精神醫(yī)療社工對服務(wù)中的“攪溢”現(xiàn)象反思

李川

摘要：本文從一例社工介入住院精神康復(fù)者，但終因病房管理人員阻撓社工開展服務(wù)而失敗的個案出發(fā)，反思精神醫(yī)療社工在專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)中開展服務(wù)的合法性。筆者將病房管理人員視社工服務(wù)為擾亂病房醫(yī)療秩序行為稱作“攪溢”現(xiàn)象。并具體分析“攪溢”背后的深層原因。最后，就如何促進精神醫(yī)療社工更好地開展工作提出了嘗試性的探索。

關(guān)鍵詞：精神醫(yī)療社會工作醫(yī)務(wù)社工全控機構(gòu)

中圖分類號：C916文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）02-0177-02

一、個案回顧

“請你們社工以后不要隨便找病人聊天。每次你們社工一來與我們病人聊天，病人就發(fā)病。”來自病區(qū)床位醫(yī)生的冷漠拒絕，猶如冰水澆滅了剛實習(xí)不久的精神醫(yī)療社工小王的服務(wù)熱情，同時也讓社工陷入了專業(yè)的反思。究竟社工跟案主聊了什么，致使病人“發(fā)病”，又何以引得醫(yī)生對社工如此反感？接下來，筆者將對該個案作簡單回顧。

小王（化名），上海某高校社會工作在讀碩士研究生，2015年年初來上海市某區(qū)精神衛(wèi)生中心實習(xí)。案主小孫（化名），女性，26歲，精神分裂癥，住院多年，長年無家屬探望。社工向案主表明了自己的身份，表達了關(guān)懷，并表示將盡己所能幫助案主解決一些需求及困難。作為長期無家屬探望的住院病人。小孫最大的需求是家人能夠接其出院。社工在征得案主同意的情況下，逐漸了解案主的個人信息及家庭狀況。但這個過程卻成了床位醫(yī)生拒絕社工的緣由，“自從你們社工介入后，病人飯不吃，睡不好，心事重重”。無奈的社工不得不中斷個案，甚至連同案主作結(jié)案的機會都未得到允許。

二、“攪溢”現(xiàn)象反思

筆者將上文提及的個案現(xiàn)象。即社工介入案主。致使案主“發(fā)病”的現(xiàn)象，稱為“攪溢”現(xiàn)象。病房管理體系中，在醫(yī)務(wù)社工未介入前，好似一個快盛滿水的玻璃杯.社工介入后。好似在杯中放人了一根木棒，在木棒的不斷攪動下，杯中的水會隨著木棒的攪動而溢出杯口。筆者將在下文作如下反思：

（一）“水”剛開始為什么是平靜的？

病房管理人員包括床位醫(yī)生、護士等。該精神科病房屬于全封閉式的全控機構(gòu)。完成機構(gòu)設(shè)定的目標是機構(gòu)管理人員所義不容辭的任務(wù)。按照歐文·戈夫曼在其著作《精神病院》中，對全控機構(gòu)的特征的描述：

首先，生活在同一權(quán)威之下；第二，全控機構(gòu)內(nèi)部的人的日常作息和其他一大群人共同進行：第三，日常活動各階段有緊湊的時間表；第四，這些強制的活動都被放在單一的理性計劃里。目的就是要達成機構(gòu)所意圖的正式目標。

穩(wěn)定的管理機構(gòu)中的人員被看做是全控機構(gòu)最基礎(chǔ)的也是最重要的目標。如此，便可理解作為病房管理人員的醫(yī)護人員。把穩(wěn)定病人的病情。讓病房整體有秩序地運轉(zhuǎn)當(dāng)成其工作目標。“平靜”自然成了管理人員最希望看到的病房現(xiàn)象。

（二）“水”是否真的平靜？

“平靜”是從病房管理人員的角度觀察而言的。醫(yī)務(wù)社工作為異于病房管理人員的角色出現(xiàn)在病房。解決案主及潛在的案主的困難及需求成為了醫(yī)務(wù)社工的工作目標。設(shè)若所有的病人都是沒有困難及需求的。那即使從社工的角度觀察，玻璃杯內(nèi)的水依然是“平靜”的。但這一失敗的個案中，案主已經(jīng)向社工表示，她是有需求的，同她一樣有需求的人還有很多，從這一角度出發(fā)，社工結(jié)合自己的工作經(jīng)驗，就可以斷言，杯內(nèi)的水不是“平靜”的。

