股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效

付樂良,吳志雄,蘇有瓊

（1.昆明市第二人民醫院骨科，云南昆明650204；2.昆明市中醫醫院綜合科，云南昆明650299）

股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效

付樂良1,吳志雄1,蘇有瓊2

（1.昆明市第二人民醫院骨科，云南昆明650204；2.昆明市中醫醫院綜合科，云南昆明650299）

目的探討應用股骨近端解剖鎖定鋼板手術治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效。方法選取采用股骨近端解剖鎖定鋼板手術治療45例老年股骨轉子間骨折，術后定期隨訪及復查，回顧性分析手術效果及骨折愈合、髖關節功能恢復情況。結果術后44例得到隨訪，1例失訪，隨訪時間3～18個月，1例在術后3個月因內科疾病死亡。得到隨訪的43例中，均骨性愈合，髖關節功能恢復良好，1例斷釘,未出現螺釘切出、斷板、退釘及髖內翻、髖關節僵硬等術后并發癥。結論老年人身體條件差，骨質疏松，常并含多種內科疾病，術后并發癥多，以股骨近端鎖定解剖板內固定方式，針對治療老年股骨轉子間骨折進行治療，不僅手術操作方便，而且手術用時也比較短。另外，內固定堅強，可以較早活動，并減少并發癥、有利于骨折愈合等優點，是治療老年股骨轉子間骨折的有效方法。

股骨轉子間骨折；老年；解剖鎖定鋼板；骨折內固定術

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折之一，隨著老齡社會加劇，發病數量越來越多，該病的發生率也逐年增加，占骨折總數的1.3%，嚴重影響患者的生活質量，老年患者因其身體條件差，骨質疏松，常并含多種內科疾病，并發癥多，手術治療已成為國內外公認的首選治療方法[1]。為減輕患者痛苦，減少長期臥床從而導致的并發癥，在患者對手術耐受的情況下，要盡早的給予手術治療[2]。本文選取45例老年股骨轉子間骨折患者納入觀察對象，所有患者均采用股骨近端解剖鎖定鋼板手術治療，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月～2014年8月本院45例老年股骨轉子間骨折患者，男31例，女14例，年齡62～92歲。37例摔傷，8例車禍傷，均屬閉合性骨折。以Evans股骨轉子間骨折分型標準為依據，進行分類，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別是5例、12例、20例、8例。45例老年股骨轉子間骨折患者中，有合并高血壓23例和糖尿病15例患者，冠心病8例，慢阻肺13例，既往腦梗塞及腦出血病史7例，肺部感染29例，老年癡呆14例。手術時間：傷后3～12 d。

1.2 術前準備骨折有明顯移位者均行股骨髁上牽引，時間為3～7 d，牽引重量為體質量1/7。積極完善相關檢查后，評估身體條件，請相關科室會診，積極治療內科疾病，使各項指標滿足手術要求；行髖部CT平掃、三維成像及床旁X片檢查，判斷牽引及骨折移位情況。

1.3 手術方法術前30 min常規靜滴抗生素，所有患者以連續硬膜外麻醉（腰硬聯合麻醉）方式實施麻醉。之后按照手術流程實施手術：指導患者體位（仰臥位、患側臀部墊高）——鋪好消毒鋪巾——做縱形切口（自股骨大轉子頂點向股骨外髁方向遠側，長度：8～12 cm）——切開皮膚皮下組織——進行分離（股外側肌顯露股骨干和大轉子）以暴露骨折部位，同時，注意防止傷害骨膜——牽引復位（助手操作）[3]——放置鎖定鋼板（合適長度）于股骨大轉子外側稍偏后部位——置入3枚克式針（按鎖定操作技術實施操作）——C臂透視（以免鎖定鋼板偏離股骨頸內）——調整鋼板遠端（以確保位于股骨干正中）——向股骨頭頸內置入3枚鎖定螺釘（由導向器引導）固定——置3枚螺釘固定遠端——C臂機透視（髖部正側位）——逐一進行確認（若骨折對位對線無異常、頸干角無異常，內置物位置無偏離，被動活動髖關節正常）——沖洗，放置引流管，縫合[4]。術中對骨質疏松較重、粉碎性骨折、復位后有腔隙的病例，植入同種異體骨。

1.4 術后處理術后常規使用抗菌素3～4天預防感染，如術前并發有肺部感染或慢阻肺或全麻插管的患者，根據情況適當延長抗菌素使用時間。術后第二天即給低分子量肝素鈣，預防下肢深靜脈血栓形成。術后24～48 h拔出傷口引流管。術后2 d即開始指導患者積極行股四頭肌等長收縮鍛煉和足踝、足趾活動，以促進血循環，減少臥床并發癥；傷口疼痛減輕后逐漸開始髖膝關節鍛煉，術后8～12周可非負重下行走，復查見骨折線模糊、大量骨痂生長時，方可負重行走。

