中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系的比較

張菊梅

（惠州學院　政法學院，廣東　惠州　516007）

一、引言

改革開放以來，中國推行市場經(jīng)濟體制，許多公共服務(wù)領(lǐng)域向市場開放，“公私合作、民營化、市場化”成了公共服務(wù)改革的重要途徑。然而，近年來，國內(nèi)外理論界和實踐界對民營化、市場化改革的批判和質(zhì)疑聲不斷增強，這種冠于公私合作、公私伙伴關(guān)系、市場化、民營化、私有化等稱謂和理念的改革面臨信任危機，引發(fā)了學術(shù)界對公私合作過程與成效的進一步研究。那么，公私合作的承諾在不同國家和地區(qū)的實現(xiàn)過程與程度有什么區(qū)別？公私合作成效受哪些因素影響？在具體的公共服務(wù)領(lǐng)域它使人們生活變好還是變壞？未來的發(fā)展趨勢是怎么樣？下面我們以中國和美國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作實踐為研究對象，對上述問題進行更為微觀、深入的考察和分析。

二、中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作發(fā)展歷程（1978至今）

（一）中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作發(fā)展歷程（1978至今）

中國的公共衛(wèi)生往往與醫(yī)療服務(wù)不分家，所以醫(yī)療服務(wù)方面的改革往往也是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革。改革開放以來，中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段。

1．逐步市場化階段：1978－2002

改革初期，為擺脫醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)落后、設(shè)施陳舊、運行成本高、不適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展等問題，我國政府推行公共衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化改革。具體來說，改革措施包括：首先，深化體制改革。1979年，衛(wèi)生部頒布的《全國衛(wèi)生防疫工作條例》規(guī)定了衛(wèi)生防疫站的職責范圍、機構(gòu)設(shè)置、工作方法等，并明確提出要運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)。1982年，中國預(yù)防醫(yī)學中心（后改稱中國預(yù)防醫(yī)學科學院）成立，至此，我國從國家到省、市、縣以及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村各個層級的防疫站（所、院）的建立完成，這標志著我國建立起了與簡政放權(quán)的市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的疾病預(yù)防控制體系。其次，出臺一系列政策法規(guī)。1979年，衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》開始對公立醫(yī)院實行“五定一獎”（定床位、定編制、定任務(wù)、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標、定經(jīng)濟補助、完成任務(wù)獎勵）和“經(jīng)濟核算、定額補助、考核獎懲”的改革。[1]這不但意味著政府大力壓縮對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入，也意味著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有了更大的財政自主權(quán)。此外，政府還鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引入商業(yè)競爭、合作經(jīng)營、招標采購等市場競爭機制：1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》明確規(guī)定，允許醫(yī)院開展一定的商業(yè)活動以彌補財政虧空；1992年，又提出“以副補主”、“以工助醫(yī)”等市場化方式平衡財政；1997年，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》并啟動了旨在適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的“醫(yī)療保障制度、醫(yī)院管理體制、藥品管理體制”三項聯(lián)動改革；1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全面啟動基本醫(yī)療保險制度改革、藥品招標采購改革、醫(yī)藥分革等；2002年，國務(wù)院出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，明確提出“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并”，“共建盈利性醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)集團”，“開放醫(yī)療服務(wù)價格，依法自主經(jīng)營”等規(guī)定，標志著政府鼓勵并大力推進醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化。再次，自主化和私有化模式。在實行市場化改革中，第一種常見模式是提高公立醫(yī)院的自主化程度。即改革后公立醫(yī)院將成為相對獨立的機構(gòu)，擁有更大的經(jīng)營自主權(quán)和財政預(yù)算權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的大量決策權(quán)將從原來的各層級政府控制轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院自己行使。醫(yī)院可以通過商業(yè)活動、增加服務(wù)創(chuàng)收項目、自費項目、降低成本等方式獲得結(jié)余，并擁有部分剩余的索取和分配權(quán)。而政府的職責主要在于確立服務(wù)目標和實施監(jiān)督、考核。這一時期，采納自主化模式的改革有兩個典型：一個醫(yī)院后勤服務(wù)社會化的“昆明經(jīng)驗”，二是轉(zhuǎn)換經(jīng)濟機制的協(xié)和醫(yī)院的“協(xié)和經(jīng)驗”。第二種常見模式是推行公立醫(yī)院的私有化改革。即將公立醫(yī)院一次性出售市場企業(yè)或個人，從而使其遠離政府的直接控制。私有化意味著醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、財政權(quán)、人事權(quán)等均從政府控制轉(zhuǎn)為私人所有。同時，私人所有者也是醫(yī)院利潤的所有者和支配者。2002年，宿遷市的公立醫(yī)院紛紛通過“民投、民有、民辦、民營”等方式，推行了私有化改革，成為了這種模式改革的典型。最后，試驗與推廣經(jīng)驗。這一時期，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各種市場化改革經(jīng)驗，基本上都是由各地試驗先行，獲得成功后再逐步推廣，并沒有大規(guī)模地、自上而下地推行統(tǒng)一化、一刀切的改革方式。例如，私有化改革模式，是江蘇宿遷從2000年開始試驗，該市為了減少政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政負擔，發(fā)揮市場配置資源的作用，對全市124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級以上10個二級醫(yī)院，以公開拍賣方式實行產(chǎn)權(quán)變更，即將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)楣煞葜啤⒑匣镏啤ⅹ氋Y等所有制形式的醫(yī)院。雖然這種模式能有效為公共衛(wèi)生領(lǐng)域吸納大量的市場資金、提高自身的運作效率，但同時政府這種“一賣了之”、監(jiān)管職能缺失的做法也引來非議。所以，中央和其他地方在深入推行公共衛(wèi)生領(lǐng)域改革時，對宿遷經(jīng)驗也是謹慎借鑒。

