腹腔鏡D2根治術治療進展期胃癌的近期療效分析①

田 貴，王方平，孫作成

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊，261053；2.濰坊市人民醫院)

·論 著·

腹腔鏡D2根治術治療進展期胃癌的近期療效分析①

田 貴1，王方平1，孫作成2

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊，261053；2.濰坊市人民醫院)

目的：探討腹腔鏡與開腹胃癌根治術治療進展期胃癌的近期療效。方法：回顧分析手術治療的89例進展期胃癌患者的臨床資料，其中46例行腹腔鏡下胃癌根治術(腹腔鏡組)，43例行傳統開腹胃癌根治術(開腹組)，對比分析兩種術式的優缺點。結果：腹腔鏡組與開腹組手術時間[(188.37±9.50) min vs. (167.33±6.76) min]、術中失血量[(65.54±6.34) ml vs. (111.05±14.74) ml]、術后排氣時間[(59.74±14.86) h vs. (82.88±15.45) h]、術后進食時間[(61.93±14.90) h vs. (84.91±15.42) h]、術后鎮痛藥應用次數[(2.87±1.15) vs. (4.12±1.07)]及術后住院時間[(12.28±1.63) d vs. (15.28±0.77) d]等方面差異有統計學意義(P<0.05)；術后并發癥發生率[2(4.35%) vs. 5(11.63%)]、清掃淋巴結數量[(25.87±1.22)枚 vs. (25.91±1.11)枚]差異無統計學意義(P>0.05)。結論：腹腔鏡下D2根治術治療進展期胃癌是安全、可行的，相較傳統開腹手術存在多方面優勢。

進展期胃癌；胃切除術；腹腔鏡檢查

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第二位，好發年齡多在50歲以上，男女發病率之比約為2∶1[1]。直至今日，胃癌的確切病因并不十分明確，但其發生、發展與地域環境、飲食、生活習慣、幽門螺桿菌(HP)感染、慢性疾患及癌前病變(胃息肉、慢性萎縮性胃炎及部分切除后的殘胃)、遺傳等因素有關。進展期胃癌，是指癌組織浸潤深度超過黏膜下層的胃癌。對于進展期胃癌的治療，臨床上首選手術切除，包括傳統開腹胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術兩種主要的術式。臨床上對于這兩種手術方式褒貶不一[2-3]。現回顧分析我院89例確診為進展期胃癌并行D2胃癌根治術的患者，以對比研究兩種手術方式的優劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月至2016年8月我院收治的確診為進展期胃癌并行胃癌根治術的89例患者作為研究對象，其中46例(男24例，女22例)行腹腔鏡胃癌D2根治術(腹腔鏡組)；43例(男23例，女20例)行開腹胃癌根治術(開腹組)。兩組患者性別、年齡、營養狀況、Borrmann分型、TNM分期差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 內鏡、X片及CT檢查顯示癌組織已穿透黏膜下層，侵入肌層或漿膜層，病理學檢查確診為進展期胃癌；術前相關檢查顯示患者具備手術指征，無手術禁忌證。

1.3 排除標準 胃癌直徑>10 cm、有腹腔粘連、癌組織侵犯其他臟器、胃癌急癥手術、器官功能障礙不能耐受手術者。

1.4 進展期胃癌病理學分型方法 按Borrmann分型法分為：Ⅰ型(息肉性，也叫腫塊型)：邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；Ⅱ型(潰瘍局限型)：邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶；Ⅲ型(潰瘍浸潤型)：邊界模糊不清的潰瘍，癌灶向周圍浸潤；Ⅳ型(彌漫浸潤型)：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤生長，邊界不清。

