醫護一體化護理流程在超急性期腦梗死患者靜脈溶栓中的應用

陶東霞,王延莉,馬 蘭

(中國醫科大學附屬第一醫院 神經內科,遼寧 沈陽,110001)

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醫護一體化護理流程在超急性期腦梗死患者靜脈溶栓中的應用

陶東霞,王延莉,馬 蘭

(中國醫科大學附屬第一醫院 神經內科,遼寧 沈陽,110001)

目的 探討醫護一體化護理流程在超急性期腦梗死患者靜脈溶栓中的應用效果。方法 將2015年1—12月收治的31例超急性期腦梗死患者設為實驗組，采用醫護一體化護理流程。收集2014年5—12月經傳統救治模式進行靜脈溶栓的31例超急性期腦梗死患者為對照組，比較2組患者在溶栓前及溶栓后行為生活質量水平(NIHSS評分評價)、癡呆(MMSE評分評價)及抑郁(CES-D評分評價)的情況。結果 實驗組和對照組在溶栓前NIHSS評分、MMSE評分及CES-D評分均無顯著差異(P>0.05); 2組NIHSS評分在溶栓后24 h、溶栓后15 d、溶栓后1個月差異有統計學意義(P<0.05); 2組MMSE評分在溶栓后24 h無統計學意義(P>0.05),溶栓后15 d差異有統計學意義(P<0.05),溶栓后1個月差異有顯著統計學意義(P<0.05)。2組CES-D評分在溶栓后24 h、溶栓后15 d差異有統計學意義(P<0.05),溶栓后1個月差異有顯著統計學意義(P<0.05)。結論 護理質量與急性腦梗死患者溶栓后行為生活質量水平、癡呆水平、抑郁情況相關，醫護一體化護理流程，提高了護理水平和效率，對提高超急性期腦梗死靜脈溶栓患者的行為生活質量水平、減少超急性期腦梗死靜脈溶栓患者合并癡呆、抑郁的比例，及減少癡呆和抑郁的程度有重要意義。

醫護一體化護理; 急性腦梗死; 靜脈溶栓

急性腦梗死(ACI)是常見的嚴重危害人類健康的疾病，具有發病率高、致死率高、致殘率高和復發率高等特點。循證醫學研究結果[1]表明，目前治療急性腦梗死唯一有效的治療方法是溶栓。研究[2]表明，溶栓治療可以有效改善急性腦梗死患者預后，提高患者的生活質量。發病4.5h的腦梗死稱為超急性期腦梗死，是進行溶栓治療的黃金時期。重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)被食品藥物管理局(FDA)[3]批準作為治療急性腦梗死溶栓藥物。然而及時、有效的溶栓治療不僅需要神經內科醫生準確的判斷，還與溶栓期間及溶栓后護理工作質量息息相關，與醫護之間良好的溝通及密切的配合息息相關。本文收集本院r-tPA靜脈溶栓患者62例，分析常規護理流程和醫護一體化護理流程對患者溶栓前及溶栓后行為生活質量水平、癡呆及抑郁的影響，進一步探討優化的護理流程對于溶栓患者預后的重要作用，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院急診溶栓的62例急性腦梗死患者，所有患者滿足以下標準:① 年齡18～80歲; ② 確診為導致明顯神經功能缺損的缺血性卒中，發病4.5 h內; ③ 神經系統體征持續存在1 h以上或顱腦彌散加權磁共振明確存在急性梗死灶; ④ 腦CT除外顱內出血，且無早期大面積腦梗塞影像改變; ⑤ 既往無癡呆、抑郁癥病史; ⑥ 患者或家屬簽署知情同意書。將2015年1—12月收治的31例超急性期腦梗死患者設為實驗組，采用醫護一體化護理流程，回顧性收集2014年5—12月經傳統救治模式進行靜脈溶栓的31例超急性期腦梗死患者為對照組，采用常規護理流程。62例溶栓患者中，男38例，女24例，年齡35～79歲，平均年齡61.78歲。記錄并分析2組患者的性別、年齡、梗死的部位、嚴重程度，基礎疾病(如高血壓、糖尿病病史)、發病時間及就診時間等基本資料，經統計學分析無差異。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對于無溶栓禁忌且同意溶栓的患者，根據患者體質量×0.9 mg確定所需要rt-PA的用量，總量10%于1 min內靜推，余下的90%于1 h靜點。

