肥胖與代謝病外科術式的研究進展①

張俊昌，董志勇，黃上嘉，王存川

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州，510630)

·綜 述·

肥胖與代謝病外科術式的研究進展①

張俊昌，董志勇，黃上嘉，王存川

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州，510630)

病態性肥胖已成為全球流行性疾病之一，可合并2型糖尿病、高血壓、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征等代謝性疾病，嚴重危害人類的健康與生命。由于傳統內科治療的相對局限性，肥胖與代謝病外科作為一門新興學科逐漸受到重視與認可。本文旨在初步總結減重外科手術歷史發展及其優缺點，合理選擇減重術式，規避相關手術并發癥，達到最佳的治療效果。

肥胖癥；減重手術；肥胖與代謝病外科

肥胖與代謝病外科(obesity and metabolic disease surgery)是指通過精確的診斷與評估，應用手術干預的方式治療肥胖癥及其相關代謝性疾病的一門新興學科[1]。目前，肥胖癥及其引發的相關代謝性疾病的發病率越來越高，嚴重影響人類的健康與生命，已是當前全球嚴峻的公共衛生問題[2-3]。傳統非手術治療方式主要包括限制飲食、體力活動鍛煉、中醫針灸治療，甚至藥物治療如奧利司他、綠卡色林等，但減重效果并不明顯，且容易導致體重反彈[4]。手術干預的方式治療肥胖病不僅使患者體重明顯下降，同時也可有效緩解或治愈相關代謝性疾病如2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高血壓等，其機制尚未完全明確。代謝疾病外科有多種術式，目前全球在術式選擇方面并未形成指南共識。為使更多臨床代謝疾病外科醫師認識其價值、作用及并發癥，提高診療水平，達到最佳的治療效果，我們根據國內外數據庫(PubMed、CBM、CNKI)，并結合我們團隊的經驗與體會，初步總結減重與代謝病外科術式的優缺點及研究進展，以期為臨床提供參考。

1 肥胖與代謝病外科的起源

肥胖與代謝病外科的起源可追溯至20世紀50年代，當時人們逐漸認識到肥胖帶來的合并癥如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的危害。由于傳統非手術治療方式的局限性，探索手術干預的方式治療代謝病成為當時興起的一股新浪潮。最早于1953年Varco完成了首例小腸繞道術，又稱空腸-回腸旁路術(jejunoileal bypass，JIB)，但當時他并未將其發表，而是由他后來的團隊發表了第一例報道[5]，通過曠置小腸，導致吸收障礙，從而迅速減輕體重。直至1980年，美國Poriesy醫生通過為一位伴有嚴重T2DM的肥胖患者行胃旁路術，術后意外發現血糖逐漸降低，經過長期研究，證明了胃旁路手術對治療肥胖合并T2DM有著巨大作用。此后，隨著代謝手術的快速發展，各種術式的發明及大量的研究證實，代謝手術不僅能減輕體重，還能緩解甚至治愈各種肥胖合并癥。2016年國際糖尿病組織(45個專業協會組成)的聯合聲明指出外科減重手術對代謝的影響，并將外科手術治療糖尿病寫入指南[6]。

2 肥胖與代謝病外科的主要術式

20世紀50年代盛行的減肥術式如空腸結腸旁路術(jejunocolic bypass)、JIB、垂直捆綁胃成形術(vertical banded gastroplasty，VBG)，由于創傷大、并發癥多，現已逐漸被淘汰。目前，根據肥胖與代謝病外科手術原理可分為三類：限制攝入型、吸收不良型及聯合型。限制攝入型主要包括：可調節胃束帶術(adjustable gastric banding，AGB)、袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)、胃折疊術(gastric plication，GP)及內鏡下胃內氣囊置入術(endoscopic intragastric balloon，bioenterics intragastric balloon，BIB)等；吸收不良型主要有：膽胰轉流及十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)；聯合型主要包括：Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、迷你胃旁路術(mini gastric bypass，MGB)。其中最常見的代表術式主要有：RYGB、SG、AGB等[1]。