總體而言，這一時期的公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系呈現(xiàn)以下幾點特征：首先，管理體制的高度行政化。市場經(jīng)濟條件下，公共衛(wèi)生管理體制依然是依照條塊分割的行政等級體系建立起來的，受制于自上而下的官僚組織控制機制，必然對公眾參與、市場競爭、公開透明等要求具有抑制性和排斥性。另一方面，市場經(jīng)濟體制下，以“愛國衛(wèi)生運動”、“精神文明建設(shè)”等形式的新型政治動員繼續(xù)延續(xù)，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行政化管理的重要手段。例如，從1982年起，中宣部等多個黨政部門就將每年3月定為“全民文明禮貌月”，該活動的主題之一就是改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生、治理臟亂差，該活動要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極響應(yīng)和參與。其次，一賣了之現(xiàn)象隨處可見。隨著對市場的不斷開放，政府對醫(yī)院的財政預(yù)算逐漸減少。據(jù)統(tǒng)計，1990年以來，政府財政撥款占防疫機構(gòu)的收入比例已從59%下降到2002年的42%；這一比例在婦幼保健機構(gòu)中則從56%下降到27%；1980年以前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費均由政府財政補償，到1993年，政府僅補償人員工資支出的60%。[2]政府投入的減少，意味著政府相關(guān)部門的管理權(quán)限與責任也相應(yīng)削弱，再次，醫(yī)療機構(gòu)的逐利性增強。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主權(quán)的增強，加之政府監(jiān)管責任的弱化，必然給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追逐自利帶來極大的刺激，誘導其通過各種專業(yè)途徑尋求更多的經(jīng)濟利潤。因此，不少公共衛(wèi)生機構(gòu)為民眾提供一些過度的、不必要的醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)，旨在以這些服務(wù)獲取民眾付費，并從費用中獲得利潤。最后，公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性下降。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的過度逐利和政府監(jiān)管缺位，結(jié)果就是導致看病貴、看病難等問題。

2．反思市場化與重新探索階段：2003至今

2003年，非典疫情在我國蔓延，人們開始反思公共衛(wèi)生體系的不足，進而質(zhì)疑和檢討整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場化道路。2005年，時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的劉新明曾在講話中提出，市場化并非醫(yī)療改革的方向。2009年，國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見被視作為新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的序幕，旨在解決醫(yī)療衛(wèi)生市場化過程中帶來的種種問題。具體而言，2003年至今，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革探索具有以下特征：首先，強調(diào)公平性、公益性和公正性。2009年～2010年，代表新醫(yī)療改革的四個文件出臺——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》（2009年）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年）、《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》（2010年）和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（2010年）。新醫(yī)改方案中，曾多處提到了“維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進公平、公正。”為此，政府強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責任，強化方式包括：加強對醫(yī)療服務(wù)準入、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等方面的監(jiān)管；加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入。其中，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確提出，“要逐步將公立醫(yī)院補償由原來的藥品收入、服務(wù)收費和財政補助三個渠道改為財政補助和服務(wù)收費兩個渠道，政府將承擔公立醫(yī)院的基本建設(shè)、離退休人員費用、政策性虧損補償、大型設(shè)備購置等。”[3]此外，2003年后，我國大力健全和完善醫(yī)療保障制度改革，通過建立一套普及全民的醫(yī)保付費體系，來增強和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。其次，推行“政事分開、管辦分開”和“去行政化”。所謂政事分開，是指政府行政與事業(yè)職能分離；所謂管辦分開，是指衛(wèi)生行政管理部門與其管轄的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在監(jiān)管與舉辦的關(guān)系上要適度分開。2003年后，醫(yī)療衛(wèi)生改革試圖打破醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行政隸屬關(guān)系，逐步完善改制后的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者與管理者的權(quán)責關(guān)系，并通過健全財務(wù)管理、改革人事制度、推進補償機制改革、醫(yī)藥分家改革等一系列措施，努力實現(xiàn)醫(yī)院的“去行政化”，這些改革要點在2009年出臺的新醫(yī)改方案中都得到明確和細化。再次，公立醫(yī)院改制試點，并引進民間資本。新時期，醫(yī)療衛(wèi)生改革鼓勵民間資本融入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。至2012年，即新醫(yī)改方案實施3年后，我國公立醫(yī)院共有13384個，民營醫(yī)院共有9786個，分別占全國醫(yī)院總數(shù)23170個的58%和42%；與2011年相比，公立醫(yī)院數(shù)量減少1%，而民營醫(yī)院數(shù)量則增加了16%。[4]這說明新醫(yī)改鼓勵市場主體進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策正在奏效。最后，集團化、股份制、私有化等多種合作模式。2004年，河南新鄉(xiāng)市將五個公立醫(yī)療機構(gòu)與中國華源集團進行合作，華源集團出資1．05億，新鄉(xiāng)市政府出資0．45億，共同組建華源中原醫(yī)院管理有限公司[5]，該公司作為獨立法人擁有經(jīng)營自主權(quán)、市場決策權(quán)、經(jīng)濟剩余索取權(quán)等，并獨立負責提供醫(yī)療服務(wù)。又如，浙江省金華市第三人民醫(yī)院被浙江廣廈集團收購后，改制成一個由民營企業(yè)控股的股份制醫(yī)院，該醫(yī)院由董事會、股東會、監(jiān)事會和以院長等高級執(zhí)行人員組成的經(jīng)營班子負責經(jīng)營管理，形成法人治理結(jié)構(gòu)。

