改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙

方向延，趙建華，尹德銘，李志強，何志堅，孫倩雯

(佛山市順德區第二人民醫院康復醫學科，廣東 佛山 528305)

改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙

方向延，趙建華，尹德銘，李志強，何志堅，孫倩雯

(佛山市順德區第二人民醫院康復醫學科，廣東 佛山 528305)

目的 探討改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果。方法 將42例攝食吞咽障礙不伴認知障礙的腦卒中患者按隨機數字表法分為對照組和治療組，每組21例。對照組予常規代償性吞咽治療，治療組采用改良代償性吞咽療法治療。治療前后根據洼田飲水試驗分級及藤島一郎吞咽障礙評價標準進行分級及評分。結果 治療后，治療組洼田飲水試驗分級及藤島一郎吞咽障礙評分均優于對照組(P<0.05)，且總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結論 改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果優于常規代償性吞咽療法。

改良代償性吞咽療法； 腦卒中； 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，發病率為37%～78%[1]，吞咽障礙導致誤吸的發生率大約在33.3%[2]。其嚴重后果在于容易出現食物誤吸，進入肺部，導致反復感染、營養不良，甚至可造成生命危險，影響腦卒中的康復[3]。近年，國內涌現了許多新技術和新方法，對吞咽障礙進行評估與治療，但與國外相比，尚有巨大的差距[4]，特別是在代償性吞咽療法的運用上，我國醫院的使用率偏低，能夠運用合理有效的行為療法的醫師不足，患者依從性不高等諸多因素導致了目前腦卒中患者吞咽障礙的治療率低，并發癥發生率高[5-6]。佛山市順德區第二人民醫院在2014年7月至2016年5月期間對42例腦卒中后吞咽功能障礙患者分別使用改良代償性吞咽療法及常規代償性吞咽療法治療，以探討兩者的療效差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例腦卒中后吞咽功能障礙患者,均為本院收治，且符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[7]，經顱腦CT或MRI檢查后明確診斷。其中男25例，女17例；年齡37～81歲，平均61.8歲；病程15 d～6個月。按隨機數字表法分為治療組(改良代償性吞咽治療)和對照組(常規代償性吞咽治療),各21例，2組發病年齡、性別、病程、洼田飲水試驗分級、藤島一郎吞咽障礙評分等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

組別n性別男女年齡/歲病程t/月洼田飲水試驗分級/級藤島一郎吞咽障礙評分/分治療組2113860.2±20.83.5±2.44.06±0.75.2±2.3對照組2112958.5±21.53.2±2.84.03±0.755.3±2.5

1.2 納入及排除標準

納入標準：1)年齡37～81歲；2)病程15 d～6個月；3)有攝食吞咽障礙，但不伴有認知障礙及交流障礙，能配合康復治療；4)本人及其家屬對治療知情理解，同意訓練者。

排除標準：1)伴有高熱、肺部感染、嚴重心、肝、腎功能衰竭及惡性高血壓者；2)伴有口腔疾患、舌肌萎縮或肌束顫動患者；3)伴有咽喉腫瘤、潰瘍或畸形等咽喉部局部病變者；4)真性延髓麻痹患者；5)不配合吞咽訓練的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2組患者訓練后保持半坐臥或坐位15 min，減少食物逆流和誤吸。

對照組予常規代償性吞咽治療。1)舌制動訓練法：吞咽時將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一部分舌體，然后讓患者作吞咽動作，使患者咽壁向前收縮。2)等長及等張吞咽訓練法：讓患者仰臥于床上，盡量抬屈頸，但肩不能離開床面，眼睛看自己的足趾，重復數次?？醋约旱哪_趾抬頭30次以上，肩部離開床面累計不應超過3次。3)超聲帶閉合，喉上抬練習：①練習腹式呼吸，作咳嗽訓練：腹式呼吸維持5～10 s，作1次咳嗽，按循序漸進原則，據患者的體力及動作的領悟能力而定需要練習的總次數。②通過聲門開始發聲，逐漸增加音量：發元音“i”的訓練，音調由低音逐漸延長發高音調，以促進聲帶最大程度的閉合。4)強化聲門閉合訓練。5)讓患者坐在椅子上，雙手支撐椅面，做推壓動作和屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉；然后，突然松手，聲門打開，呼氣發聲。6)呼吸訓練：①通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，如吹肥皂泡，吹哨子分級訓練及吹乒乓球訓練，同時運用腹式呼吸，并延長吹肥皂泡及吹哨子的氣流。②強化腹?。鹤尰颊哐杆賹W會隨意咳嗽，強化咳嗽力量有助于除去殘留在咽的食物，排除呼吸道有害物。7)口唇閉鎖練習：口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當患者可以主動閉攏口唇后，可讓患者口內銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹(作微笑狀)、抗阻鼓腮等。

