余慶醫改：從試點探索到全國推廣

韋倩

余慶縣的公立醫院改革在政府辦醫、激勵機制、惠民成效方面很有特色，為縣級公立醫院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的“余慶經驗”。

2月16日，國家衛生計生委在余慶縣召開余慶醫改進展媒體溝通會，介紹余慶醫改工作總體進展情況。

自2010年全面啟動醫藥衛生體制改革以來，余慶醫藥衛生體制改革風生水起，持續發力，成效斐然，得到社會各界的廣泛肯定。

國家衛生計生委副主任王培安調研時表示，余慶縣的公立醫院改革在政府辦醫、激勵機制、惠民成效等方面很有特色，為縣級公立醫院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的“余慶模式”。

政府辦醫 破冰醫改困境

長久以來，“看病難、看病貴”一直是亟待破解的社會難題，深化醫藥衛生體制改革也因此備受關注。

而醫改成效如何，政府履職是前提。為落實政府辦醫職責，余慶在財政剛性支出壓力大的背景下，毫不含糊承擔責任。

拿余慶縣人民醫院為例，2009年，醫院業務收入僅3000萬元，其中藥占比高達42%，耗占比達20%，二者占去了醫院總收入的半壁江山。

同時，38%的醫務性收入要承擔基礎設施建設、大型設備購置、醫院基本運轉費用等支出，全院130余名職工年均收入不足3萬元，再加上醫院背負的2600萬元的歷史債務，醫院發展舉步維艱。

2013年，余慶縣先后出臺了《余慶縣醫療衛生機構運行補償辦法》和《公立醫院經費保障的通知》，明確縣鄉兩級醫療衛生機構在人員工資、歷史債務、發展投入三個方面全部由縣財政進行兜底“買單”，破解醫院后顧之憂。

有了縣級財政的大力支持，余慶縣人民醫院職工人數從2011年的218人增加到現在的582人。期間，醫院還購置了一批大型設備，開展了一系列新業務，醫療水平和服務能力得到明顯提高。

數據顯示，“十二五”以來，余慶縣“三個兜底”累計投入人員工資2億元、化解歷史債務7000余萬元、發展投入9.04億元，較“十一五”增加3倍，政府年衛生投入占經常性財政支出比重從10.83%提升到16.53%，從根本上解決了醫院發展資金“瓶頸”。

如今，通過政府辦醫，余慶全面實現了醫院回歸公益性、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三回歸”。

2016年，全縣門診接診107.16萬人次（縣級公立醫院占24.15%、鎮村占75.85%），較改革前提高了31.26%；住院患者5.33萬人次，較改革前提高了29.16%，其中縣級公立醫院較改革前提高了28.72%，鄉鎮較改革前提高了19.08%；外出就診率由改革前25.65%降至9.78%，基本實現了90%患者不出縣、90%大病不出縣的目標。

機制創新 激發人才活力

今年是兒科醫生田茂強在余慶縣人民醫院工作的第18年。

在2012年之前，田茂強也曾想過離開余慶縣人民醫院另謀出路：“那時候的余慶縣人民醫院設備陳舊，工作量大，還發不出工資，整個兒科診室只有三個人，幾乎沒有休息的時間，每天還要手寫100多份病例，收入和工作量根本不成正比。”田茂強說。

醫改之后，醫院引進了一批先進設備，兒科診室也增加了醫生，醫院還針對兒科診室病人少的情況，將兒科醫生的一個工作量折算成兩個工作量，將工作量納入績效考核。改革讓田茂強對醫院越來越有信心。

在探索建立現代醫院管理體制過程中，余慶著力于確保公益性、體現自主性、調動積極性，推進醫院管理去行政化。在縣級公立醫院，著重從“管”“放”上下功夫。

在“管”上，建立縣長任主任，發改、財政、人社、衛計、編制等部門負責人為成員的縣級公立醫院管理委員會，落實辦事機構（醫管辦）為副科級全額撥款事業單位。

在“放”上，實施法人治理結構試點，建立理事會決策、監事會監督、醫院管理層執行的“三權聯動”管理體制，醫院院長作為獨立法人，賦予人事管理、副職推薦、績效分配、年度預算執行等經營自主管理權。