1.5 手術方法 手術室無菌準備，患者取仰臥位，氣管插管全麻下于臍下穿刺氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～13 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，決定手術方式(遠端胃切除、近端胃切除、全胃切除)及淋巴結清掃范圍。分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處做5 mm切口，穿刺Trocar，作為左、右操作孔。臍兩側5 cm處做5 mm切口，作為輔助操作孔，以此完成淋巴結的清掃及胃的游離。自右側開始，離斷胃結腸韌帶，分離橫結腸系膜前葉，清掃第4d組淋巴結。從胃網膜右靜脈、右動脈根部游離夾閉血管，清掃第14v組淋巴結、第6組淋巴結。從游離的胃右動脈根部離斷血管，清掃第5組淋巴結。打開小網膜，沿肝下緣向上打開胃小網膜囊，至賁門右側、食管下端，清掃賁門右側第1組淋巴結。將胃向左側翻起，清掃肝固有動脈旁第12a組淋巴結。充分暴露胰腺，并分離胰腺被膜，從胰腺上緣開始游離胃左靜脈，再游離胃左動脈，清掃第7組淋巴結；清掃腹腔動脈、肝總動脈旁淋巴組織及第9組、第8a組淋巴結。夾閉離斷脾動脈遠、近端，清掃第11P組淋巴結。遠端胃切除：用直線切割吻合器于距腫瘤5 cm處離斷遠端胃及十二指腸，最后用圓形吻合器完成胃腸吻合(Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ或Roux-Y術式)；近端胃切除：距腫瘤上下緣5 cm處離斷食管、近端胃，行食管胃吻合。全胃切除：清掃脾動脈遠端第1d組淋巴結，近脾處用止血夾夾閉胃短血管、脾胃韌帶并離斷，清掃第10組淋巴結及賁門左側第2組淋巴結，胃小彎處第3組淋巴結。最后吻合食管空腸，關閉系膜孔。于劍突下正中做5～7 cm切口取出標本。傳統開腹胃癌根治術的麻醉方式、胃游離、淋巴結清掃及消化道重建同腹腔鏡組。

1.6 觀察指標 觀察比較兩組手術時間、術中失血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后鎮痛藥應用次數、術后住院時間、清掃淋巴結數量、術后并發癥及死亡率。

1.7 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。患者年齡、體質指數、手術時間、術中失血量、清掃淋巴結數量、術后排氣時間、術后進食時間、術后鎮痛藥應用次數及術后住院時間等采用t檢驗；兩組男女構成比、Borrmann分型、TNM分期采用χ2檢驗，術后并發癥發生率采用連續性校正法(correction of continuity)檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 腹腔鏡組均順利完成手術，無一例中轉開腹，術后2例發生吻合口狹窄(Roux-Y術式，輸入袢梗阻)；開腹組手術順利，術中無意外情況發生，術后2例發生吻合口瘺(Billroth Ⅱ術式，胃空腸端側吻合口瘺)、3例切口感染。吻合口瘺患者經腹腔沖洗、抗感染治療等積極處理后，生命體征平穩，病情穩定。吻合口狹窄的患者，經積極手術處理情況好轉。其余患者恢復良好。

2.2 手術相關指標的比較 兩組手術時間、術中失血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后鎮痛藥應用次數及術后住院時間等方面差異有統計學意義(P<0.05)；術后并發癥、清掃淋巴結數量差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無死亡病例。見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質指數(kg/m2)Borrmann分型(n)ⅠⅡⅢⅣTNM分期(n)ⅠⅡⅢ腹腔鏡組242255.50±0.9424.36±3.2151571982315開腹組232055.88±0.9324.23±3.0961381662413t/χ2值0.02-0.290.190.460.35P值0.900.770.850.930.84

組別手術時間(t/min)術中失血量(V/ml)術后排氣時間(t/h)術后進食時間(t/h)術后鎮痛藥應用次數(n)術后住院時間(t/d)清掃淋巴結數量(n)并發癥[n(%)]腹腔鏡組188.37±9.5065.54±6.3459.74±14.8661.93±14.902.87±1.1512.28±1.6325.87±1.222(4.35)開腹組167.33±6.76111.05±14.7482.88±15.4584.91±15.424.12±1.0715.28±0.7725.91±1.115(11.63)t/χ2值11.98-19.13-7.20-7.15-5.28-10.98-0.150.78P值0.000.000.000.000.000.000.880.38

3 討 論

微創技術在胃癌方面的應用主要有內鏡下切除與腹腔鏡手術治療。但我國初次發現的胃癌多已發展為進展期[4]，而且目前外科手術仍是胃癌唯一具有治愈潛能的治療措施。為降低術后并發癥發生率，腹腔鏡技術應運而生。1994年日本Kitano等完成了首例腹腔鏡胃癌根治術[5]。1997年Goh等首次將腹腔鏡技術用于進展期胃癌的治療[6]，并得到了良好的近期療效，且其安全性、可行性已被證實。目前腹腔鏡手術已被《日本胃癌治療規范(2002年版)》[7]確定為ⅠA期胃癌的標準性治療方案。腹腔鏡胃癌D2根治術的切除原則為：胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5 cm以上，遠側部胃癌應切除十二指腸第一部3～4 cm，近側部胃癌應切除食管下端3～4 cm，病灶應整塊切除，徹底清除淋巴結[8]。

