腹腔鏡胃旁路術治療肥胖合并2型糖尿病的臨床效果①

鮑 峰，向榮超，鮮于劍波，王 東，李國強，鄧志剛，向春華，智 星，劉 文

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

·論 著·

腹腔鏡胃旁路術治療肥胖合并2型糖尿病的臨床效果①

鮑 峰，向榮超，鮮于劍波，王 東，李國強，鄧志剛，向春華，智 星，劉 文

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

目的：探討腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)治療肥胖合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的臨床效果。方法：回顧分析2009年3月至2013年5月為7例肥胖合并T2DM患者行LRYGB的臨床資料，隨訪3年，分析手術前后糖脂代謝指標的變化。結果：7例手術均獲成功，無一例中轉開腹，術前體重指數(body mass index，BMI)≥27.5 kg/m2，與術前相比，術后3年BMI下降[(26.47±1.24) vs.(29.87±2.17)，P<0.05]，空腹血糖[(5.90±0.76) vs.(8.24±2.19)，P<0.05]、糖化血紅蛋白HbA1c[(6.28±0.42) vs.(8.06±1.73)，P<0.05]、總膽固醇[(4.27±0.22) vs. (5.10±0.49)，P<0.05]、三酰甘油[(1.59±0.10) vs. (1.97±0.14)，P<0.05]、低密度脂蛋白[(2.67±0.32) vs.(3.22±0.12)，P<0.05]、高密度脂蛋白[(1.14±0.06) vs.(1.04±0.05)，P<0.05]較術前均有明顯改善。術后患者均無嚴重并發癥發生。結論：LRYGB治療肥胖合并T2DM可顯著降低患者的BMI，改善血糖、血脂水平，手術安全、有效，值得臨床推廣應用。

肥胖癥；糖尿病，2型；腹腔鏡檢查；胃旁路術

近年，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)已成為治療肥胖合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的有效方法[1-6]，不僅可有效降低體重，還可緩解甚至治愈T2DM及其多種并發癥[3,7-8]。國際糖尿病聯盟(international diabetes federation，IDF)公布的糖尿病治療指南(2011版)中已將亞洲人群糖尿病手術治療的適應證調整至體重指數(body mass index，BMI)≥27.5 kg/m2[9]。然而，對于手術治療肥胖合并T2DM臨床效果的長期隨訪資料仍較少[10-11]。自2009年我院普通外科開展LRYGB治療肥胖合并T2DM以來，其中BMI≥27.5 kg/m2并隨訪3年的患者共7例，現回顧性分析7例患者的臨床資料，探討LRYGB治療肥胖合并T2DM的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月至2013年5月共7例患者，其中男2例，女5例；36～63歲，平均(50.3±8.8)歲，BMI為27.5～33.0 kg/m2，平均(29.9±2.2) kg/m2，糖尿病病程2～12年，平均(5.4±3.4)年。術前均不同程度使用胰島素治療。術前由內分泌科醫生按照2009年美國糖尿病學會(American diabetes association，ADA)糖尿病指南明確診斷為T2DM[12]。患者均被告知手術風險并知情同意，經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 均行常規LRYGB，符合指南操作要求[13]。常規氣管插管，全身麻醉，采用5孔法行LRYGB。助手撥開肝左葉，術者游離胃大彎至His角，于胃左動脈第1分支以下無血管區分離肝胃韌帶進入網膜囊，直線切割閉合器分次將胃底橫行切斷，建立小胃囊，容積15～25 ml；Treitz韌帶下75～150 cm處橫斷空腸，遠端空腸在橫結腸前方上提至小胃囊處，行小胃囊與小腸側側吻合，近端空腸在胃空腸吻合口下75～100 cm與空腸行“Y”形吻合。檢查吻合口無滲漏后，分別于右肝下、脾窩放置腹腔引流。見圖1。

圖1 手術操作方法。A：分離肝胃韌帶進入網膜囊。B：直線切割閉合器分次將胃底橫行切斷，建立小胃囊，容積15～25 ml。C：近端空腸在胃空腸吻合口下75～100 cm與空腸行“Y”形側側吻合。D：縫合空腸側側吻合開口。E：小胃囊與小腸側側吻合。F：縫合胃空腸側側吻合口開口。

