Solitaire AB 支架取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中

毛西京， 朱博馳， 閻 龍， 姚 剛， 劉占川

Solitaire AB 支架取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中

毛西京， 朱博馳， 閻 龍， 姚 剛， 劉占川

目的 探討應用Solitaire AB 支架機械取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中的療效和安全性。方法 回顧性分析2015年1月～2016年8月在吉林大學第二醫院接受Solitaire AB 支架機械取栓治療的19例靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。男性13例，女性6例，年齡30～82歲，靜脈溶栓禁忌的因素為超過最佳溶栓時間窗(6 h)和(或)NIHSS評分較高(>22)。采用t檢驗比較患者術前和術后腦梗死溶栓分級(TICI分級)、術前和術后1 w的NIHSS評分的變化評價療效，采用術后90 d改良的Rankin量表(mRS)評估預后。結果 19例患者中的18例責任血管均成功獲得再通，再通率94.7%。從發病到血管再通時間：頸內動脈系統為(6.8±1.5)h，椎動脈系統為(10.0±2.9)h，其中從穿刺到再通時間為(83.3±39.9)min。術前NIHSS 評分為(27.3±9.0)分，術后7 d時NIHSS評分為(9.71±7.98)分，較術前有明顯改善(P<0.01)。術后90 d隨訪，預后良好者11例(mRS 0～2)，預后良好率為57.89%，死亡3例，死亡率為15.79%。結論 Solitaire AB 支架取栓治療靜脈溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中安全有效，血管再通率高，可明顯改善臨床預后。

缺血性腦血管病； Solitaire AB 支架； 機械取栓

顱內大動脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。時間窗內的靜脈溶栓仍是目前急性缺血性腦卒中國內外指南推薦的首選治療方法，然而能在時間窗內到達醫院并具備溶栓適應證的患者非常有限[1]。此外經靜脈溶栓的效果仍不理想，血管再通率低，溶栓后并發癥多，死亡及殘疾率高[2]。特別是對于NIHSS評分較高、溶栓禁忌的急性缺血性腦卒中患者，其致殘率及死亡率更高，預后極差。近年來一些新的血管內治療器械相繼應用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，顯示了良好的應用前景，尤其對Solitaire AB支架機械取栓給予了高度評價[3，4]，但在目標患者及時間窗選擇、最佳治療流程、遠期獲益等方面，尚缺乏肯定的足夠的臨床證據。我院近年采取Solitaire AB支架機械取栓治療溶栓禁忌的缺血性卒中，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2016年8月在吉林大學第二醫院神經科接受Solitaire AB 支架機械取栓治療的19例的急性缺血性腦卒中患者，男性13例，女性6例，年齡30～82歲。其中6例并發高血壓病，4例并發心房顫動，8例有吸煙和或飲酒史，僅1例合并糖尿病。靜脈溶栓禁忌的因素為超過最佳溶栓時間窗(6 h)和(或)NIHSS評分較高(合并意識障礙、抽搐、NIHSS評分>22)。19例患者的臨床資料(見表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 適應證及排除標準 適應證：(1)臨床診斷符合急性缺血性腦卒中，且考慮為大動脈閉塞；(2)發病時間：本研究患者發病到就診時間限定為：前循環<8 h，后循環<24 h；(3)CT排除腦出血或其他顱內疾病；(4)靜脈溶栓禁忌或相對禁忌；(5)患者家屬治療意愿強烈并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)CT 示顱內出血或大面積新發腦梗死；(2)有活動性出血或明顯出血傾向；(3)重要臟器功能障礙或衰竭。

1.2.2 治療方法 (1)全身麻醉，Seldinger技術穿刺右股動脈置入6F/8F導管鞘(椎基底動脈系統選用6F，頸內動脈系統選用8F)，全身肝素化，6F/8F豬尾導管行主動脈弓及全腦血管造影，明確病變部位并評估側支代償情況；(2)超滑導絲引導下將6F/8F導引導管頭端置入責任動脈，經Transend 0.014導絲將Rebar-17/21微導管(椎基底動脈系統選用Rebar-17，頸內動脈系統選用Rebar-21)置入責任動脈閉塞段，到達血栓遠端并造影明確微導管位于血管腔內及證實閉塞段血管長度；(3)經微導管將SolitaireAB支架置入閉塞動脈段，回撤微導管釋放支架，持續約5 min，將支架與微導管一起回撤，取栓完畢后造影確定血管是否再通，必要時再反復取栓；(4)若血管仍狹窄≥50%，行球囊擴張，支架成形術；(5)術后口服拜阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，連續服用3 m后改為拜阿司匹林100 mg/d。