此階段的改革雖然針對著明確的問題而提出，但從效果看，并沒能實質(zhì)性地提高公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率，也沒有從根本上提升其公益性和有效解決民眾看病難、看病貴的問題。由于長期以來中國戰(zhàn)略發(fā)展存在“重經(jīng)濟發(fā)展，輕服務(wù)供給”的特征，所以公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入一直遭到擠占。新醫(yī)改后，雖然政府的醫(yī)療費用投入不斷增加，但是從其投入占醫(yī)院收入的比重看，就不見得有增加趨勢。據(jù)統(tǒng)計，2009年后，政府投入到公立醫(yī)院的衛(wèi)生支出，與公立醫(yī)院收入相比，僅占9%左右。[6]這說明公立醫(yī)院獲取成本補償?shù)闹饕緩揭廊皇窃醋詷I(yè)務(wù)收入，而非政府增加的財。政支出，這也意味著政府財政投入與政府“辦醫(yī)院”的職責不相匹配。另一方面，快速增長的醫(yī)療費用進一步打破了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性夢想。據(jù)統(tǒng)計，我國衛(wèi)生總費用從2000年的4586億增加到2010年的19921億元，增長了4．34倍，而同期我國城鎮(zhèn)居民可支配收入增長3．04倍，農(nóng)民人均純收入增長2．62倍。[7]（41）可見，醫(yī)療費用的增長大幅超過了人均收入的增長，這也加劇了民眾的“看病難”和“看病貴”。此外，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行效率方面，雖然改革強調(diào)去行政化，推行管辦分開、政事分開，但在政策執(zhí)行過程中，卻遭遇不少問題：醫(yī)院管理委員會應(yīng)如何設(shè)立？出資人有哪些權(quán)利和義務(wù)？醫(yī)院管委會的成員應(yīng)包括誰？上述問題都有待進一步解決。因此，近幾年的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革大多囿于形式，但通常管委會的負責人依然是衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導兼任，在實際運行正依然呈現(xiàn)官辦合一、行政化的特點。

（二）美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的發(fā)展歷程（1978至今）

20世紀70年代末以來，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域進行了市場化改革。1978年以來，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作發(fā)展主要經(jīng)歷了兩個階段。