1.3 術后指導及隨訪 術后第1～2天：禁食、抑酸、控制血糖、腸外營養支持，鼓勵患者早期下床活動；術后第3天：上消化道造影未見吻合口滲漏后拔除胃管，開始少量飲水及進流質飲食；術后第5～7天出院。出院后長期口服補充復合維生素及鐵、葉酸等。術后第3、6、12個月回院復查，此后每年復查1次，隨訪截至2016年5月10日。

1.4 觀察指標 BMI，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血紅蛋白A1c (hemoglobin A1c，HbA1c)；三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)及高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，配對樣本均數比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

7例均順利完成LRYGB，并獲得術后隨訪。無一例中轉開腹或死亡病例。術后均未發生吻合口狹窄、梗阻、瘺等并發癥，術后營養不良2例，輕度貧血4例，對癥處理后好轉。術后3個月時，7例患者均無需使用任何藥物，血糖水平保持長期正常。術前BMI平均(29.87±2.17) kg/m2，術后第3年平均(26.47±1.24) kg/m2，與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。患者術后第3年FPG、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL較術前均有明顯改善(P<0.05)。見表1、圖2～圖4。

3 討 論

肥胖癥與T2DM是在世界范圍內廣泛流行的危害人類健康的兩種重要疾病。減肥手術是目前最成功的治療肥胖癥的方法，手術在取得顯著、持久減肥效果的同時顯著緩解了并發的T2DM。目前,減肥手術已被美國糖尿病協會寫入T2DM治療指南，成為T2DM的重要治療方案之一[14]。

胃旁路術最早由Mason醫生于1967年報道[15]，手術方式幾經改進，最后發展為目前的Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)，這是目前最主要的減肥術式之一，對T2DM的有效緩解率高達84%[16]，是目前治療肥胖及T2DM的常見術式[17-19]，對血糖的改善及體重下降方面優于非手術治療[20-22]。RYGB不僅可糾正肥胖及T2DM患者的代謝紊亂，并有研究表明對多種代謝相關性疾病均具有良好的治療作用[23-24]。近年，RYGB治療肥胖合并T2DM在國內得到快速發展，其治療效果也得到了不少臨床研究的驗證[25-26]，為手術治療肥胖合并T2DM提供了依據。

時間BMI(kg/m2)FPG(ρ/mmol·L-1)HbA1c(%)TC(ρ/mmol·L-1)TG(ρ/mmol·L-1)HDL(ρ/mmol·L-1)LDL(ρ/mmol·L-1)術前29.87±2.178.24±2.198.06±1.735.10±0.491.97±0.141.04±0.053.22±0.12術后第3年26.47±1.245.90±0.766.28±0.424.27±0.221.59±0.101.14±0.062.67±0.32t值5.423.292.645.335.722.893.90P值0.0020.0170.0390.0020.0010.0280.008

圖2 術前及術后3年BMI變化 圖3 術前及術后3年HbA1c百分率變化 圖4 術前及術后3年糖脂代謝指標變化

目前手術治療肥胖合并T2DM對患者BMI有較嚴格的要求，中國肥胖、T2DM外科治療指南(2014)對于BMI<27.5 kg/m2的患者推薦為慎重開展手術。對于BMI<27.5 kg/m2的患者有研究表明術后臨床效果欠佳。吳良平等[27]為20例BMI<28 kg/m2的T2DM患者行胃旁路術，隨訪3年發現與術前相比，術后BMI差異無統計學意義(P>0.05)，術后HbA1c控制達標率僅為55.0%。但BMI并非影響手術效果的唯一因素，Dixon等[28]通過對154例華人病例行RYGB后1年血糖情況的logistic回歸分析，認為影響手術效果的因素主要有BMI、糖尿病病程長短、空腹C肽及體重下降情況。

