不同口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果的影響研究

劉 歡

(湖北省武漢市中心醫(yī)院 急診科,湖北 武漢,430000)

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不同口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果的影響研究

劉 歡

(湖北省武漢市中心醫(yī)院 急診科,湖北 武漢,430000)

目的 探討不同口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果的影響。方法 選擇接受機(jī)械通氣的120例危重患者，隨機(jī)分為A組、B組、對(duì)照組。對(duì)照組患者給予每12 h 1次的常規(guī)口腔護(hù)理，A組患者實(shí)施8 h 1次的口腔護(hù)理,B組患者行5 h 1次的口腔護(hù)理。觀察3組患者干預(yù)后早期、延期及總VAP發(fā)生率，比較3組患者VAP發(fā)生時(shí)間、口腔并發(fā)癥發(fā)生率，分析3者患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率。結(jié)果 經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，A組與B組患者的早期VAP發(fā)生率、延期VAP發(fā)生率及總VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),A組與B組患者之間的以上3項(xiàng)指標(biāo)差異不顯著(P>0.05); A組與B組患者的VAP發(fā)生時(shí)間及各種并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組患者的VAP發(fā)生時(shí)間差異不顯著(P>0.05),但A組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率高于B組(P<0.05); B組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率均顯著低于A 組患者與對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組患者的以上3項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 不同口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果不同，能夠縮短口腔護(hù)理周期時(shí)間，顯著改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果,5 h 1次的口腔護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果影響最大，值得在臨床推廣。

口腔護(hù)理時(shí)機(jī); 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; VAP發(fā)生率; 口腔并發(fā)癥發(fā)生率; 護(hù)理效果

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機(jī)械通氣治療后48 h或原有肺部感染后用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的病情變化，臨床提示為新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管 48 h 以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1],是重癥監(jiān)護(hù)室病人的重要感染類型和最主要的死亡原因。大量文獻(xiàn)研究[2]發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣治療的危重患者,5%～25%的患者發(fā)生VAP,占危重患者的25%。本研究探究不同口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月—2014年5月接受機(jī)械通氣的120例危重患者，隨機(jī)分為A組、B組、對(duì)照組各40例。其中A組男23例，女17例; 年齡18～46歲，平均年齡(38.50±2.50)歲; 機(jī)械通氣時(shí)間(16.65±4.50)d; APACHEⅡ評(píng)分(32.50±4.50)分; 顱腦外傷13例，腹部外傷11例，胸部外傷12例，其他4例。B組男24例，女16例; 年齡19～47歲，平均年齡(37.50±2.50)歲; 機(jī)械通氣時(shí)間(16.75±4.70)d; APACHEⅡ評(píng)分(31.30±4.40)分; 顱腦外傷12例，腹部外傷12例，胸部外傷13例，其他3例。對(duì)照組男25例，女15例，年齡19～48歲，平均年齡(39.50±2.30)歲，機(jī)械通氣時(shí)間(17.10±4.20) d,APACHEⅡ評(píng)分32.60±4.60,顱腦外傷11例，腹部外傷12例，胸部外傷11例，其他6例。3組患者在年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分以及患病類型等臨床資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:① ICU 需經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者; ② 年齡≥18 歲; ③ MV 時(shí)間≥14 d; ④ 患者(或家屬)知情同意、愿意配合并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

3組患者均給予常規(guī)護(hù)理，即用0.1%洗必泰棉球按順序擦洗口腔清潔濕潤口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭，并更換清潔牙墊，調(diào)節(jié)插管深度，用膠布固定好插管。擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，防止患者刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機(jī)會(huì)[4]。對(duì)照組患者每12 h 進(jìn)行1次口腔護(hù)理,A組患者每8 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理,B組患者每5 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。觀察3組患者干預(yù)后早期、延期及總VAP發(fā)生率; 比較3組患者VAP發(fā)生時(shí)間、口腔并發(fā)癥發(fā)生率; 分析3組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者機(jī)械通氣48 h后新出現(xiàn)的咳嗽、膿痰，肺部出現(xiàn)濕哆音,X線提示肺部有炎性浸潤性病變(排除非感染因素如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的X線改變)。同時(shí)符合至少以下1條標(biāo)準(zhǔn):① 合格的痰液連續(xù)2次分離到相同病原體; ② 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù))106 Cfu/mL; ③ 血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液分離到病原菌; ④ 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體; ⑤ 免疫血清學(xué)組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。根據(jù)VAP的發(fā)生時(shí)間可分為早發(fā)型和晚發(fā)型VAP。于機(jī)械通氣機(jī)械通氣<5 d確診的為早發(fā)型VAP,此后確診均為為遲發(fā)型VAP。口腔潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：每日觀察口腔，發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。口腔霉菌診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日早晨口腔護(hù)理前采集口腔分泌物標(biāo)本送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果判定是否霉菌感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理軟件包為SPSS16.0,計(jì)量資料比較采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者干預(yù)后早期、延期及總VAP發(fā)生率比較

經(jīng)過護(hù)理干預(yù),A組與B組患者的早期VAP發(fā)生率、延期VAP發(fā)生率及總VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),A組與B組以上3項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1 。

表1 3組患者干預(yù)后早期、延期及總VAP發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.2 3組患者干預(yù)后VAP發(fā)生時(shí)間、口腔并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，A組與B組患者的VAP發(fā)生時(shí)間以及各種并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。A組與B組患者的VAP發(fā)生時(shí)間無顯著差異(P>0.05),但A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者干預(yù)后VAP發(fā)生時(shí)間、口腔并發(fā)癥發(fā)生率比較

與A組比較,*P<0.05; 與對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.3 3組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率比較