治療組在常規治療組的基礎上綜合運用下述方法。1)門德爾森手法：操作時，指示患者吞咽，并當咽處于最高階段時，“保持”吞咽兩三秒，然后完成吞咽，再松弛。2)聲門上吞咽:該技術適用于咽反射延遲或減低、聲門閉合遲緩而發生吞咽前或吞咽時吸入的患者。方法是:咀嚼-深吸一口氣-屏住呼吸-吞咽-立即咳嗽-吞咽。3)超聲門上吞咽：這一吞咽技術有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會厭谷內存留的食物。方法是：將聲門上吞咽與患者用力按壓桌子或雙手交叉用力結合起來。4)交互吞咽與空吞咽:每次吞咽后，反復作幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下。有利于清除咽部殘留食物及誘發吞咽反射。5)點頭樣吞咽：當頸部后仰，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時作空吞咽動作，便可去除殘留食物。6)轉頭吞咽：可消除咽部兩側的梨狀隱窩的殘留食物。

2.2 療效評定標準

2組患者分別于治療前及治療3周后由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗[8]及藤島一郎吞咽障礙標準[9]對吞咽功能進行分級及評分。

洼田飲水試驗分級。讓患者在坐位狀態下，飲30 mL常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。能順利1次飲完，為1級；分2次飲完，但無嗆咳、停頓，為2級；能1次飲完，但有嗆咳，為3級；分2次飲完，但有嗆咳，為4級；頻繁嗆咳，不能全部飲完，為5級。療效評價標準為：吞咽障礙消失，飲水試驗1級為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗2級為好轉；吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗3級以上為無效?？傆行?治愈+好轉。

藤島一郎吞咽障礙標準。1分:不適合任何吞咽訓練，不能經口進食；2分:僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食；3分：可進行攝食訓練，但仍不能經口進食；4分：在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養；5分：1～2種食物經口進食，需部分靜脈營養；6分:3種食物能經口攝取，需部分靜脈營養；7分:3種食物能經口攝取，不需靜脈營養；8分:除特別吞咽的食物外，均可經口進食；9分:可經口進食，但需臨床觀察指導；10分:正常攝食吞咽能力。其療效標準:得分≥9分為基本痊愈；得分提高6～8分為顯效；得分提高3～5分為有效；得分提高≤2分為無效?？傆行?基本痊愈+顯效+有效。

2.3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行，計量資料的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

治療前，2組患者的洼田飲水分級及藤島—郎吞咽障礙療效評分差異無統計學意義(P>0.05)。經過3周治療后，2組患者較治療前分級與評分均有明顯改善(均P<0.01)，且治療組優于對照組(P<0.05)，詳見表2。治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表2 2組治療前后洼田飲水分級及藤島一郎吞咽障礙評分 ±s

*P<0.01與治療前比較；#P<0.05與對照組比較。

表3 2組療效比較 例

*P<0.05與對照組比較。

4 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，是食物從口腔運送到胃的過程中出現障礙的一種表現。由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損所致食障礙[10]。吞咽運動是一個復雜的生理反射過程,分為口腔準備期、口腔期、咽喉期、食管期[11]，腦卒中后吞咽困難主要發生于口、咽期，其特征是咀嚼、食團形成及食團移送困難[12]。常導致吸入性肺炎、電解質紊亂、營養不良等并發癥。此類人群的死亡率、致殘率及功能恢復都較無吞咽困難的患者要差。是腦卒中急性期病情兇險及預后不良的重要標識之一[13]，在臨床上對該疾病做出及時診斷及功能評定，對于提高患者的臨床療效、生存質量、降低致殘率及死亡率有著重要的意義[14]。

傳統的代償性吞咽治療是根據神經元再塑及神經肌肉促通技術的原理，通過唇、舌、軟腭、咽喉、面頰部、胸廓部的被動及主動運動，一方面反射性刺激中樞神經系統，使皮質感覺區擴大；另一方面可促進吞咽及構音器官血液循環，改善口、咽部肌群的協調性及靈活性，并防止咽部肌群發生廢用性萎縮。并促進正常吞咽模式的形成,提高神經系統的興奮性,促進殘留神經系統功能重組,從而最大限度地恢復吞咽功能[15]。何蘇月等[16]對吞咽障礙造影數字化分析的研究發現:吞咽障礙后，出現口腔期延長、軟腭關閉鼻腔時間縮短、食管上段括約肌開放幅度減小、舌肌的力量下降，舌骨向前位移距離縮小等。傳統的代償性吞咽治療通過舌制動訓練，聲帶閉合、喉上抬練習，口唇閉鎖練習，等長及等張吞咽訓練可提高唇、舌、軟腭、咽喉、面頰部、胸廓部肌群肌力，縮短口腔期、延長軟腭關閉鼻腔時間、改善食管上段括約肌開放幅度、增加舌骨向前位移距離等，從而改善患者的吞咽功能。