2.1 限制攝入型 限制攝入型減重手術的發展，旨在尋找符合生理、更具安全性的手術方式。最初于1971年由Mason、Printen教授率先報道胃旁路術的同時實施了簡單的水平胃成形術[7]，沿水平將胃分隔，曠置胃上方的近端胃小囊，通過大彎側建立的狹窄通道與曠置胃延續，由于胃的擴張性大，容易擴張，失去限制作用，很難獲得滿意的減重效果。1976年Tretbar醫生為避免手術切割胃引起的手術并發癥，開始施行了類似GP的方式減少胃容積[8]。1980年Wilkinson醫生開始單純施行束帶捆扎術[9]。同一年Laws[10]、Mason[11]教授提出了VBG，沿胃小彎側進行垂直方向的管狀胃成形術，配合非擴張材料進行分隔，從而建立穩固、狹窄的流出道(圖1)。此術式也是我國大陸最早開展的腹腔鏡減重手術[12]。1986年Kuzmak教授提出了AGB[13]，減少了原有單純束帶捆扎術的相關嚴重并發癥。隨著腹腔鏡的快速發展與推廣，腔鏡技術也逐漸被應用于肥胖與代謝病外科。1993年Belachew施行了第一例腹腔鏡AGB[14]，1993年2月23日Milwaukee完成了首例腹腔鏡下胃成形術[15]。同年，Marceau教授開展了第一例SG治療極重度肥胖合并嚴重并發癥的患者，并取得很好的療效，此術式減肥效果確切，符合胃腸生理狀態，術后并發癥發生率低[16]。1999年Cadiere等首次應用機器人行胃束帶手術，也是第一例機器人減重手術[17]。目前臨床上開展最多的限制攝入型術式主要有AGB、GP、SG。

2.1.1 AGB AGB為單純限制胃容積、減少攝食量從而達到減重目的的術式，與其他減重手術相比，具有創傷小、術后并發癥少、術式簡便、安全性高的特點[18]。同時，具備完全復原的優點，即使術后效果不佳，也可修正為其他手術。因此，由于簡單、安全的特點，AGB主要適于年輕、妊娠及不愿意接受腸道重建的患者，曾是全世界最流行的減肥術式(圖2)。2.1.1.1 減重效果 近年，大量研究表明，AGB治療病態肥胖癥是安全、有效、可行的[19-20]。Zinzindohoue等[21]的前瞻性研究表明，AGB術后一年的減重比可高達30%～40%，兩年后可減少約50%；同時顯著提高了患者的生活質量。Papadimitriou等[20]回顧性分析研究指出，AGB是有效治療肥胖癥的術式之一，且術后1年、2年、3年的減重比分別高達41.7%、49.7%、50.2%。O'Brien等[22]一項長達15年的前瞻性研究中，通過對3 225例患者的隨訪表明，術后15年的減重比高達47.1%，術后16年的減重比則高達62%，而循證醫學的研究指出，AGB與RYGB的減重比相近，其遠期療效在體重減少方面并無明顯差異。

2.1.1.2 術后并發癥 AGB手術并發癥包括近、遠期并發癥。早期并發癥包括膈肌損傷、氣胸、膿胸、胃穿孔、血栓性靜脈炎等，與術者的操作密切相關，發生率較低。遠期并發癥包括食管炎、胃小囊擴張、胃束帶對胃壁的侵蝕、束帶滑動、嘔吐等，遠期并發癥發生率相對較高，需要修正手術的比例較高[23-24]。

2.1.2 GP GP于1976年由Tretbar醫生最先提出[8]，依據折疊方式可將其分為胃前壁折疊術(anterior plication，AP)與胃大彎折疊術(greater curvature plication，GCP)。目前已有臨床研究表明，AP的減重效果遠遠比不上GCP，因此目前臨床上主要開展GCP[25](圖3)，其手術操作較簡單，主要是將胃大彎部分縱向內翻折疊，絲線縫合，構造內徑約2 cm的管狀胃，將包括肌層、漿膜層在內的胃黏膜下縫合形成內層，將胃黏膜下縫合后再加用漿肌層縫合形成外層。

圖1 VBG 圖2 AGB 圖3 GCP

2.1.2.1 減重效果 胃折疊術手術簡單，不進行胃切除，無手術切緣，是創傷小、費用少、完全可逆的減重術式。Abdelbaki等[25]通過總結文獻表明，胃折疊術后6個月可減少超重體重的51%～54%，術后12個月可減少超重體重的53.4%～67%，術后3年減少的超重體重可達57%，其療效與其他限制性減重手術并無太大區別。但目前此術式仍處于初步探索階段，還需要大規模的臨床前瞻性研究支持，尤其遠期效果并不明確，因此臨床應用逐漸減少。