腹腔鏡胃癌D2根治術最大的優點為創傷小、康復快，且具有良好的放大作用，術中可精細地顯示脈管、神經及筋膜等解剖層面結構，此外，配合超聲刀的應用，出血少，利于手術的施行[9-10]，同時也顯著減少了術中輸血率，一定程度上避免了輸血相關并發癥的發生，如發熱反應、過敏反應、急性肺損傷等[11]。腹腔鏡手術利用體位及重力作用暴露術野，侵襲性小，對腸道干擾小，因此術后腸道功能恢復較快，并發癥相對較少，使患者術后恢復更加順利，從而縮短了引流管拔除時間及住院時間。越早的腸道功能恢復可使腸道蠕動更加規律，從而減少了術后惡心、嘔吐、反流等副反應，可較早的應用腸內營養，更利于患者的恢復。傳統開腹手術由于切口較大，有切口裂開的可能，因此患者難以進行有效的咳嗽、咳痰及術后活動，從而增加了術后肺部并發癥發生率及深靜脈血栓的發生率，延長了術后恢復時間，而腹腔鏡手術在此方面具有較大優勢。且腹腔鏡操作更容易游離深部部位，因此腹腔鏡胃癌根治術更容易達到規范要求。此外，其近期療效、安全性與傳統開腹手術相似，甚至有過之而無不及。

本研究結果顯示，相較傳統開腹手術，腹腔鏡D2根治術治療進展期胃癌在術中失血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后鎮痛藥應用次數及術后住院時間等方面具有一定優勢；清掃淋巴結數量、術后并發癥發生率及死亡率等兩種術式無明顯差異。手術時間相對于傳統開腹手術稍長，這是因為操作孔有限，需頻繁更換手術器械，尤其肥胖患者，解剖間隙欠清，容易損傷小的血管，造成術中出血，不僅止血耗費手術時間，而且因出血造成的視野不清同樣也給淋巴結清掃帶來較大困難。另一方面與術者經驗、熟練程度及對解剖層次的熟悉程度有關。相對于傳統開腹胃癌D2根治術，腹腔鏡下胃癌D2根治術的淋巴結清掃范圍與其相似，且具有創傷小、康復快的優點，符合胃癌根治的原則，但其遠期療效的評價尚需高級別的循證醫學證據。

綜上所述，腹腔鏡胃癌D2根治術可有效減少術中出血量，縮短術后恢復時間及住院時間，同時能減少鎮痛藥物的應用，在治療進展期胃癌方面具有明顯優勢，且容易被患者接受，值得廣泛開展應用。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Short-term efficacy analysis of laparoscopic D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer

TIANGui1,WANGFang-ping1,SUNZuo-cheng2.

1.WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China;2.WeifangPeople’sHospital

Objective:To evaluate the short-term curative effect of laparoscopic and open D2 radical gastrectomy in treatment of advanced gastric cancer.Methods:Clinical data of 89 patients who were diagnosed as advanced gastric cancer and performed D2 radical gastrectomy in the past two years were retrospectively analyzed.Among them,46 patients were treated by laparoscopic D2 radical gastrectomy,named laparoscopic group.43 cases were treated by conventional open D2 radical gastrectomy,named open group.The advantages and disadvantages of the two methods were compared and studied in many aspects.Results:Average time of operations [(188.37±9.50) min vs. (167.33±6.76) min],intraoperative blood loss [(65.54±6.34) ml vs. (111.05±14.74) ml],postoperative exhaust time [(59.74±14.86) h vs. (82.88±15.45) h],postoperative feeding time [(61.93±14.90) h vs. (84.91±15.42) h],frequency of postoperative analgesic [(2.87±1.15) vs. (4.12±1.07)] and average postoperative hospitalization time [(12.28±1.63) d vs. (15.28±0.77) d] showed significant differences between laparoscopic group and open group (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications [2(4.35%) vs. 5(11.63%)] and number of lymph node dissected [(25.87±1.22) vs. (25.91±1.11)] between laparoscopic group and open group (P>0.05).Conclusions:Laparoscopic D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer at the operational level is safe and feasible.

Advanced gastric cancer;Gastrectomy;Laparoscopy

1009-6612(2017)01-0039-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.039

田 貴(1989—)男，濰坊醫學院碩士研究生在讀，主要從事普通外科學的學習。

R735.2

A

2016-10-25)

①*通訊作者：孫作成，E-mail：szcwy123@163.com