1.2.2 護理方法：對照組采用常規護理流程，即按照每位醫生的經驗，按照常規程序實施治療和護理，開展溶栓工作。實驗組采用醫護一體化護理流程，即由醫生、責任護士、技師組成溶栓治療小組，按照護理流程開展工作，醫護之間通力協作、密切配合，節省寶貴的時間，預防并發癥的出現。醫護一體化護理流程包括接診護理流程、溶栓護理流程、溶栓后護理流程。① 接診護理流程：患者來診后，護士迅速協助醫生評估患者生命體征包括意識、瞳孔、心率、血壓、肌力等情況; 初步判斷有溶栓指征的患者，醫生向其交代病情，預約CT檢查的同時，護士迅速完成血常規、血糖、血生化、凝血指標，完成心電圖檢查，建立靜脈通路; 對符合溶栓條件的患者，護士陪同患者進入綠色通道，快速完成血液化驗及影像學檢查; 影像檢查結果顯示責任病灶，排除出血性卒中后，醫生向家屬交待靜脈溶栓的同時，護士完成藥品準備、測量體重，追蹤化驗檢查結果、影像報告結果，最后醫生負責完成患者知情同意書的簽署。② 溶栓護理流程：1名護士為患者進行心電、血壓、血氧監護，并全面了解患者的化驗檢查結果，尤其是有無凝血功能異常，確認患者的血壓在可溶栓范圍內(降壓治療后<180/100 mmHg),了解近期有無外傷、手術、抗凝治療等，為醫生提供真實、全面、準確的信息; 同時另1名護士遵醫囑為患者應用溶栓藥物rt-PA，同時密切觀察用藥過程中的生命體征、意識、瞳孔的變化，每15 min監測血壓1次，出現異常及時通知醫生，遵醫囑采取積極措施。③ 溶栓后護理流程：溶栓完成后即轉入神內病房卒中單元，實行一對一護理，責任護士密切觀察患者的生命體征及病情變化，及時報告醫生。溶栓完畢后，前6 h內每30 min測量1次血壓，之后每60 min測量1次。急性缺血性腦卒中動脈溶栓治療中或治療后最為理想的血壓應控制在180/105 mmHg以下[4]。注意監測血糖及凝血功能，開始溶栓后2 h、之后根據需要每6 h進行復查。40%急性缺血性腦卒中患者出現血糖升高并影響患者的預后[5]。美國心臟/卒中協會推薦缺血性腦卒中患者急性期目標血糖值控制在7.7～10.2 mmol/L[6]。醫護共同嚴格管理血糖，將血糖控制在目標范圍內。密切觀察患者有無溶栓后并發癥，如腦出血、系統性出血、過敏反應、再灌注腦水腫等，及時通知醫生，采取積極措施，必要時配合醫生搶救。遵醫囑酌情給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，加強肺部護理，定時翻身、叩背。進行吞咽功能評估，對于有吞咽障礙或飲水嗆咳的患者，給予留置胃管，避免誤吸。另外，及時對患者及家屬進行心理指導，緩解患者緊張焦慮的情緒，促進患者康復。

1.3 觀察指標

記錄并分析2組患者的性別、年齡、梗死的部位、嚴重程度，基礎疾病(如高血壓、糖尿病病史)、發病時間及就診時間等基本資料; 分別對患者溶栓前、溶栓后24 h、出院后15 d、出院后1個月進行美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)、簡易精神狀態檢查表評分(MMSE)、流行病調查中心抑郁量表評分(CES-D); 應用NIHSS評分評價患者行為生活質量水平(分值降低為恢復的標志); 應用MMSE評分評價患者癡呆的情況(最高得分為 30分，分數在27～30分為正常，分數<27為認知功能障礙)、應用CES-D評價患者抑郁癥狀的情況(<15分無抑郁癥狀; 15～20分可能有抑郁癥狀; 20分以上肯定有抑郁癥狀)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組NIHSS評分

溶栓前2組的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05),溶栓后24 h、溶栓后15 d、溶栓后1個月2組相比差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組NIHSS評分(均值)分析

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組MMSE評分

簡易精神狀態檢查表(MMSE)評分結果，溶栓后24 h實驗組與對照組相比無統計學差異(P>0.05)、溶栓后15 d、溶栓后1個月2組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組MMSE評分(均值)分析

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組CES-D評分(均值)分析

流行病調查中心抑郁量表(CES-D)評分結果，溶栓后24 h、溶栓后15 d、溶栓后1個月實驗組與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組CES-D評分(均值)分析