2.1.2.2 術后并發癥 主要包括惡心、嘔吐、食管炎、胃梗阻、胃瘺、胃穿孔、肝胃間隙膿腫等。Hii[26]等報道了1例部分胃壁從兩線結間疝出的胃疝，引起劇烈惡心嘔吐，其主要原因可能是胃折疊過緊導致胃腔內壓力過高引發持續嘔吐，也可能由于胃折疊各線結間的距離太大等。因此術者應嚴格要求，精細操作，縫合打結熟練，嚴格把握、評估胃小囊容積，避免過緊或過大；同時，嚴重嘔吐容易導致急性胃擴張，引起縫合口撕裂，因而術后不宜過早進食，以盡量避免惡心嘔吐[27]。

2.1.3 SG SG是近年快速發展的減重術式，減重效果顯著，并不亞于其他早期主流術式，因操作簡易，并發癥相對較少，手術時間短，安全性及可行性高，目前受到患者及廣大臨床醫師的重視與應用。其手術適應證與其他減肥手術相似，目前主要適于高危、極重度肥胖與代謝病患者。

我們團隊手術操作方法主要為：距幽門2～3 cm處緊貼胃大彎壁依次向左右游離胃大彎、胃后壁、胃底等，直至His角，尤其注意胃底的游離，避免殘留胃底部過大及漏診食管裂孔疝；用32F～36F引導胃管置入胃內，<32F容易發生狹窄，>36F容易繼發殘胃擴張，距幽門2～3 cm處開始切除胃大彎側胃體65%～75%，形成60～80 ml的胃囊(圖4)[28]。2.1.3.1 減重效果 SG不僅減少胃容積，且不改變胃腸道的正常生理狀態，手術簡單，并發癥少。Golomb等[29]報道了針對433例行SG患者的大樣本隨訪研究，結果顯示術后1、3、5年的體重減輕指數分別高達76.8%、69.7%與56.1%；完全緩解糖尿病分別占46.3%、48.0%與45.5%；同時，近50%的患者高血壓得到治愈。2012年Fischer等[30]一項隨機研究中，12 129例患者隨機行SG與胃旁路手術，術后經過2年隨訪，結果顯示兩種術式術后減重效果相似。在合并代謝性疾病方面，Li等[31]報道了18 449例RYGB、SG手術的meta分析，結果顯示，SG術后T2DM及睡眠呼吸暫停的緩解效果顯著，與RYGB并無明顯差異?？傮w而言，SG具有顯著的減重與緩解T2DM的效果，但其主要機制不僅僅是通過對胃容積的限制，還與胃腸道激素如胃饑餓素、膽汁酸[32]等的變化息息相關，因而以前將SG界定為限制性手術的觀點受到新的質疑與爭論[33-34]。

2.1.3.2 術后并發癥 SG常見并發癥包括胃瘺、狹窄、出血及反流性食管炎等[35]，因其并發癥與術者的操作密切相關，相當一部分是可控因素?？傮w而言，其術后并發癥發生率較低。Abd等[36]研究了1 395例接受腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)的患者，術后無一例死亡，低于其他文獻報道[LRYGB為0.5%、膽胰轉流(biliopancreatic diversion，BPD)為1%]。2011年Hutter等[37]針對28 616例患者行LSG、腹腔鏡可調節胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)與開腹Roux-en-Y胃旁路術(open Roux-en-Y gastric bypass，ORYGB)四種減肥手術的比較研究，結果顯示LSG具有低再手術率、低再入院率及低并發癥發生率，瘺、出血、腹腔感染等并發癥發生率為5.61%，低于LRYGB的5.91%。

2.2 吸收不良型 1953年，Varco完成了首例JIB[1]。20世紀60年代Payne、DeWind[38]開創了“14+4”型JIB，此術式曠置了90%的小腸，手術效果明顯，操作簡單，但容易引起腸道細菌移位，導致肝臟感染、急性肝衰竭及肝硬化等，其手術并發癥多而嚴重。1979年Scopinaro醫生創立了較流行的BPD[39]，此手術避免JIB術后出現的肝臟感染、急性肝衰竭及肝硬化等并發癥，但容易發生傾倒綜合征。1993年Marceau醫生等在BPD的基礎上增加了十二指腸轉位術(BPD-DS)[16]。此術式保留了幽門，避免術后發生傾倒綜合征、吻合口潰瘍。目前此手術已取代BPD。