對手術治療肥胖合并T2DM的術式選擇，目前開展較多且被廣泛認可的主要有：RYGB、膽胰轉流及十二指腸轉流術、胃袖狀切除術(sleeve gastrectomy，SG)、可調節胃束帶術、迷你胃旁路術等[29]。LRYGB與腹腔鏡胃袖狀切除術是目前手術治療肥胖合并T2DM的常用術式，均具有較好的控制體重及血糖的作用[1,30]。湯聰等[31]通過對RYGB及SG對肥胖合并T2DM近、遠期療效的Meta 分析后認為，RYGB及SG手術均是治療肥胖合并T2DM 的有效措施，其近、遠期療效隨隨訪時間無明顯下降，但RYGB術后T2DM緩解率較SG高，認為RYGB治療T2DM 的療效優于SG 手術。Dogan等[8]通過對52例嚴重肥胖合并T2DM患者行LRYGB術后隨訪(6.9±2.3)年后發現，此術式對于肥胖合并的糖尿病、血脂紊亂、高血壓等均有明顯的長期改善作用。因此RYGB是目前治療肥胖合并T2DM的首選術式[29]。本組7例肥胖合并T2DM患者術后3年效果良好，糖脂代謝均較術前顯著改善(P<0.05)。表明手術治療肥胖合并T2DM的療效顯著。

綜上，LRYGB治療肥胖合并T2DM安全、有效，可顯著降低患者的BMI，改善血糖、血脂水平。相信隨著相關研究的不斷深入，會促進其更加廣泛的應用于臨床。

[1] Lee WJ,Chong K,Ser KH,et al.Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus:a randomized controlled trial[J].Arch Surg,2011,146(2):143-148.

[2] Schauer PR,Kashyap SR,Wolski K,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes[J].N Engl J Med,2012,366(17):1567-1576.

[3] Ikramuddin S,Korner J,Lee WJ,et al.Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes,hypertension,and hyperlipidemia:the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial[J].JAMA,2013,309(21):2240-2249.

[4] Liang Z,Wu Q,Chen B,et al.Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus with hypertension:a randomized controlled trial[J].Dia Res Clin Pract,2013,101(1):50-56.

[5] Wentworth JM,Playfair J,Laurie C,et al.Multidisciplinary diabetes care with and without bariatric surgery in overweight people:a randomised controlled trial[J].Lancet,2014,2(7):545-552.

[6] Schauer PR,Bhatt DL,Kirwan JP,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes[J].N Engl J Med,2014,370(21):2002-2013.

[7] Zou J,Zhang P,Yu H,et al.Effect of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery on Obstructive Sleep Apnea in a Chinese Population with Obesity and T2DM[J].Obes Surg,2015,25(8):1446-1453.

[8] Dogan K,Betzel B,Homan J,et al.Long-term effects of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on diabetes mellitus,hypertension and dyslipidaemia in morbidly obese patients[J].Obes Surg,2014,24(11):1835-1842.

[9] Dixon JB,Zimmet P,Alberti KG,et al.Bariatric surgery:an IDF statement for obese Type 2 diabetes[J].Dia Med,2011,28(6):628-642.

[10] Lebovitz HE.Metabolic surgery for type 2 diabetes with BMI <35 kg/m(2):an endocrinologist's perspective[J].Obes Surg,2013,23(6):800-808.

[11] Maggard-Gibbons M,Maglione M,Livhits M,et al.Bariatric surgery for weight loss and glycemic control in nonmorbidly obese adults with diabetes:a systematic review[J].JAMA,2013,309(21):2250-2261.

[12] American Diabetes A.Standards of medical care in diabetes-2009[J].Diabetes Care,2009,32 Suppl 1：S13-61.

[13] 劉金剛,鄭成竹,王勇.中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[S].中國實用外科雜志,2014,34(11):1005-1010.

[14] American Diabetes A.Standards of medical care in diabetes--2014[J].Diabetes Care,2014,37 Suppl 1:S14-80.

[15] Mason EE,Ito C.Gastric bypass in obesity[J].Surg Clin North Am,1967,47(6):1345-1351.

[16] Buchwald H,Estok R,Fahrbach K,et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery:systematic review and meta-analysis[J].Am J Med,2009,122(3):248-256,e245.

[17] Yip S,Plank LD,Murphy R.Gastric bypass and sleeve gastrectomy for type 2 diabetes:a systematic review and meta-analysis of outcomes[J].Obes Surg,2013,23(12):1994-2003.

[18] Pournaras DJ,Aasheim ET,Sovik TT,et al.Effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders[J].Br J Surg,2012,99(1):100-103.

[19] Hayes MT,Hunt LA,Foo J,et al.A model for predicting the resolution of type 2 diabetes in severely obese subjects following Roux-en Y gastric bypass surgery[J].Obes Surg,2011,21(7):910-916.