2 結果

45例病例術后均傷口愈合良好出院，其中獲得隨訪44例，失訪1例，1例術后3月因突發心肌梗塞死亡，隨訪時間3～18個月。術后12月根據董紀元等[5]髖關節療效標準進行評分。本組病例統計：優29例，良12例，可2例，優良率91.11%。1例術后3 d發生下肢深靜脈血栓，經治療好轉；1例術后4周負重行走致斷釘，后經保守治療骨折愈合；隨訪病例未發生斷板、骨折不愈合、髖內翻、鋼板松脫等情況。

3 討論

隨著老齡化社會的加劇，老年股骨轉子間骨折病例越來越多，多伴隨骨質疏松或多種內科疾病，且保守治療并發癥多，死亡率高，只要身體條件允許，無絕對手術禁忌癥，均建議手術治療，以減少臥床時間，減少并發癥，提高生活質量，方便護理，已成為業界共識。髓外內固定最常見的方式為DHS、股骨近端解剖鎖定板。DHS內固定方法的優缺點：DHS由高強度套筒鋼板、加壓螺釘組成，符合髖部生物力學要求，滑動加壓功能，起到骨折端軸向加壓，有利于骨折端穩定，可增加骨折端抗折彎力，減少髖內翻發生。但因D HS在股骨頸內是單釘固定，抗旋轉效果差，螺釘易發生切割作用，特別是患有嚴重骨質疏松老年患者。注意特別是在EvansⅢ型、Ⅳ型骨折、股骨近端外側骨皮質不完整、骨質疏松嚴重的情況下，往往造成內固定困難,拉力釘把持力不夠，文獻報道失敗率在5%～10%之間[6]。股骨近端解剖鎖定板符合生物力學原則，因其良好的防旋轉和抗剪切能力，可有效解決股骨近端旋轉問題。由于股骨近端解剖鎖定板的螺釘與鋼板為一體，所以其相對優于普通鋼板螺釘[7]，對鎖定螺釘的抗拔除強度要更勝一籌，是減少髖內翻畸形發生的有效方法。針對近端外側骨皮質粉碎性骨折、骨質疏松嚴重者，尤其是Eva nsⅢ型、Ⅳ型骨折患者，應用股骨近端解剖鎖定板可有效降低螺釘的松動、脫出、切割等并發癥的發生概率。另外，本次研究中，螺釘的松動、脫出、切割等并發癥情況發生[8]。與普通鋼板相比，股骨近端解剖鎖定板其遠近端螺釘孔均帶有螺紋，可通過鎖定螺釘使各骨折塊、鎖定鋼板，避免其分離。同時，由于帶鎖定頭的螺釘被牢固扣于鋼板后，因而不易導致骨塊復位后的再移位的情況發生。股骨近端解剖鎖定板通過打入股骨頸的3枚鎖定螺釘，使其呈三維分布，牢固固定頭頸，多釘、多角度固定，減少了螺釘切出風險，防止應力作用下復位丟失，其解剖型鎖定設計，能最大限度減少骨折部位的血供及軟組織影響，有利于骨折愈合，無需塑形，縮短手術時間，降低風險。因其固定牢固，故有利于早期功能活動，減少并發癥。

本研究體會：（1）術前移位較明顯的常規行骨牽引，防止髖部肌肉痙攣，減少斷端短縮，有利于術中復位；（2）因鋼板為解剖型設計，調節范圍小，螺釘方向已固定，故術中力求解剖復位，以求鋼板貼合，螺釘能正確固定骨折部；（3）對骨折復位后，有空腔存在或斷端塌陷，嚴重骨質疏松者，應取同種異體骨填充，促進骨折愈合，維持骨折端穩定，因患者均系老年人，盡量避免取自體骨，造成額外機體損傷；（3）術中有條件均應行C臂X線透視髖部正、側位，以防股骨頸螺釘切出；（5）術中盡量減少對對骨折周圍骨膜及軟組織的剝離，以免影響骨折愈合；（6）術后常規應用活血藥物及低分子量肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，鼓勵患者早期活動患肢，促進血循環及腫脹消退，減少臥床并發癥；（7）根據我們的經驗：老年股骨轉子間骨折術后必須嚴格臥床8～12周左右，非負重狀態下早期功能鍛煉，待X片提示有大量骨痂生長或骨折線模糊時方可負重活動；對于骨質疏松嚴重、粉碎性骨折或內固定欠佳者，術后盡量避免過早功能鍛煉，以防造成內固定松脫，斷端錯位。

綜上所述，針對老年股骨轉子間骨折患者進行治療，應采用股骨近端解剖鎖定板內固定方式，其手術操作簡單，且固定可靠。同時，還具有手術時間短、對組織損傷小、適應范圍廣等優點，尤其對骨質疏松嚴重者、股骨近端外側骨皮質骨折病例、EvansⅢ型、Ⅳ型骨折是一種理想的固定方法。

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[2]楊冰.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的臨床評價[J].當代醫學,2013,19(3):111.

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[6]于德富,王棟,許東偉，等.股骨粗隆間骨折手術治療比較(附173列報告)[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(6):514-515.

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[8]張玉忠.股骨近端解剖鎖定板治療老年型股骨粗隆間骨折后患者生存質量及其影響因素[J].中國老年學雜志,2014,34 (3):764-765.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.036