1．社會資本自發(fā)尋求合作階段：1978－1990年

此階段，美國對待社會資本進入公共衛(wèi)生領(lǐng)域持一種“不鼓勵、不禁止”的態(tài)度，社會資本多是自發(fā)尋求與公共衛(wèi)生的第三部門展開合作。具體來說，此時期美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作有以下特征：（1）資金由政府提供，不接接受社會資本。1985年，美國成立了公私合作伙伴關(guān)系理事會（簡稱NCPPP），該理事會的主要作用是“為聯(lián)邦、州、地方等不同層級政府有序地開展公私合作伙伴關(guān)系提供必要的規(guī)范與引導”[8]。為此，NCPPP廣泛吸納政府官員、私營部門、商業(yè)領(lǐng)袖等作為成員。然而，成立之初，NCPPP開展的公共服務(wù)公私合作領(lǐng)域僅限于基礎(chǔ)教育、公用事業(yè)、基礎(chǔ)設(shè)施，較少涉足公共衛(wèi)生。事實上，當時美國的公共衛(wèi)生服務(wù)被視為政府重要的職責范疇，并由主要兩個政府機構(gòu)提供——國立衛(wèi)生研究院（簡稱NIH）和食品藥物管理局（簡稱FDA）。NIH的職責任務(wù)主要是為醫(yī)學研究項目提供財政資助；而FDA的主要職責是對食品藥品進行有效監(jiān)管，并促進醫(yī)學研究的成果轉(zhuǎn)化。即從功能角色看，NIH是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)項目的財政資助者和政策引導者；FDA則是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)項目的官方監(jiān)管者和成果轉(zhuǎn)化的促進者。依照美國當時的法律法規(guī)，上述兩個機構(gòu)均不能直接吸納社會資金。正因如此，此階段美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏一個公共部門與私營部門溝通、交流、合作的平臺，所以其發(fā)展緩慢。（2）社會資本與國際衛(wèi)生組織自發(fā)形成合作。此階段，美國公共衛(wèi)生公私合作項目大多是社會私營資本主動尋求一些國際組織（如世界衛(wèi)生組織、世界婦女兒童基金會、世界銀行等），就某一公共衛(wèi)生項目或醫(yī)療服務(wù)項目而自發(fā)形成合作。在這個過程中，政府部門并直接不參與項目。例如，1987年，默克公司為實施全球范圍內(nèi)的河盲癥患者醫(yī)藥援助計劃（簡稱MDP計劃），主動尋求世界衛(wèi)生組織進行合作，并在世衛(wèi)組織幫助下找到另一個合作伙伴——洛克菲勒基金會，進而組建起由世衛(wèi)組織、跨國企業(yè)、基金會共同組成的國際性公共衛(wèi)生公私合作伙伴關(guān)系。從實踐效果來看，默克公司自發(fā)形成的這個公私合作伙伴關(guān)系成績斐然：“據(jù)統(tǒng)計，MDP計劃實施20多年間，援助范圍覆蓋33個國家和地區(qū)，援助病例記錄達6億人次，受益者每年約有7000萬人。”[9]MDP計劃的運營模式，是美國此階段公共衛(wèi)生公私合作的典型代表。（3）以國際化、大規(guī)模的公共衛(wèi)生項目為依托促進公私合作。例如，1987年的MDP計劃項目、1989年人類基因組計劃項目，均是全球性的公共衛(wèi)生項目。這些項目由世界衛(wèi)生組織推動，逐步建成由跨國企業(yè)、婦女兒童基金會、世界銀行等部門構(gòu)成的公私合作伙伴關(guān)系，這些合作項目所涉及的范圍包括瘧疾、肺結(jié)核、霍亂等傳染病的防治。（4）合作項目的零散性與不規(guī)范性。因為此階段許多公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作項目越過了美國國內(nèi)各層級政府，即缺少政府機構(gòu)的引導和監(jiān)管，因此，合作項目運營容易出現(xiàn)混亂，缺乏領(lǐng)導保障和政策規(guī)范等問題。例如，1989年實施的人類基因組計劃，啟動之初是由美、英、法、德、日等多國的公共部門與私營部門合作推進的，但在實施過程中，由于管理混亂，運作不規(guī)范，協(xié)作與溝通不暢，只好專門在NIH設(shè)了一個項目辦公室，旨在對該項目進行協(xié)調(diào)與管理。