1.2.3 療效和預后評估 介入開始時及治療完成后即刻，采用腦梗死溶栓分級(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)評估罪犯血管血流通暢度：0級，無血流；1級，少量血流；2級，血流通而不暢，2a級，小于50%供血區域充盈，2b級，大于50%供血區域充盈；3級，完全通暢血流。血管再通成功標準為TICI評分≥2b。術后復查CT了解梗死情況及除外腦出血并發癥。對比術前、術后7 d時的NIHSS評分，評價療效。術后利用mRS評估90 d預后情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以(χ±s)表示，手術評分比較行配對t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

19例患者中的18例責任血管均成功獲得完全再通(TICI=3)，再通率94.7%(見圖1)，其中3例再通后血管狹窄>50%，行支架植入術。從發病到再通時間：頸內動脈系統平均為(6.8±1.5)h，椎動脈系統平均為(10.0±2.9)h，其中從穿刺到再通時間平均為(83.3±39.8)min。再通患者中，椎基底動脈系統及頸內動脈系統各9例，19例患者中房顫心源性栓塞4例，動脈硬化血栓形成14例，不明原因栓塞1例。所有患者均未發生穿刺部位血腫等介入技術相關并發癥。患者術前NIHSS評分平均為(27.32± 7.46)分，術后7 d時NIHSS 評分平均為(9.71±7.00)分，較術前有明顯改善(P<0.01)。術后90 d隨訪預后良好者11例(mRS 0～2)，良好率為57.89%，中度殘疾2例(mRS 3)，重度殘疾2例(mRS 4)，嚴重殘疾1例(mRS 5)，死亡3例，死亡率為15.79%。第1例死亡病例為65女性，術前NIHSS評分為37分，造影顯示左側頸內動脈閉塞，術中責任血管完全再通，術后2 d合并硬膜下血腫，家屬拒絕行血腫引流術而死亡；第2例為32歲男性，術前出現意識障礙及抽搐，NIHSS評分為37分，造影為基底動脈及左側椎動脈V4段閉塞，術后6 d因痰多梗阻氣道，并發肺部感染后死亡；第3例死亡病例為82歲女性，頸內動脈閉塞，因動脈嚴重硬化和迂曲，導管未能到位，血管未獲開通。

表1 19例患者臨床資料

3 討 論

近20多年來，血管內介入技術在急性缺血性腦卒中治療方面的發展非常迅速，從最初的動脈內溶栓發展到球囊擴張、機械碎栓、血栓抽吸、支架成形及支架取栓等多種方式，越來越多的研究表明該技術能使部分大血管閉塞所致的重癥腦卒中患者獲益，特別是以Solitaire AB/FR為代表的支架型復流取栓裝置。Solitaire AB采用自膨式鎳鈦合金材料，融合了閉合網孔和開放網孔設計的優勢，具有很好的輸送能力、很高的徑向支撐力，可以完全釋放、完全回收，用于取栓及狹窄部位的重塑，其克服了藥物溶栓和MERCI、Penumbra等早期機械開通裝置的不足，實現了即刻復流和安全取栓的結合，提高了閉塞血管開通率。

本研究者均采用Solitaire AB支架取栓治療，獲得了極高的責任血管再通率，總的再通率為94.7%，且延長了卒中后血管開通的時間窗，頸內動脈系統最長為9 h余，椎基底系統為16 h，從穿刺到開通時間平均為83 min，實現了快速的再灌注。新近公布的國際大型研究ESCAPE結果表明，與阿替普酶溶栓相比，Solitaire支架取栓治療急性前循環缺血性腦卒中，時間窗可延長到12 h，從行頭部CT到血管首次再通的平均時間為84 min，且干預組患者恢復自理能力(90 d mRS 0～2級)的比率較對照組顯著增加，并使死亡率減半[5]；同期的多中心隨機對照研究SWIFT PRIME試驗結果也表明：在急性前循環大血管閉塞的患者，從成像到腹股溝穿刺僅用時58 min，從影像學評估完成到第一次取栓平均時間為87 min，從癥狀發作至第一次取栓平均用時252 min，完成了快速灌注，且患者無論是年輕還是老年患者、無論缺血中心區面積是大是小、無論癥狀出現是早是晚，88%接受Solitaire支架取栓治療的患者再灌注結果相當完美，較阿替普酶單一治療組總體嚴重不良反應和癥狀性顱內出血沒有差異，3 m時患者存活比例和免于重大致殘(mRS 0～2分)比例顯著改善[6]。本研究結果與上述國際多中心隨機對照研究結果極為一致。目前有關后循環取栓的報道多為病例回顧性分析。來自荷蘭單中心回顧38例基底動脈取栓治療病例報道顯示，發病到動脈內治療時間為288 min，89%達到了充分再通，50%功能預后良好[7]。近期Huo等[8]報道的36例急性基底動脈閉塞的患者取栓結果顯示，NIHSS評分為21～29，再通率達94.4%，顱內出血率16.67%，預后良好的比例27.8%(90 d mRS 0～2)，90 d死亡率為30.6%，預后不良與NIHSS評分較高、意識障礙、發病到再通時間>10.5 h、血管重度狹窄等因素有關。本研究中后循環缺血性卒中9例，術后7 d時NIHSS評分為(12.4±8.9)，較術前NIHSS評分(31.3±7.5)有明顯降低(P<0.05，術后93 d隨訪預后良好率為57.89%，與國內外同行結果相似。本研究合并房顫患者4例，均為頸內動脈系統閉塞，全部實現了血管再通，預后良好(90 d mRS 0～2級)率為100%，無嚴重殘疾及死亡。近期朱旭成等[9]回顧分析了40例房顫合并大腦中動脈急性閉塞病例，有效再通率為92.5%，恢復良好(90 d mRS 0～2級)的比率47.5%，病死率12.5%，癥狀性腦出血6例(15%)。目前臨床公認房顫所致腦栓塞行靜脈溶栓的再通率極低，并發癥發生率高，且殘疾率和死亡率高，因此Solitaire AB支架取栓治療有望成為房顫腦栓塞的一線再灌注治療措施。