（三）社工為什么不是“水”，而是“木棒”？

為何在病房管理人員看來明明“平靜”的水。社工要打破這片“平靜”？筆者認為，這與當(dāng)前中國的醫(yī)務(wù)社工整體介入模式——“嵌入式”發(fā)展相關(guān)。“嵌入式”的社工成長背景決定了社工在融入病房管理體系時。會是“木棒”，而不是“水”，嵌入是因為其不能內(nèi)生，筆者較為認同王思斌的觀點，王認為：“這與當(dāng)前我國的社會性質(zhì)、社會結(jié)構(gòu)、社會問題的特征及治理模式、政治體制和社會管理體制、社會福利制度、家庭結(jié)構(gòu)、福利文化傳統(tǒng)和新文化的形成等一系列因素有關(guān)。”

其次。病區(qū)的嚴格科層制管理。導(dǎo)致社工較難融入現(xiàn)有的體制中。分工明確，對上負責(zé)是科層制被認為科學(xué)管理的要因，一旦社工不能分擔(dān)現(xiàn)有的科層管理體系中的任務(wù)，且不必對病房中的任何人員負責(zé)時，社工就很容易被排斥在病房管理體系之外。而社工正是在進入病房后，影響了病房的管理體系，才會將其比喻成攪動的“木棒”。

（四）“木棒”放入“水”后，為什么要攪動？

導(dǎo)致“攪”的因素如下：首先，社工的角色使命使然。助人作為社會工作的核心，滿足案主的需求，解決案主的困難，激發(fā)案主的能量，促進案主的成長是社工的工作目標，提供人文關(guān)懷、情緒疏導(dǎo)亦是建立專業(yè)關(guān)系和社工服務(wù)過程中必要的技巧。其次，案主的需求使然。看似“平靜的水面”。其實透過社工的視角，多數(shù)案主在原有的病房管理體系中，需求是難以被實現(xiàn)的，從人文關(guān)懷出發(fā)，醫(yī)務(wù)社工也有責(zé)任滿足案主的訴求。如此，“木棒”便在“水”中“攪動”。

（五）溢出來的“水”究竟該不該溢？

從病房管理人員角度來看，他們的工作目標就是讓一杯水“平靜”，當(dāng)然不希望水溢出；從患者的角度來看，如若社工在攪動的過程中。能夠幫助他們實現(xiàn)部分或全部需求。案主當(dāng)然認為溢出來的“水”是該溢的：從社工的角度來看。如若實現(xiàn)案主的需求必須攪動杯中的水。且必須將其部分攪出才能真正幫助案主的話。社工認為攪出的這部分“水”，本就不應(yīng)存在于杯中，是必須攪出的。按照劉易斯·科賽的“安全閥”理論，即在壓力容器中，如果壓力高于能夠承受的范圍。可以通過安全閥放掉一些氣體，保證容器不會爆炸。（孫立平，1989）當(dāng)前看似“平靜”的病房，實則充滿了患者對醫(yī)生，以及患者對家屬、患者與患者間的怨恨及矛盾，一旦某種矛盾長期積聚，將對病人的康復(fù)十分不利，甚至對病房的管理體系提出挑戰(zhàn)。

（六）為什么不讓再“攪”？

首先，無論是病房管理人員還是社工，其服務(wù)對象都是患者，服務(wù)的目標都是提高患者的福祉，醫(yī)護從醫(yī)學(xué)的角度穩(wěn)定患者的病情。但壓抑病人部分需求又是醫(yī)護認為穩(wěn)定患者病情的重要因素，相反，社工的工作職責(zé)是解放病人被壓抑的需求。這種看似不可調(diào)和的矛盾是病房管理人員拒絕社工“攪”的重要原因。

第二，病房管理人員內(nèi)部，有明確的組織章程及工作目標。科層制下的共同體業(yè)已形成，醫(yī)務(wù)社工作為共同體外的“他人”進入病房。且要反其道而行之。自然被病房管理人員所排斥。從床位醫(yī)生婉拒社工時，用詞包含“我們病人”“你們社工”便可知一二。另一重要原因，筆者認為作為全封閉式的全控病房，其間的等級次序、權(quán)威大小十分分明，社工的介入無疑挑戰(zhàn)了病房的權(quán)威，沒有事先與床位醫(yī)生“打招呼”亦可能是導(dǎo)致個案失敗的原因。