2．政府自上而下規(guī)范公私合作階段：1990－至今

20世紀90年代后，面對高額的醫(yī)藥研發(fā)費用支出，承擔財政資助職能和監(jiān)管生產(chǎn)職能的NIH和FDA，紛紛意識到，吸納社會資金、促進公私合作，是解決公共衛(wèi)生資金難題的重要出路。此階段，美國政府采取了一系列促進公共衛(wèi)生公私合作舉措：（1）成立非營利性機構(gòu)作為公私合作的平臺。1990年，美國在NIH下設(shè)一個國家衛(wèi)生研究院基金會（簡稱FNIH）。該基金會的設(shè)立宗旨是：“支持并促進工業(yè)界、大學、非盈利組織等在生物與醫(yī)學領(lǐng)域的研究，幫助實現(xiàn)NIH的目標使命”[10]從性質(zhì)看，F(xiàn)NIH是具有獨立法人資格的非營利性組織。因此，它可以作為一個平臺促進NIH開展公私合作。首先，F(xiàn)NIH作為非營利性組織和非政府機構(gòu)，按法律規(guī)定可以接受特許權(quán)授予、資金、實物及其他形式的捐贈，還可以發(fā)動募捐，并可自主支配所得資金或開展投資。這就有效規(guī)避了NIH作為政府機構(gòu)不能直接接受資金、實物、捐贈等問題，大大地拓寬了公共衛(wèi)生項目的合法資金來源渠道。此外，依照法律規(guī)定，F(xiàn)NIH還可以采取“使用者付費”的方式向公眾提供有償服務(wù)，而使用者所支付的“費用”也是FNIH的收入來源。而FNIH與NIH的關(guān)系可以解釋為：FNIH為NIH開展公共衛(wèi)生項目而大量吸納社會資本，為其解決財政資金不足問題；NIH對FNIH的運作和資金引入進行監(jiān)督審核，以確保社會資本的合法性、資金使用的有效性以及資金用途與投資者意圖的一致性。其次，F(xiàn)NIH為公共部門與私營部門、社會組織、專家學者等主體參與合作搭建了橋梁，為各相關(guān)主體提供合作洽談的機會，促進他們相互之間的信息溝通與交流，進而推進合作項目的順利發(fā)展。（2）逐步規(guī)范公私合作流程與制度。此階段，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作項目快速增加。例如，2002年，由默克基金會捐贈支持而實施的“最好的兒童用藥品”合作項目；2003年，由比爾和梅琳達·蓋茨基金會捐贈支持而實施的全球衛(wèi)生大挑戰(zhàn)合作項目；2003年，美國政府、比爾和梅琳達·蓋茨基金會、醫(yī)藥公司等多方推行的臨床研究培訓合作項目；等等。這些項目的實施不但為美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域吸納了大量的社會資本和專業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，客觀上也為規(guī)范公共衛(wèi)生公私合作流程、完善相關(guān)制度建設(shè)做了重大貢獻。這體現(xiàn)為：一是逐步建立健全公共衛(wèi)生公私合作的規(guī)范、流程及標準。每個合作項目從成立到運作，都要經(jīng)歷預(yù)測、談判、簽協(xié)議、監(jiān)督、評估、問責等環(huán)節(jié)。在帥選合作對象時，逐步形成凸顯公平競爭原則的準入制度；在評價服務(wù)質(zhì)量時，也逐步形成科學全面系統(tǒng)的評價指標體系；在服務(wù)生產(chǎn)提供過程中，逐漸建立起嚴密有效的監(jiān)控體系。例如，NIH非常重視對項目的嚴密監(jiān)督與管理，為加強監(jiān)管，2004年，NIH專門將內(nèi)部的技術(shù)轉(zhuǎn)讓辦公室（簡稱OTT）一分為三，即拆分為三個獨立的辦公室：政策辦公室，技術(shù)發(fā)展和技術(shù)轉(zhuǎn)讓辦公室，行政管理辦公室，以實現(xiàn)對合作項目中的政策問題、技術(shù)問題和管理問題提供更有針對性和更專業(yè)化的解答，以此提高監(jiān)管的效率。二是設(shè)置大型合作項目的專門管理機制和專門管理平臺。為適應(yīng)公共衛(wèi)生合作項目的規(guī)模擴大化和主體多元化趨勢，美國公共衛(wèi)生監(jiān)管部門針對一些大型合作項目的設(shè)置了專業(yè)化的管理平臺與機制。“例如，阿爾茨海默病研究計劃（簡稱ADNI）就不但吸納了20多家企業(yè)和研究機構(gòu)作為參與主體，還吸納了6000萬美元的項目資金。”該項目的資金數(shù)額大、主體數(shù)量多、覆蓋范圍廣等特性，要求NIH靈活應(yīng)對。為此，NIH讓OTT代FDA和NIH的行使行政許可、政策制定、政策執(zhí)行方面的多項職能，為大型合作項目的各項運作提供最大的便利性，為合作的開展提供足夠的政策支持和政治保障。（3）明確政府職能并完善法律法規(guī)保障。在推進公共衛(wèi)生的公私合作中，NIH作為政府機構(gòu)，對自身職能范圍有明確定位。首先，扮演“中立”的官方出資者角色。即作為公共衛(wèi)生合作項目官方出資人的NIH，在帥選合作對象的過程中，應(yīng)保持中立態(tài)度，以公平競爭、擇優(yōu)錄用的標準，確定資助對象。其次，公共衛(wèi)生公私合作的監(jiān)管者。即通過要求合作機構(gòu)提高合作相關(guān)信息的透明度、加強對合作組織進行法律監(jiān)管、財政審計等方式，保證對項目的市場準入、服務(wù)價格、服務(wù)質(zhì)量、資金使用等方面進行有效監(jiān)管。再次，合作制度的制定者。即NIH等政府機構(gòu)通過協(xié)議、制度、法規(guī)、政策等形式，規(guī)定了合作各方的權(quán)、責、利關(guān)系，并保證相關(guān)法律制度的有效執(zhí)行。事實上，此階段，美國公共衛(wèi)生公私合作伙伴關(guān)系的迅速發(fā)展，離不開逐步健全的法律法規(guī)的支持與保障。此時期，美國聯(lián)邦政府出臺了一系列用于規(guī)范公私合作伙伴關(guān)系項目的法律法規(guī)，如，“《聯(lián)邦顧問咨詢法案》、《聯(lián)邦信息自由法案》、《專利法案》、《人用項目保護條例》、《脊椎動物試驗使用法案》，等等。”[12]（4）權(quán)責明確的合作協(xié)議及透明嚴控的資金使用機制。美國能有效實施一系列公私合作項目，一個重要前提是這些項目大多建立了合理分攤風險、權(quán)責分明的合作協(xié)議。通過建立和實施多方共贏的合作協(xié)議，合作各方能明確合作的目標，更好地發(fā)揮各方優(yōu)勢，并都能清楚自身的權(quán)責分工。另外，這些公共衛(wèi)生合作項目的順利實施，還有賴于一套透明、科學、監(jiān)管嚴密的資金使用跟蹤機制。NIH對合作項目資金設(shè)置了嚴密的監(jiān)管機制，從資金的融入，到資金的使用，再到資金的收益、分配等，都要求做到科學化、透明化，并實行跟蹤、評估、審計等監(jiān)管。