通過“管”與“放”，余慶改變了多頭辦醫、多頭管醫，激發了醫院活力。

在此基礎上，余慶放開對公立醫院編制的“捆綁”，實施醫院用人自主制度。在縣級公立醫院實施編制備案制、在公共衛生機構和鄉鎮衛生院采取政府購買服務方式解決編制不足的問題。

同時，各醫療機構建立崗位責任制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理；實施即評即聘，職稱評定不受專業技術職務結構比例限制。

改革以來，余慶重新核定人員編制2124名，較改革前增加1.2倍，中、高級職稱人員分別增加1.8倍、2.5倍。

除此之外，余慶還出臺激勵政策，在充分保障醫務人員工資的同時，最大限度地對醫務人員進行鼓勵。

余慶將縣級公立醫院醫療服務收入收支節余的40%、鄉鎮衛生院的50%用于醫務人員績效考核，將48%的基本公共衛生資金、5.5元/人次的一般診療費、417元/月/人財政基藥補助全部納入村醫績效考核。

2012年至2016年，余慶縣級醫務人員的年收入從5.26萬元上升為9.31萬元、鄉鎮醫務人員的年收入從3.84萬元上升為7.61萬元、村醫的年收入從1.51萬元上升為3.80萬元。

分級診療 解決群眾“看病難”

建立分級診療制度是醫改五項重點任務之首，也是解決群眾看病難、看病貴的治本之策。余慶縣堅持政策引導和機制創新，基本形成了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療新秩序。

建立雙向轉診制度后，余慶明確高血壓、糖尿病等7個病種進行雙向轉診，規范分級診療服務流程，完善急救綠色通道，優化考核措施；實行醫保差別化報銷政策，減免轉診患者門檻費，發揮醫保杠桿作用，引導患者下沉到基層就診。

2月15日，余慶縣龍溪鎮蘇羊村的雷和平咳嗽得厲害，來到鎮醫院，醫生診斷為肺炎，需要住院治療一個星期。這要是在以前，住院一個星期的費用對于像雷和平這樣農村家庭來說不是隨隨便便就能拿得出來的。

“現在500塊錢就能搞定了！”坐在病床上輸液的雷和平說，現在偶爾生病不會像以前那樣恐慌了，鎮醫院的醫療條件很好，醫藥費還能用醫保報銷70%，自己花不了多少錢。“如果病情嚴重，還可以免費轉到縣醫院去治療，同樣也能報銷70%的醫藥費。”雷和平補充道。

2016年，余慶實施家庭醫生簽約服務，以老年人、慢性病等11類重點人群為對象，實行1名鄉鎮全科醫師+1名公共衛生醫生+1名鄉村醫生的“三個一”模式組建簽約服務團隊，切實解決農村群眾的大病問題。

余慶縣龍溪鎮田壩村衛生室的醫生彭天陽同時也是一名家庭簽約醫生，2017年1月25日，彭天陽對同村的腦癱患者謝振華進行了一對一的簽約治療服務。

“謝振華除了腦癱還患有中風，根本無法自理，去到他家給我最大的感觸就是，這類病人很需要我們。”彭天陽告訴記者，在沒有實施家庭簽約服務之前，像謝振華這樣病重又家庭困難的患者很多都沒有及時得到治療。

對于如何更高效地服務看病群眾，余慶也進行了有效地探索。余慶以縣人民醫院、縣中醫院為核心，按照“分工協作、合作共贏、統籌協調”原則，上聯三甲、下聯鎮村，組建了6個縣域醫聯體，并實施遠程診療。

記者在余慶縣松煙中心衛生院看到，衛生院有一間專門的遠程診療室，墻上的大屏幕里有兩位縣醫院的醫生，只要松煙中心衛生院出現無法診斷病情的患者，縣醫院就立刻對他們進行幫助，診療方式由單一的現場診療拓展為現場與遠程診療相結合。

實施醫改以來，余慶“小病在村、一般病在鎮、大病在縣”的就醫格局基本形成，基本實現90%的患者不出縣的目標。群眾滿意度明顯提升，從2012年的93%提升到2016年的97%，群眾就醫獲得感大大增加。

（責任編輯/李 坤）