第三，社工的助人專業(yè)性遭病房管理人員質(zhì)疑。社工在國內(nèi)的發(fā)展時間相對較短。導(dǎo)致社會各界對社工的認知度相對較低。在專業(yè)性相較于其他領(lǐng)域更強的醫(yī)務(wù)領(lǐng)域。病房管理人員對社工的“聊天”式工作方式不以為然。

綜上三點，是筆者認為該個案失敗。且社工被病房管理人員婉拒的原因。

三、途徑探索

筆者認為醫(yī)務(wù)社工作為全新的角色介入病房管理體系。嵌入是一個階段性的過程。出現(xiàn)個案失敗并不表示社工和病房管理體系不能融合。如何讓“木棒”“攪”起來，并讓病房管理人員和社工一道“攪動”，是問題解決的突破口。

首先，醫(yī)務(wù)社工通過各種渠道積極宣傳社工的價值、職責(zé)。比如能夠促進病人的康復(fù)，幫助病人解決現(xiàn)實困境，能夠與其當(dāng)前的工作職責(zé)與目標形成契合等，只有讓病房管理人員了解社工的專業(yè)性和價值所在。病房管理人員才不會排斥社工。

其次，醫(yī)務(wù)社工需提高自身的助人能力。筆者總結(jié)該個案失敗的另一原因是，精神醫(yī)療社工實習(xí)生在接案后未對案主提出的需求與自身的助人能力作合理性評估。筆者作為精神醫(yī)療全控機構(gòu)的社工。在面對長期住院病人提出出院訴求時，會從病人的疾病康復(fù)情況、床位醫(yī)生意見、家庭支持系統(tǒng)及社區(qū)康復(fù)資源，以及筆者自身在該個案中是否能夠勝任相應(yīng)的角色而綜合考慮。

第三，加強對醫(yī)務(wù)社工的督導(dǎo)。該個案的失敗可從側(cè)面反映，該實習(xí)生缺乏及時有效的督導(dǎo)。助人能力，是基于社工的理論知識掌握程度以及將理論知識運用于實踐的技能，社工助人能力的提升是綜合因素的導(dǎo)向，其中專業(yè)督導(dǎo)是快速提升社工實踐能力的要素。當(dāng)前，我國社工雖然取得了迅猛的發(fā)展，但社工督導(dǎo)的隊伍卻遲遲未能跟上，這必然導(dǎo)致一線助人社工在倫理及助人技巧上時有困惑。如何在現(xiàn)有的實際情況下。加強對醫(yī)務(wù)社工的督導(dǎo)？筆者認為需探索督導(dǎo)模式。諸如。社工機構(gòu)可聘請高校師資隊伍作為督導(dǎo)，機構(gòu)內(nèi)或者行業(yè)內(nèi)社工間可互相督導(dǎo)等模式。

第四，加強對精神衛(wèi)生知識的學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)社工區(qū)別于其他領(lǐng)域的社工，掌握社工自有知識的同時，為了更好地建立專業(yè)關(guān)系，更專業(yè)地服務(wù)于病人，提升醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識至關(guān)重要。在本案例中，醫(yī)務(wù)社工缺乏精神醫(yī)療知識，缺乏專業(yè)的介入技巧是可能導(dǎo)致案例失敗的一個原因。

最后，積極與病房管理人員溝通，尋找雙方工作契合點，建立社工一病房合作機制。醫(yī)護人員從生理醫(yī)療的角度為病人服務(wù)，社工從心理社會的角度為病人提供服務(wù)，目的同樣是為了促進病人的康復(fù)。這正與當(dāng)前所倡導(dǎo)的生理一心理一社會疾病康復(fù)模式相契合。重要的是要找到雙方工作的契合點，彼此為我所用。甚至到時機成熟時，可以建立社工一病房合作機制，諸如個案轉(zhuǎn)介。

總而言之，精神醫(yī)療社工在專業(yè)發(fā)展與實踐操作的過程中，難免會碰到現(xiàn)實性、制度性、技巧性甚至是倫理性的困難和阻力。如何讓社工嵌入式發(fā)展，較快融入到醫(yī)療管理體系中。需要社工自身努力。根據(jù)當(dāng)前中國特色的醫(yī)療體制，在堅持社工倫理的背景下，變通服務(wù)模式，創(chuàng)新工作機制。盡快走出一條適合本土化發(fā)展的精神醫(yī)療社工模式。