從效果看，公共衛(wèi)生的公私伙伴關(guān)系的快速發(fā)展，給美國帶來了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。首先，對政府而言，公私合作、引入社會資本可以有效緩解政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財政壓力。正如一位NIH官員所指出的，“社會資金的投入很好地彌補了聯(lián)邦財政預(yù)算的不足，2005年，社會資本向公共衛(wèi)生領(lǐng)域的資金投入高達513億美元，是當年聯(lián)邦財政投入的1．78倍。”[13]其次，由于許多合作項目都是私人部門、非營利性組織和政府等多部門參與的慈善福利項目，因此，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作，大大助長了美國國內(nèi)的慈善風氣，促進了美國醫(yī)療衛(wèi)生福利事業(yè)的整體改善。再次，公私合作伙伴關(guān)系大大推進了美國在生命科學、醫(yī)學等領(lǐng)域的研究發(fā)展。例如，生物標記計劃、骨關(guān)節(jié)炎計劃、人類基因組計劃等重要的項目都是在公私合作中實施的。借助這些項目，公眾成為最大受益者，美國公共衛(wèi)生整體水平有了很大提高。再次，國際性組織、政府機構(gòu)、非營利性組織、醫(yī)藥公司等通過公私合作，基本達到一個共贏的狀態(tài)。國際性組織、政府機構(gòu)借助監(jiān)管機制，有效的發(fā)揮自身權(quán)威和組織者的作用，實現(xiàn)了公共服務(wù)的目的；非營利性組織也在公私合作實現(xiàn)了自身價值，提升了自身的業(yè)務(wù)能力與服務(wù)水平；醫(yī)藥公司則在實現(xiàn)盈利性的同時，因參與社會公益事業(yè)而提高了自身的美譽度和知名度。但同時，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作還存在一些問題，如在合作中，公共部門與私營部門的風險分擔不對等；公共部門在追求公共衛(wèi)生公益性目標時，與私營部門追逐利潤性之間的矛盾，進而導致利益分配的不合理；國際型組織、政府機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等組織，由于組織模式和組織文化上的沖突，容易造成合作中的障礙，等等。

（三）中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的比較。上述分析表明，自1978年以來，中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作發(fā)展方面都倡導向市場開放，鼓勵引入民間資本、促進競爭。但同時，由于國情的差別，兩國在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作特征有明顯的差異性。具體而言，這些差異性表現(xiàn)為以下幾方面：

1．合作主體差異。首先，合作主體成員不同。美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域參與公私合作伙伴關(guān)系的主體更多元化，除了有聯(lián)邦、州、地方政府的參與外，還有世界衛(wèi)生組織、婦女兒童基金會等非營利性組織，以及默克公司等大型企業(yè)、大學、研究機構(gòu)等的積極參與；而中國的公共衛(wèi)生項目合作主體，則主要是政府部門和私營企業(yè)之間的合作，主體范圍較為狹窄、單一。其次，合作主體的規(guī)模、實力不同。由于美國的許多公共衛(wèi)生合作項目都是從國際向國內(nèi)輻射，其合作對象很多是國家化、跨國性企業(yè)、組織，而借助這些企業(yè)、組織的龐大規(guī)模和雄厚實力，合作項目實施起來風險更少、保障更多。中國的公共醫(yī)療衛(wèi)生公私合作項目多具有地方性，基本上是地方政府與地方企業(yè)合作的過程，如新鄉(xiāng)公立醫(yī)院市場化就是新鄉(xiāng)市政府與華源集團的合作、浙江金華醫(yī)院改革則是當?shù)卣c浙江廣廈集團的合作。受制于國內(nèi)企業(yè)的規(guī)模和實力，中國的公私合作顯現(xiàn)出更大的風險性和不確定性。

2．合作目標差異。雖然中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場化的一個主要目標都是緩解財政壓力，一些公立醫(yī)院、衛(wèi)生機構(gòu)像甩包袱一樣，賣給私營部門或自主化讓其自負盈虧，如早期的宿遷醫(yī)院改革和“昆明經(jīng)驗”就是典型。“一賣了之”的結(jié)果是，政府對服務(wù)供給中出現(xiàn)的“藥費貴、看病難”等問題，無力監(jiān)管。到2003年之后，雖然政府部門強調(diào)強化公共衛(wèi)生的公共性、公平性，但從實踐看，一方面由于長期形成的“重經(jīng)濟、輕民生”的財政投入結(jié)構(gòu)難以一時被打破，另一方面由于公共醫(yī)療衛(wèi)生費用的迅速增長，所以政府“辦醫(yī)院”依然難以實現(xiàn)，緩解財政壓力依然是公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化的核心目標。在美國，公私合作的目標，并不是一味地轉(zhuǎn)移政府的出資責任，而是為了提供更專業(yè)化、多樣化和高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)。這主要體現(xiàn)在，NIH在公共衛(wèi)生方面的財政投入依然不斷增加，“據(jù)統(tǒng)計，1998年到2003年間，NIH的預(yù)算翻番，并于2007年達286億美元。”[13]NIH依然是推進醫(yī)藥嚴防、預(yù)防控制方面的最重要、最權(quán)威的官方資助者。

