自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨壞死療效分析

唐云建　陳鴻

距骨骨軟骨壞死屬于臨床常見病，大部分患者存在踝關節疼痛不適、踝扭傷史，若未及時干預，可導致患者腫脹癥狀長期無法得到緩解，從而出現無力、僵硬等癥狀，最終影響患者日常生活，嚴重時可危及生命。目前臨床常用的治療方式為外科手術、保守治療等，正常情況下，保守治療常用于剝脫骨塊穩定、損傷面積較小的青少年患者，但長時間的治療，仍未出現好轉者，應建議患者進行手術治療。隨著醫療技術的進步，關節鏡下自體骨軟骨移植手術開始廣泛應用于臨床，其不僅具有微創性，還可減少術中出血量，減輕對周圍正常組織的損傷，從而降低手術風險性 。為了深入了解關節鏡下自體骨軟骨移植術的療效，本文旨在探索自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨壞死患者的臨床意義，具體的內容可見下文描述。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本次研究患者為男性，28歲，住：西雙版納州景洪市景納鄉曼召村，因“反復左踝關節疼痛3年，再發加重1月”于2016年9月07日入院。入院診斷：1.左距骨無菌壞死；2.左踝關節創傷性關節炎。于2016年9月11日行“自體骨軟骨移植治療左距骨軟骨骨壞死術”。而患者距骨骨軟骨損傷面積為（45.61±1.05）mm2。

1.2 方法

對患者進行自體骨軟骨移植術。首先為了增大操作空間，可在患者踝關節間隙放置踝關節牽開器，并將關節鏡放入探查，首先確定患者距骨軟骨病變大小和位置后，進行病變增生滑膜清除，并在患者內側縱行行切口，確保患者整個內踝完全暴露于視野，在X線透視機下置入克氏針（2mm），確定固定螺釘和內踝截骨面位置后，在患者內踝處使用空心釘鉆孔。隨后擺鋸截骨至關節處，再向下翻轉內踝，將患者關節后角、前角暴露于視野，確定內側關節面后，尋找相應的軟骨損傷，若見距骨內側表面不光滑，可將受損軟骨切除。由于軟骨下骨的囊變和壞死組織無法從表面觀看，因此需使用MRI或CT進行軟骨下骨探查，從而確定相應位置，清除囊變組織后，對病變組織進行測量，從而估計取骨的數量和大小。再選擇相應合適的肢體軟骨移植系統，切除患者病灶骨，在切除過程中，應盡可能將取骨器保持與軟骨面積平穩狀態，隨后叩擊取骨器，進入軟骨下骨，根據事先測量的骨大小，插入軟骨內，并選擇取骨器，將病變骨質一同取出，根據取出量，選擇操作次數，直至徹底取出病變骨質。然后在關節鏡引導下進行髕骨外側緣切口，并在膝關節髕股關節面取軟骨。深度比距骨取骨深度短1mm，件軟骨旋轉取出后，再使用軟骨移植推進期將取出的軟骨直接推入缺損部位，保證骨洞填滿，隨后適當調整位置，促使距骨軟骨面和移植骨的軟骨面和為一弧度。最后在患者股骨內踝復位2枚空心釘固定（5mm）。術后三周進行石膏固定，術后六周可嘗試著進行負重活動，待患者逐漸適應后，可在術后8～12周進行負重活性。

疼痛評分判定（VAS；視覺模擬評分）：根據患者疼痛程度進行評分，最高分為10分，最低分為0分，若患者疼痛感越強烈，評分值越高。

AOFAS（美國足踝外科醫師協會）評分細則：主要根據患者踝關節功能進行評價，參照Harris評分標準進行評價，患者分數越高，說明恢復情況越好。

2 結果

1例患者在實施自體骨軟骨移植術前，疼痛評分為（6.85±1.58）分，AOFAS評分為（56.34±5.84）分，患者手術時間為（52.36±2.47）min，術中出血量為（186.34±20.54）ml，術中均未出現異常現象，順利完成手術，而術后2周出現關節腫脹現象，但經相應治療后腫脹現象消失。患者術后12小時疼痛評分為（4.01±1.58）分，AOFAS評分為（65.39±1.03）分，而經3個月的隨訪，發現患者肢體恢復良好，關節面平整，未出現壞死、松動、塌陷等癥狀，而此時疼痛評分為（1.62±0.74）分，AOFAS評分為（64.95±1.51）分。

3 分析

隨著微創時代的到來，骨科大多手術均應用了顯微鏡設備，對于關節損傷患者，臨床常用的微創技術為關節鏡，其不僅可減輕對周圍組織的損傷，還可減少創傷性，對患者關節內部組織損傷性也較小，從而可促進患者術后恢復，縮短患者住院時間，減少住院費用，因此在臨床更利于患者接受。對于距骨軟骨損傷患者，在關節鏡下進行自體骨軟骨移植術，可有效清理損傷軟骨，對于大面積的軟骨下骨損傷患者，在關節鏡下進行，可促使手術的順利進行，降低手術風險性。同時在傳統手術過程中，主要是通過填塞相應材料，從而達到修復效果，雖然可達到一定治療效果，但缺乏生物力學缺陷，甚至部分患者可出現排除反應，從而導致手術失敗。針對此類現象，臨床學者對其進行深入研究，發現導致排除的主要原因為材質的好壞，對此臨床部分學者嘗試著將自體、異體軟骨作為填充物，結果發現效果顯著，不僅不會造成膝關節的損傷，還可促進患者踝關節的功能。

為了證實自體骨軟骨移植術的療效，我院對此次研究患者實施了自體骨軟骨移植術，結果發現，其不僅可改善患者疼痛感，還可促進患者肢體功能的恢復，且隨訪三個月后，可發現自體骨軟骨移植術對患者遠期效果也較為顯著，此次研究患者未出現壞死、松動、塌陷等癥狀，且關節創傷面恢復良好。但由于此次實驗例數較少，因此其治療效果還有待探索。

4 結語

自體骨軟骨移植治療左距骨軟骨骨壞死，不僅可提高臨床治療有效性，還可改善患者踝關節功能，提高患者生活質量，降低手術風險性。但在實施過程中，應注意內踝組織的處理，為了促使手術的順利進行，應將距骨病變位置充分暴露，從而減輕對周圍組織的損傷，防止術后骨不連的發生，保護好翻轉外踝血運，修復患者軟骨面平整。同時由于目前治療距骨軟骨骨壞死患者方案較多化，對此應先明確患者病變程度后，再實施相應的治療方案，從而確保手術方案的具體性、針對性，提高臨床治療總有效率，降低術后并發癥發生率。