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

研究[7]發現，卒中后癡呆、抑郁的比例高達40%～60%。因此，除了重視急性腦梗塞溶栓患者肌力恢復情況之外，人們越來越重視急性腦梗塞患者溶栓后癡呆和抑郁的情況。本結果表明，應用醫護一體化護理流程進行溶栓，不僅更有利于神經功能恢復，而且能減少癡呆及抑郁癥的發生。隨著醫療水平的不斷提高及患者經濟水平的提高，越來越多的急性腦梗死患者選擇溶栓治療。但是良好的溶栓效果不僅與臨床醫生準確的判斷、時機的把握有關，還與醫護間的密切配合息息相關。

本研究通過2組對照，比較分析出實驗組和對照組急性腦梗死溶栓患者在行為生活質量水平上出現差異，尤其在癡呆和抑郁水平上明顯不同。分析差異的原因可能如下:① 實驗組應用醫護一體化護理流程，醫護配合更加默契，溶栓前準備階段，各項工作分工明確、責任到人，為患者溶栓爭取了寶貴的時間。而研究表明，急性期腦梗死患者，越早進溶栓，效果越好。因此，實驗組生活質量水平優于對照組而癡呆、抑郁的水平低于對照組。② 在心理護理方面，由于腦血管病常起病突然，并伴有肢體癱瘓等，患者往往在心理上難以接受，并伴有焦慮、恐懼，不安，甚至有較大的情緒波動。實驗組通過實行一對一護理制，能夠對患者及家屬進行更詳細、全面的指導，及時關注患者情緒波動，并積極進行正面干預和引導，鼓勵患者建立康復信心，降低了腦梗塞后抑郁、癡呆的發病率。而常規護理缺少對患者全面系統的心理指導，增加了患者急性腦梗塞后癡呆、抑郁的風險。

醫護一體化護理流程的應用，改變了傳統意義上醫生下醫囑，護士機械執行醫囑的模式，而是使護士更加有效的參與到溶栓治療中，積極的為患者爭取時間、細致的觀察病情、有預見性的采取護理措施，使溶栓的時間縮短，減少并發癥的發生，從而提高了溶栓的效果。

[1] Barrett K M,Meschia J F.Acute ischemic stroke management：medical management.Seminars in neurology.2010,30(5):461-468.

[2] 周婷,徐小輝,王國珍,等.rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].現代實用醫學,2012,24(2):32.

[3] Andrew D.Barreto,IntravenousThrombolytics for Ischemic Stroke[J].Neurotherapeutics,2011,8(10):388-399.

[4] Admas H P,Zoppo G,Alberts M J,et al.Guidelines for the earlymanagement of adults with ischemic stroke[J].Stroke,2007,38:1655-1711.

[5] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):146-152.

[6] 田海靜.老年缺血性腦卒中后抑郁發生的特點及相關因素分析[J].吉林醫學,2013,34(16):3153-3154.

[7] 黃麗燕.急性腦卒中急診快捷護理流程應用效果的觀察[J].護士進修雜志,2012,27(19):1772-1773.

Application of integrated nursing process in intravenous thrombolysis in patients with cerebral infarction in superacute period

TAO Dongxia，WANG Yanli，MA Lan

(DepartmentofNeurology,FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning,110001)

Objective To study the impact of integrated nursing process in intravenous thrombolysis in patients with cerebral infarction in superacute period.Methods A total of 31 intravenous thrombolysis patients from January to December 2015 were as experimental group given integrated nursing process and 31 cases from May to December 2014 were as control group given conventional nursing,thrombolysis patients’ behavioral life quality by NIHSS,dementia by MMSE and depression by CES-D before and after thrombolysis were compared.Results There was no significant different in experimental group and control group in NIHSS score,MMSE score and CES-D scores before thrombolysis; while there was statistically significance between the two groups in NIHSS scores after thrombolysis in 24 hours,in 15 days or in one month(P<0.05).There was no statistically significance between the two groups in MMSE scores after thrombolysis in 24 hours (P>0.05),but was statistically significant in 15 days after thrombolysis and one month (P<0.01).There was statistically significant difference between the two groups in CES-D scores in 24 hours,15 days and 1 month after thrombolysis (P<0.05).Conclusion Quality of care for the patients with acute cerebral infarction thrombolysis associates with their behavioral life quality,dementia and depression.Integrated nursing process improves their behavioral life quality,and relieves dementia and depression of patients with acute cerebral infarction thrombolysis.

integrated nursing process; acute cerebral infarction; thrombolysis

2016-10-25

遼寧省衛生廳科研項目(P201520)

R 473.5

A

1672-2353(2017)06-094-03

10.7619/jcmp.201706029