[20] Dorman RB,Serrot FJ,Miller CJ,et al.Case-matched outcomes in bariatric surgery for treatment of type 2 diabetes in the morbidly obese patient[J].Ann Surg,2012,255(2):287-293.

[21] Demssie YN,Jawaheer J,Farook S,et al.Metabolic outcomes 1 year after gastric bypass surgery in obese people with type 2 diabetes[J].Med Prin Pract,2012,21(2):125-128.

[22] Serrot FJ,Dorman RB,Miller CJ,et al.Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapy in adults with type 2 diabetes mellitus and body mass index <35 kg/m2[J].Surgery,2011,150(4):684-691.

[23] Sharkey KA.Animal models of bariatric/metabolic surgery shed light on the mechanisms of weight control and glucose homeostasis:view from the chair[J].Int J Obes(Lond),2011,35 Suppl 3:S31-34.

[24] Hofso D,Nordstrand N,Johnson LK,et al.Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss:a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention[J].Eur J Endoc,2010,163(5):735-745.

[25] Sovik TT,Aasheim ET,Taha O,et al.Weight loss,cardiovascular risk factors,and quality of life after gastric bypass and duodenal switch:a randomized trial[J].Ann Int Med,2011,155(5):281-291.

[26] Carlsson LM,Peltonen M,Ahlin S,et al.Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects[J].N Engl J Med,2012,367(8):695-704.

[27] 吳良平,文其武,曾松華,等.腹腔鏡胃旁路術治療2型糖尿病44例療效分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(11):1060-1063.

[28] Dixon JB,Chuang LM,Chong K,et al.Predicting the glycemic response to gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2013,36(1):20-26.

[29] 程中,杜瀟.2型糖尿病外科治療術式合理選擇及評價[J].中國實用外科雜志,2014,34(11):1030-1032.

[30] 廉東波,朱斌,樊慶,等.腹腔鏡胃旁路術和胃袖狀切除術治療肥胖合并2型糖尿病療效對比分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(11):1056-1059.

[31] 湯聰,梁文豐,岑宏,等.袖狀胃切除及胃旁路手術對合并肥胖2型糖尿病近、遠期療效的Meta分析[J/CD].中華普通外科學文獻(電子版),2014,8(4):321-331.

(英文編輯：楊慶蕓)

Clinical effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery for the treatment of obesity with type 2 diabetes mellitus

BAOFeng,XIANGRong-chao,XIANYUJian-bo,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000，China

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) for the treatment of obesity with type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients.Methods:The clinical data of 7 patients of obesity with T2DM performed LRYGB surgery between Mar.2009 and May 2013 in the department of general surgery of Mianyang Central Hospital were analyzed retrospectively.The changes of glucose and lipid metabolism indicators of 7 patients were analyzed after 3 years of follow-up.Results:All 7 cases of obesity with T2DM were successfully operated,and no case was converted to laparotomy,all the patients’ preoperative body mass index (BMI) were ≥27.5 kg/m2.Compared with the preoperative data,postoperative patients’ BMI decreased significantly [(26.47±1.24) vs. (29.87±2.17),P<0.05],and the fasting plasma glucose [(5.90±0.76) vs. (8.24±2.19),P<0.05],the hemoglobin HbA1c [(6.28±0.42) vs. (8.06±1.73),P<0.05],the total cholesterol [(4.27±0.22) vs. (5.10±0.49),P<0.05],the triacylglycerol [(1.59±0.10) vs. (1.97±0.14),P<0.05],the low density lipoprotein [(2.67±0.32) vs. (3.22±0.12),P<0.05],the high density lipoprotein [(1.14±0.06) vs. (1.04±0.05),P<0.05] were significantly improved.There were no severe complications after operation.Conclusions:LRYGB for treatment of obesity with T2DM significantly reduces the patient’s BMI,improves the patient’s blood glucose and blood lipid levels,it is a safe and effective treatment method,worthy of clinical application.

Obesity;Diabetes mellitus,type 2;Laparoscopy;Gastric bypass

1009-6612(2017)01-0012-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.012

鮑 峰(1984—)男，四川省綿陽市中心醫院普通外科主治醫師，主要從事胃腸外科的研究。

R589.1

A

2016-06-11)

①*通訊作者：向榮超，E-mail:xiangrongchao@163.com