經(jīng)過護(hù)理干預(yù),B組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率均顯著低于A 組與對(duì)照組(P<0.05),A組患者3項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者機(jī)械通氣時(shí)間住院時(shí)間以及病死率比較

與A組比較,*P<0.05; 與對(duì)照組比較,#P<0.05。

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎中最為嚴(yán)重的類型,VAP占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%,是ICU中發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，占ICU中應(yīng)用抗生素所致感染病例的一半以上[5]。并且VAP會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣支持時(shí)間、ICU 治療時(shí)間和住院時(shí)間延長、治療花費(fèi)和院內(nèi)感染率增加。因此，如何預(yù)防或降低VAP的發(fā)生時(shí)臨床上研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，VAP發(fā)病機(jī)制與胃腸道病原菌的縱向移位(在氣管消化道上)和口咽部定植菌被誤吸入下呼吸道密切相關(guān)。因此,VAP的預(yù)防措施主要是預(yù)防病原微生物傳播及糾正宿主感染的危險(xiǎn)因素。引起VAP的危險(xiǎn)因素較多，如進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，醫(yī)生切開氣管，致呼吸道防御屏障消失，降低了呼吸道的防御能力，纖毛運(yùn)輸功能減退。再者，呼吸機(jī)管路等器械發(fā)生污染，造成患者發(fā)生VAP[9-11]。還有，氣管切開或插管患者吸痰時(shí)等無菌操作沒有按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，造成細(xì)菌感染[8]。最后，多種抗生素的應(yīng)用以及長時(shí)間使用類固醇激素可引起患者粒細(xì)胞減少、抵抗力下降，使患者易發(fā)生細(xì)菌感染[12-13]。因此，消除或盡量減少細(xì)菌感染是預(yù)防VAP的重要措施。大量學(xué)者研究[14-16]稱，不同的口腔護(hù)理對(duì)VAP的發(fā)生率的影響不同，但是對(duì)口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)VAP的影響的探究不多。本文發(fā)現(xiàn),3組患者均給予常規(guī)護(hù)理，即用0.1%洗必泰棉球按順序擦洗口腔清潔濕潤口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭，并更換清潔牙墊，調(diào)節(jié)插管深度，用膠布固定好插管等常規(guī)護(hù)理操作。但是，在相同的時(shí)機(jī)段進(jìn)行口腔護(hù)理的次數(shù)不同，也就是口腔護(hù)理干預(yù)時(shí)間間隔不一樣。對(duì)照組患者每12 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理,A組患者每8 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理,B組患者每5 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。實(shí)踐分析,A組與B組患者的早期VAP發(fā)生率、延期VAP發(fā)生率及總VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組患者，且B組患者的VAP發(fā)生率低于A組患者，這說明口腔護(hù)理時(shí)間間隔越短,VAP發(fā)生的次數(shù)越小，這與李磊等人研究的結(jié)論一致[10]。可能的原因是在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)患者口腔處于開發(fā)狀態(tài)，造成機(jī)體自身的免疫力下降，細(xì)菌容易發(fā)生感染，增加口腔護(hù)理的次數(shù)，顯著降低了細(xì)菌感染的概率，從而降低VAP的發(fā)生。作者研究還發(fā)現(xiàn),A組與B組患者的VAP發(fā)生時(shí)間已經(jīng)各種并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。A組與B組患者的VAP發(fā)生時(shí)間無顯著差異(P>0.05),但A組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05),這說明增加口腔護(hù)理次數(shù)，能夠顯著延遲VAP發(fā)生，降低口腔并發(fā)癥的發(fā)生。更為重要的是，作者研究發(fā)現(xiàn),B組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率均顯著低于A 組患者與對(duì)照組患者,A組患者的3項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組患者，這說明了縮短護(hù)理時(shí)機(jī)間隔[17-18],增加口腔護(hù)理次數(shù)，能夠顯著降低機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率。

綜上所述，不同口腔護(hù)理時(shí)機(jī)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果不同，縮短口腔護(hù)理周期時(shí)間，能夠顯著改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果，而5 h一次的口腔護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理效果影響最大，值得在臨床上推廣。

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Effects of different timing of oral care on nursing efficacy of ventilator-associated pneumonia

LIU Huan

(DepartmentofEmergency,WuhanCentralHospitalofHubei,Wuhan,Hubei,430000)

Objective To explore the impact of different timing of oral care on nursing efficacy of ventilator-associated pneumonia.Methods A total of 129 critically ill patients during mechanical ventilation were randomly divided into group A,group B and control group,with 40 cases per group.The control group was treated with routine oral care every 12 h,A group for eight hours,group B for five hours.Early,delayed and overall incidence of VAP were compared in three groups,VAP occurrence time,the incidence of oral complications were observed,and mechanical ventilation,length of hospital stay and mortality were compared.Results After nursing intervention,early,delayed and overall incidence of VAP of group A and group B were significantly lower than that of the control group (P<0.05),but VAP time between A group and B showed no significant differences (P>0.05); The occurrence of complications in A group were significantly better than that of the control group(P<0.05).Duration of mechanical ventilation,length of stay and mortality of B group were shorter than A group and control group (P<0.05),above three indicators of group A were significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Effects of oral care timing of ventilator-associated pneumonia care are different,the three nursing methods can shorten oral care cycle time,significantly improve nursing effect of ventilator-associated pneumonia,but 5 h oral care has the best nursing efficacy,and it is worthy of clinical practice.

timing of oral care; ventilator-associated pneumonia; VAP incidence; the incidence of oral complications; treatment effect

2016-10-16

R 473.78

A

1672-2353(2017)06-101-03

10.7619/jcmp.201706031