2.2.1 JIB JIB主要是通過曠置小腸、降低腸道吸收功能，從而達到減重效果。研究表明[40]，其可有效提高葡萄糖耐量，降低高血壓，但容易引起腹瀉、電解質紊亂、腎結石、膽道結石等并發癥。同時，由于曠置的腸道屏障功能減弱，容易引起腸道細菌移位，細菌通過腸系膜靜脈血管進入門脈系統，導致肝臟感染、急性肝衰竭等嚴重并發癥，因而在20世紀80年代已被廢棄。

2.2.2 BPD BPD的主要操作是先游離胃大小彎，并切除遠端胃約60%，離斷胃竇與十二指腸；距回盲瓣250 cm處切斷回腸及部分小腸系膜，將胃小囊與遠端回腸端側吻合，形成消化袢，距回盲部75～100 cm處的遠端回腸與近端回腸做端側吻合，形成共同袢[39]。其減重效果明顯，術后EWL可達72%[41]，開放手術后死亡率為0.76%[42]，而腹腔鏡手術后死亡率達1.11%，這與術者的操作有很大關系。此術式能抑制移位腸道菌群的增殖，主要原因是被曠置的膽胰袢有膽汁及胰液的流通。同時避免了JIB術后常見肝衰竭、關節炎等并發癥，但術后腹瀉、吻合口潰瘍、營養缺乏等并發癥仍存在，且容易發生傾倒綜合征。

2.2.3 BPD-DS BPD-DS是BPD的改良手術，其減重機制也是通過曠置小腸導致吸收不良，其減重效果顯著，但術后并發癥多，手術操作難度大，對術者要求極高，學習曲線長，因此臨床開展相對較少。

2.2.3.1 手術主要操作 主要分為兩個階段，第一階段是先行SG，保留幽門，術中需注意胃小囊的制作，我們團隊結合自身經驗認為，BMI<50的患者，胃小囊容量保持在150 ml左右；BMI>50的患者，胃小囊容量應保持在100 ml。第二階段是行十二指腸轉流術，距幽門遠端4 cm處離斷十二指腸及小腸，距回盲瓣250 cm處切斷回腸，將十二指腸近端與遠端回腸端側吻合，形成消化袢，近端回腸距回盲部75～100 cm處與遠端回腸端側吻合，形成共同袢(圖5)[28]。

2.2.3.2 減重效果 近年，Marceau等[43]通過分析2 556例行BPD-DS患者的一項臨床研究表明，術后EWL高達70.9%，73.6%的患者BMI可降至35以下，與其他術式相比，此術式顯然具有非常大的優勢，其減重效果可長期維持，且很少發生反彈。研究結果顯示，此術式對T2DM的治療也具有非常重要的意義，93.4%合并T2DM的患者能完全治愈，且保持FBG<5.7 mmol/L或HbA1c小于6.5%。對合并其他代謝性疾病如高血壓、高血脂等，同樣具有很好的療效。同樣地，Buchwald等[42]一項減重手術薈萃分析結果顯示，四種減重手術包括BPD-DS、RYGB、SG、AGB，其EWL分別為73%、63%、56%、49%，BPD-DS的減重效果最佳。總體而言，BPD-DS是目前減重效果最佳的術式。

2.2.3.3 術后并發癥 研究表明，BPD-DS術后并發癥發生率高達25.7%(LRYGB 14.9%、LSG 10.8%、LAGB 4.6%)，圍手術期死亡率為1%，但隨著科技的進步，目前其死亡率已逐漸下降[43]。其術后并發癥主要包括吻合口瘺、出血、腸道菌群改變、胰腺炎、蛋白質、維生素及礦物質缺乏等。由于手術相關并發癥及營養并發癥發生率高，手術風險大，我們團隊認為目前國內暫不推薦應用此術式。

圖4 SG 圖5 BPD-DS

2.3 聯合限制與吸收不良型 由于早期吸收不良型術式并發癥較多且難以接受，不少外科醫生尋找更為有效、并發癥少的術式，1966年Mason、Ito醫生觀察到胃潰瘍接受胃部分切除患者的體重下降，受到這一現象的啟發，開創了并發癥較少的原始胃旁路術[44]。1977年Griffen提出了RYGB[45]，有效減輕了原始胃旁路術存在的膽汁反流及食管炎癥狀。隨著腹腔鏡技術的普及，1993年Wittgrove、Clark開始行LRYGB，并逐漸成為全世界最流行的減重術式，在美國被視為減重手術的金標準。后來，由于RYGB手術操作難度大，2001年，Rutledge簡化了RYGB，創造了MGB[46]。在中國，2001年6月29日王存川教授[47]成功完成中國第一例LRYGB，截至目前，已有16年減重手術經驗，完成數千例全腹腔鏡下減重手術。聯合限制與吸收不良型術式是目前減重效果最為理想的診療方法。