3．合作中政府角色差異。在中國，政府在公共衛(wèi)生公私合作中的角色和地位存在兩種困境：一種是在私有化、高度自主化改革中，政府幾乎全身而退，作為市場的補充，在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中扮演次要角色，難以從整體、長遠、全局地把握和影響公共衛(wèi)生服務(wù)，更難以對其進行有效監(jiān)管，如宿遷醫(yī)療機構(gòu)改革；另一種是政府參與、控制的合作項目中，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以做到“政事分開、管辦分開”，項目的人事管理、經(jīng)營運作、財務(wù)管理等方面都呈現(xiàn)出高度的行政化特色，“行政化”的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以從自身規(guī)律出發(fā)配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，進而影響服務(wù)效率和質(zhì)量，2009年新醫(yī)改實施后許多公立醫(yī)院改革就面臨這樣的困境。在美國，政府的職能轉(zhuǎn)變較完善，角色定位也更明確。FDA、NIH等政府機構(gòu)雖然向私營部門開放公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場，但是依然承擔著規(guī)則制定者、部分服務(wù)的直接投資者、服務(wù)過程監(jiān)管者、各方利益協(xié)調(diào)者等多重角色。它們通過制定和實施全國性的法律制度、推行全國性的公共衛(wèi)生項目，不但加大了對醫(yī)療照顧、醫(yī)療補助、保健質(zhì)量保障和衛(wèi)生保健費用支出等的監(jiān)管和控制，即FDA、NIH不但掌握著公共衛(wèi)生的整體規(guī)劃、市場指揮、規(guī)則制定等，還對公共衛(wèi)生公私合作項目擁有嚴密的監(jiān)管權(quán)。

4．合作方式差異。在中國，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作方式主要有集團化、私有化和股份制，即主要通過產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)讓、變更來達成合作。在美國，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作方式則更多樣化，例如，常見的有公私合營，即公共部門與私營部門共同出資建設(shè)經(jīng)營公共衛(wèi)生項目，并按照出資比例，共同承擔風險和分配收益；特許經(jīng)營，即FDA、NIH等政府機構(gòu)以公開招投標的方式，將把某些公共衛(wèi)生服務(wù)項目委托私營企業(yè)提供；公助民營，即政府出資，專業(yè)化的私營部門來生產(chǎn)供給公共衛(wèi)生服務(wù)。這些合作形式中，公共衛(wèi)生項目的產(chǎn)權(quán)可能變更不大，依然是政府所有，但是參與主體則包含企業(yè)、大學、研究機構(gòu)、非營利性組織等。此外，從公私合作項目的推行方向看，中美合作方式也有差異。美國的公共衛(wèi)生公私合作項目，大多是由國際向國內(nèi)輻射，如MDP計劃，或由聯(lián)邦政府自上而下、在全國范圍內(nèi)推動的，如ADNI。在中國，公共衛(wèi)生公私合作項目則主要是地方政府自下而上的探索創(chuàng)新，各地發(fā)展的模式、經(jīng)驗不同。美國自上而下的改革推動方式，使得相關(guān)制度政策實施起來更有權(quán)威性、更少阻力；中國自下而上的改革方式，則更能結(jié)合當?shù)貙嶋H，因地制宜地選擇改革路徑。

5．合作效果差異。由于中國的公共衛(wèi)生公私合作具有自下而上、各地探索創(chuàng)新的特點，其結(jié)果必然是導致呈現(xiàn)多種改革模式，如宿遷模式、金華模式、新鄉(xiāng)模式等，改革經(jīng)驗遍地開花。同時，由于零散性和缺乏統(tǒng)一的制度規(guī)范，中國公共衛(wèi)生公私合作缺乏全局、整體的引導和約束，公共衛(wèi)生服務(wù)的水平、質(zhì)量各地參差不齊，改革的成功與失敗現(xiàn)象并存。在美國，其公私合作中法規(guī)先行、整體規(guī)劃，強調(diào)聯(lián)邦自上而下地控制和引導，強化政府監(jiān)管職能，所以公共衛(wèi)生公私合作項目多能達到改善服務(wù)、增進公共利益、緩解財政壓力等正面成效。也正因此，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作成為世界各國學習的榜樣。