改良代償性吞咽治療，與傳統的代償性吞咽治療不同之處在于訓練方式的改進，針對吞咽障礙患者軟腭上抬關閉時間縮短，導致軟腭關閉不全，引起食物滲漏或空氣進入鼻咽腔[17]，降低了產生合適吞咽的口咽壓力，同時易出現誤吸嗆咳的特點[15]，運用門德爾森手法、聲門上吞咽、超聲門上吞咽、交互吞咽與空吞咽、點頭樣吞咽、轉頭吞咽等多種復合訓練法綜合訓練方法，在不改變患者吞咽生理情況下，改變食物通過的路徑以及患者進食姿勢調整(腦卒中患者在進食時通過對體位的改變來改變食團的流向、流速，以及給患者更多的時間調整吞咽)、提高口咽內壓力，并刺激迷走神經的咽叢，使其支配的腭提肌收縮，抬升軟腭，使食團通過腭弓，并關閉鼻咽，阻止食物進入鼻咽，防止出現誤吸嗆咳現象，達到改善患者吞咽障礙的方法。它可以減輕患者吞咽障礙的誤吸和殘留癥狀，并能使患者安全地經口進食時，以便攝取足夠的水分和營養。此方法適用于腦卒中不同年齡段的患者，無明顯不良反應，對改善和消除誤吸及食物的殘留有著重要作用。

本研究結果表明，2組方法在治療吞咽障礙方面均有明顯療效，但改良代償性吞咽治療后藤島一郎吞咽障礙療效評分改善均明顯優于對照組，療效更好，且可靠安全。改良代償性吞咽療法可以減輕患者因吞咽障礙帶來的痛苦，提高患者的生存質量，使患者早日康復，早日回歸家庭，回歸社會。有實驗[18]表明，早期介入康復訓練對腦功能恢復、結構重建層面都有一定的影響，能促進腦損傷修復。本研究亦顯示，腦卒中后早期開展康復治療,對促進腦的可塑性發展有好處，減少可能產生繼發性神經萎縮或形成不正常的神經突觸。另一方面早期訓練可防止口輪匝肌、咬肌、吞肌、咽喉肌群發生廢用性萎縮[19]。且此治療方法成本低廉，節省了患者的開支。操作簡便，患者和家屬易于接受，各地基層醫院有著良好的應用前景。

本研究也存在一些不足：1)樣本量較小，使得在采集數據分析時會導致實驗結果出現一定偏差；2)因經費及患者接受度等原因沒有采用國際金標準:X線透視吞咽功能檢查[20]作為評定療效的標準，可能導致主觀上功能改善而沒有客觀上改變的假象，出現假陽性率；3)尚未能對患者進行遠期追蹤，暫不能確定2組方法的遠期效果。

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(責任編輯：羅芳)

Modified Compensatory Swallowing Therapy for Dysphagia after Stroke

FANG Xiang-yan,ZHAO Jian-hua,YIN De-ming,LI Zhi-qiang,HE Zhi-jian,SUN Qian-wen

(DepartmentofRehabilitationMedicine,theSecondPeople’sHospitalofShundeDistrictofFoshan,Foshan528305,China)

Objective To explore the curative effect of modified compensatory swallowing therapy on dysphagia after stroke.Methods Forty-two dysphagia patients without cognitive impairment after stroke were randomly assigned to receive either conventional compensatory swallowing therapy (control group,n=21) or modified compensatory swallowing therapy (treatment group,n=21).The swallowing function was evaluated by using water swallowing test grading and dysphagia scoring.Results Compared with control group,the grade of water swallow test and the score of dysphagia were improved in treatment group after therapy (P<0.05).In addition,the total effective rate in treatment group was higher than that in control group (P<0.05).ConclusionModified compensatory swallowing therapy is superior to conventional swallowing therapy for dysphagia after stroke.

modified compensatory swallowing therapy; stroke; dysphagia

2016-11-04

佛山市順德區2014年醫學科研立項課題(2014021)

方向延(1973—)，男，學士，主治醫師，主要從事神經康復及脊柱疾病的康復研究。

R743.3

A

1009-8194(2017)01-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.001