顯示，3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術時間和出血量均明顯優于2D組(P<0.05)。筆者認為可能原因如下，3D腹腔鏡能夠提供高質量的三維立體圖像，能更好地幫助術者辨識解剖層面、精確判斷血管解剖的空間走向和各血管關系，所以在進行胃的游離、血管的分離裸化及淋巴結清掃時明顯加快，且不容易誤傷小血管而致出血[11]。另外，在腹腔鏡下進行消化道重建時，需要術者在腹腔鏡下完成一些精細操作，3D腹腔鏡的三維視野及對深度的感知，更有利于縫合時的持針、打結等精細操作，顯著縮短消化道重建時間。在淋巴結清掃數、排氣時間、進食時間和術后住院時間方面，3D腹腔鏡未見明顯優勢。可能是由于術者有豐富的2D腹腔鏡手術經驗，已經熟練掌握2D腹腔鏡手術的技巧，而對3D腹腔鏡的使用還有待進一步提高。3D腹腔鏡可提供更高質量的手術圖像，有利于術者進行精細操作，減少手術操作誤差，但在本研究中，兩組患者術后短期并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)方面差異無統計學意義，可能是病例數太少，無法評價3D腹腔鏡在術后短期并發癥方面的價值，有待更大樣本的對照試驗加以評價。

目前，關于3D腹腔鏡與2D腹腔鏡的臨床隨機對照試驗(RCT)很少。最近的一項為Sahu等[7]的RCT研究對象涉及膽囊切除術、腹股溝疝成形術、腸粘連松解術、卵巢囊腫切除術、遠端胃大部切除手術等共53例，結果顯示，3D腹腔鏡系統在完成上述手術的時間更短，手術視野質量、深度知覺、腹腔內縫合及打結等精細操作均較2D腹腔鏡有明顯改善，而視覺疲勞則更明顯。Srensen等[12]在PubMed、EMBASE及Cochrane圖書館數據庫中檢索從20世紀90年代至今所有關于3D腹腔鏡的340篇相關研究文獻，分析符合要求的31篇RCT研究，包括臨床研究與模擬器實驗研究，結果發現71%的RCT研究證明3D腹腔鏡手術可縮短手術時間，63%的研究證明3D腹腔鏡手術可減少手術操作誤差。而有50%的RCT研究顯示3D腹腔鏡可能給術者帶來眩暈、視覺疲勞和惡心等不適反應。

但是，3D腹腔鏡技術在臨床應用中存在一些局限性。3D腹腔鏡通過雙攝像頭模擬人眼成像，術者佩戴3D眼鏡獲得三維圖像，而攝像頭是固定的，在臨床應用中，不能像2D腹腔鏡通過旋轉鏡頭調整視野，使手術視野不能很好的顯露，在清掃第5組淋巴結及游離十二指腸時帶來不便[13]。3D腹腔鏡鏡頭存在“comfortzone”的概念，當鏡頭距離物體過近時會使圖像受到干擾，使術者感到眩暈等不適，在清掃第1、2組淋巴結及游離食管時，肝左葉、膈肌及胃構成一個狹小的操作空間，使3D成像受到干擾[14]。彌補這些不足，一方面，需要科技的進步，另一方面，需要操作者熟悉3D腹腔鏡的原理及操作流程，強調團隊的配合，加強訓練。

總之，3D腹腔鏡技術在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術是安全可行的，且能縮短腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間及總手術時間，減少術中出血量。

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花亞偉，E-mail：huayaweil@163.com。

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.017

2016-05-12)