本研究死亡患者3例，死亡率為15.79%，死亡患者術前NIHSS均較高。國內也有研究提示死亡率與NIHSS評分高及年齡≥60 y有關[8]。本研究病例均未發生穿刺部位血腫等介入技術相關并發癥，體現了該技術高的安全性，且再灌注損傷導致癥狀性腦出血的發生率也極低，僅1例死亡患者出現硬膜下血腫，分析與患者發病時摔倒致頭部外傷及術中、術后應用抗凝、抗血小板聚集藥物有關。目前有研究分析顯示術后發生癥狀性顱內出血與再灌注時間的延長，術前頭部CT已顯示低密度改變及聯合抗凝、抗血小板聚集治療等有關[10]。

綜上所述，SolitaireAB支架取栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其不僅能擴大時間窗，提高閉塞血管再通率，還能減少并發癥，明顯改善臨床預后，尤其對于NIHSS評分較高，不適合靜脈溶栓的患者獲益更大，但本研究病例少，隨訪時間短，結果有待于進一步大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步研究論證。

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Mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent in acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo：a report of 19 cases

MAOXjing，ZHUBochi，YANLong，etal.

(DepartmentofNeurology，thesecondhospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent in acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo. Methods The clinical data of 19 patients with acute ischemic stroke and intravenous thrombolysis taboo，treated with the Solitaire AB stent from January 2015 to August 2016 in Department of Neurosurgery，the second hospital of Jilin University，were extracted and retrospectively analyzed. There were 13 male and 6 female patients，aged from 30～82.The related factors of intravenous thrombolysis taboo are were beyond the therapeutic time-window for intravenous thrombolysis(6 hours)and / or a higher score of National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS>22). The scale of thrombolysis in cerebral infarction(TICI)before and immdiate after thrombectomy，the score of NIHSS before and 7 days after treatment were compared via t test and the clinical outcomes were assessed by modified Rankin Score(mRS)at 90 days after treatment. Results Of 19 patients，successful and complete recanalization was obtained in 18(94.7%)，and one case failed. The time from symptom onset to revascularization was(6.8 ± 1.5)h in the internal carotid artery system and(10.0±2.9)h in the vertebral artery system. The time from puncture to reperfusion was(83.3±39.9)min. The NIHSS score 27.3±9.0，which was significantly decreased compared to the admission NIHSS score 9.71±7.98(P<0.01.At 90 days，11 patients(57.89%)had an mRS score of 2，3 patients died(15.79%). Conclusion Mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent for acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo，contributes to a high rate of recanalization，dramatically improves clinical outcome and is safe and effective.

Ischemic cerebral stroke； Solitaire AB stent； Mechanical thrombectomy

A：術前DSA可見頸內動脈起始部閉塞(遠端未顯影)；B：術中DSA頸內動脈局部血管造影；C：術中DSA微導管通過病變部位，造影顯示微導管位于大腦中動脈內，遠端血管通暢；D：取出的血栓；E：Solitair AB支架取栓后血管通暢

圖1 接受Solitaire AB支架機械取栓的前循環急性缺血性卒中患者手術前后影像學圖片

2017-01-10；

2017-02-15

(1.吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041；2.吉林大學第二醫院神經外科，吉林 長春 130041)

劉占川，E-mail：liuzc336@163.com

1003-2754(2017)03-0258-04

R743

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