2.3.1 原始胃旁路術 其主要建立一個胃小囊與距Treitz韌帶20～150 cm處空腸吻合，曠置遠端胃、十二指腸及近端空腸，減少了胃容量、縮小了胃流出道，從而限制了食物的攝入，延緩胃排空(圖6)。但此術式破壞了幽門功能，容易引發傾倒綜合征及維生素B12、鐵的缺乏；其次，其引發的嚴重并發癥主要有膽汁反流、食管炎，由于炎癥的反復刺激，可導致吻合口潰瘍、瘺等更嚴重并發癥[48]。

2.3.2 RYGB 手術操作的關鍵是先分離賁門左側腹膜，再距賁門2 cm處分離胃小彎，制造小網膜囊裂口，在胃管引導下橫斷胃前后壁，制作容量10～30 ml的胃小囊；在Treitz韌帶以下25 cm處切斷空腸，形成膽胰袢；將近端空腸與空腸斷端以遠125～175 cm處行側側吻合，形成Roux腸袢；將遠端空腸與胃小囊行胃空腸吻合，吻合口1.5～2.0 cm。其吻合方式可分為結腸前胃前、結腸后胃前、結腸前胃后、結腸后胃后。筆者團隊經驗總結認為，行結腸后吻合可避免Roux腸袢對結腸壓迫引起的梗阻；最后縫合各系膜裂孔，防止術后內疝。需特別注意的是，術中Roux腸袢的長度取決于患者的BMI及有無糖尿病(圖7)[28]。

2.3.2.1 減重效果 術后體重減輕指數可達60%～70%，減重效果明顯，僅次于BPD-DS，治療T2DM的有效率可達80%～85%，其圍手術期30 d內病死率約為1%，其術后并發癥也較BPD-DS少[42-43,49]。目前，大量研究已表明，RYGB不僅減重效果顯著，同時也可改善患者合并其他代謝性疾病如高血壓、高脂血癥、關節炎、呼吸睡眠暫停綜合征等，是治療肥胖與代謝病T2DM的首選術式。

2.3.2.2 術后并發癥 主要包括吻合口瘺、輸入袢梗阻、吻合口出血、腸梗阻等。遠期并發癥包括傾倒綜合征、吻合口狹窄、吻合口潰瘍、營養相關并發癥如慢性貧血、骨質疏松、終生補充維生素B12、鐵、鈣等。

2.3.3 MGB MGB是RYGB的簡化術式，其手術原理與RYGB相似，主要通過減少胃的容積及曠置十二指腸、部分空腸，從而減少食物的吸收，手術操作主要是從胃小彎處切斷至胃底部，制作容量60～80 ml的胃小囊；在Treitz韌帶以下測量小腸袢長度80 cm左右，在橫結腸前將上提的空腸、近端小胃囊縫合牽引線，用直線切割吻合器行胃空腸吻合(圖8)。與RYGB相比，此術式操作簡便，縮短了手術時間，但具有胃束較長、膽汁反流等缺點。

2.3.3.1 減重效果 Mahawar等[50]通過分析5 095例行MGB的患者，結果顯示，術后1年、2年、5年的EWL分別為76%、74.6%、71%，減重效果顯著；而且此術式也有效緩解了合并的代謝性疾病。Rutledge等[51]研究指出，T2DM的治療有效率可高達83%，對睡眠呼吸暫停綜合征治愈率達87%，對高血壓病治愈率為80%，對高膽固醇血癥的治療有效率達89%。

2.3.3.2 術后并發癥 隨著科技的進步及各項研究的逐步完善，其術后并發癥發生率已逐漸降低，目前為0～2.0%[50,52]。最常見的并發癥是吻合口瘺與出血；遠期最常見的并發癥為吻合口潰瘍及反流性食管炎，這也是影響患者生活質量的重要因素，主要由術式的解剖改變引起的。