三、對中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的啟示

1．轉(zhuǎn)變政府職能，明確政府在合作中的主導地位。在公共衛(wèi)生的市場化改革中，政府不能“一賣了之”、全身而退，政府應(yīng)該在政企分開、政事分開的基礎(chǔ)上，集中精力做好本職工作。具體而言，政府應(yīng)著力做好以下工作：1）制定好公共衛(wèi)生的全局、整體、長遠的發(fā)展規(guī)劃。2）建立健全公共衛(wèi)生公私合作相關(guān)制度，包括信息公開制度、招投標制度、服務(wù)定價制度、服務(wù)監(jiān)管制度、問責制度等等，以確保合作行為有法可依。3）對生產(chǎn)、服務(wù)進行有效監(jiān)管，包括對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、價格、主體、過程等的監(jiān)管，以保障服務(wù)的宗旨和各個運行環(huán)節(jié)符合公共利益。4）協(xié)調(diào)和保障各方合法權(quán)益，即政府應(yīng)充分尊重公眾、合作單位、利益相關(guān)者的意見和利益訴求，借助制度化的溝通渠道，促進多元主體的公平博弈與良性互動，以實現(xiàn)利益整合和各方共贏。

2．以公眾需求為導向推進公共衛(wèi)生的公私合作。即政府應(yīng)該根據(jù)公眾的需求情況，來確定公私合作的具體服務(wù)類型、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)結(jié)構(gòu)等；公私合作項目的形成、變更、終止，都要以公眾的公共衛(wèi)生需求變化為主要依據(jù)。為突出公眾需求的導向作用，在公私合作的決策、運行、服務(wù)等環(huán)節(jié)，要做到信息透明、強化公眾參與、完善民意溝通協(xié)調(diào)機制，以保障民眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。此外，在服務(wù)結(jié)果的評價中，改革傳統(tǒng)的上級政府主管部門評價主導的績效評價模式，建立以公眾滿意度導向的績效評價體系，突出公眾在公共衛(wèi)生績效評價中的作用和地位，以確保公共衛(wèi)生合作項目真正是公眾需求的、符合公共利益的項目。

3．完善合作中的風險分攤機制。公共衛(wèi)生的公私合作項目往往涉及政府、運營商、建筑承包商、項目公司等多元主體。各個主體應(yīng)分攤的風險類型各不相同。而風險分攤的基本原則是：“哪一方控制風險能產(chǎn)生最優(yōu)效益，則將該風險分攤給那一方。”[14]一般而言，政府主要承擔合作中出現(xiàn)的政策法律風險、不可抗力風險、市場風險以及金融風險；運營商主要承擔生產(chǎn)運營風險、環(huán)保風險；建筑承包商主要承擔工程完工風險；項目公司主要承擔技術(shù)與質(zhì)量風險、組織與管理風險；保險公司主要承擔投保事項所包括的風險。

4．培育有實力的市場主體。一要完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各項市場機制，即不斷規(guī)范供求機制、價格機制和競爭機制，以喚起公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)企業(yè)的活力；二是要培育公共衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)市場、勞動力市場、金融市場、信息市場等要素市場，為公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)企業(yè)發(fā)展提供良好的要素供給環(huán)境；三是要制定有吸引力的優(yōu)惠政策吸引投資，如通過費用返還、財政補貼、減免稅收等方式，鼓勵有實力的市場主體往公共衛(wèi)生領(lǐng)域投資。

[1]陳龍．當代中國醫(yī)療服務(wù)公私合作研究[D]．云南大學博士學位論文，2013．29．

[2]張麗萍．代中國建立公共衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略思考與對策研究[D]．東北師范大學碩士學位論文，2007．14．

[3]國務(wù)院辦公廳．醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011 年）[EB／OL]．中央政府門戶網(wǎng)站，www．gov．cn，2009－04－07．

[4]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB／OL]．中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn／mohwsbwstjxxzx／s7967／201306／fe0b764da4f74b858eb55264572eab92．shtml，2013－06－19．

[5]金虹．“新鄉(xiāng)一華源”牽手五家醫(yī)院捆綁改制[J]．醫(yī)院管理論壇，2004（8）．

[6]數(shù)據(jù)來自2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012．

[7]陳文玲，易利華．2011年中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011．

[8]NCPPP WHITE PAPER．The National Council for Publie－Private Partnerships[Z]．Washington，2003．5．

[9]IFPMA Partnerships：Merck Mectizan Donation Program[EB／OL]．http：／／www．ifpma．org／index．php？Id＝584．

[10]石磊．美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系研究[D]．廈門大學碩士學位論文，2009．22．

[11]Alzheimer＇s Genome Biomarker Data Available[EB／OL]．http：／／www．fnih．Org／．

[12]NIH Policy Manual 1167，public－private parterships Issuing office，September，2005[EB／OL]．http：／／wwwl．od．nih．gov／oma／manualchapters．

[13]Joseph Loscalzo，M．D．，The NIH Budget and the Future of Biomedical Research，[EB／OL]．http：／／www．nejm．org．

[14]劉力．BOT投融資模式在農(nóng)村公路建設(shè)中的應(yīng)用研究[D]．西北農(nóng)林科技大學碩士學位論文，2008．50－51．