圖6 原始胃旁路術 圖7 RYGB 圖8 MGB

2.3.4 腹腔鏡精準袖狀胃旁路術 “精準手術”是源于對傳統手術經驗的總結，在腹腔鏡技術輔助下“精準”操作，因而我們所在團隊提出了“精準肥胖與代謝病外科”的概念，并將之應用于臨床，標志著肥胖與代謝病外科進入一個新的時代[53-55]。我們團隊建議精準手術原則主要包括：(1)術者心情愉快，每天手術不超過3臺；(2)高質量的器械設備，如高清的腹腔鏡系統等；(3)不追求手術時間與穿刺孔數量，注重縫合打結，避免瘺與出血的可能；(4)準確測量小腸曠置長度、胃囊大小、吻合口直徑，以保證術后減重效果；(5)應用可吸收材料，注意吻合口的血供與張力[54]。

王存川教授于2015年為1例肥胖合并T2DM的患者行精準袖狀胃旁路術，結合了袖狀胃、胃旁路術的優點。其主要操作為：先于幽門下2.0 cm處切斷十二指腸，再行SG；顯露Treitz韌帶，向遠端測量上端空腸25 cm處橫斷空腸，自空腸遠斷端向遠側測量150 cm處，與空腸近斷端行空腸空腸側側吻合。再將袖狀胃于結腸后與空腸遠斷端行端側吻合，固定小腸系膜，縫合系膜裂孔。此術式將SG與RYGB完美結合在一起，保留了幽門、使食物繞道的作用，也改變通過腸道的路徑。術后無并發癥發生，血糖及胰島素改善明顯，BMI下降明顯，無需再接受胰島素及降糖藥治療，具有較好的減重效果[56]，中長期效果有待觀察。

2.3.5 十二指腸-空腸旁路手術或空腸旁路術結合袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy with duodeno-jejunal bypass or duodeno-ileal bypass，DJB/DI-SG) DJB/DI-SG是近年根據BPD-DS的手術原理，結合前后腸假說進行不斷創新改良的新術式，能有效改善或治愈T2DM等合并癥，且其治療效果并不比單純SG或RYGB差[57-58]，且很有可能優于傳統術式。后來，有學者將雙吻合口DJB/DI-SG改為單吻合口[59-60]，使手術更微創化，兩者最大不同之處是曠置的吻合口位置，前者主要是將空腸腸袢與十二指腸行側側吻合，后者是將回腸腸袢與十二指腸行側側吻合，但其手術效果目前還不明確，還需大量的樣本數據研究，且手術難度大，對術者手術操作的要求高。

3 展 望

肥胖與代謝病已由最初的生活方式干預發展到藥物治療，由傳統開放手術治療發展到腹腔鏡手術治療，科技的不斷發展、腹腔鏡外科設備的創新是其重要的技術基礎，精準醫學、學科綜合治療模式、快速康復外科等全新理念的提出，大大豐富了肥胖與代謝病外科的內涵，也為精準肥胖與代謝病外科展現了未來發展的道路。

腹腔鏡胃旁路術、SG及單孔腹腔鏡袖狀胃切除術與精準醫學、快速康復外科等理念相結合，具備規范化、微創化的特點，減少了術后并發癥，促進術后康復，縮短住院時間，降低了總病死率，目前已被廣泛應用于臨床，在治療肥胖及其高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥方面取得了顯著的診療效果。然而，由于肥胖疾病的機制復雜，病因尚不明確，不同的術式尚存在術后并發癥如胃瘺、狹窄、出血、反流性食道炎、營養不良、體重反彈等風險。因此，如何更好地實現肥胖與代謝病外科的“精準醫學”會是今后的一大趨勢，其中精準腹腔鏡手術的更微創化、肥胖病因機制的探索、腸道菌群在治療減重所起的作用、肥胖基因的研究等將是未來需要解決的問題與探索的方向，如經口腔袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy via oral approach)可能是未來術式的趨勢，符合微創化、精準化的理念；而通過建立肥胖基因生物樣本庫，探索其規律，利用新技術CRISPR/Cas9基因敲除修復治療肥胖也將是一大熱點研究[61]。相信隨著科技的發展、手術技術的不斷改進及基因研究的介入，精準肥胖與代謝病外科的發展會更加深入與完善，邁向新的精準時代。

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.070

R589.1

A

2016-10-03)

①*通訊作者：王存川，E-mail:twcc@jun.edu.cn