活血化痰法治療冠心病心絞痛的Meta分析

馮天瓊，王東海，董 波

·臨床醫學論著·

活血化痰法治療冠心病心絞痛的Meta分析

馮天瓊1，王東海2，董 波2

目的 評價活血化痰法治療冠心病心絞痛的有效性。方法 按照循證醫學的要求，全面檢索中國期刊全文數據庫2011年1月1日—2015年12月31日的相關文獻，把符合納入標準的17篇文獻作為Meta分析對象，選擇心絞痛療效、心電圖療效、中醫癥候療效作為效應指標，采用Cochrane協作網免費提供的RevMan5.3專用軟件進行統計分析。結果 心絞痛療效OR[95%CI]2.89[2.29～3.64]，P<0.000 01；心電圖療效OR[95%CI]2.34 [1.90～2.88]，P<0.000 01；中醫證候療效OR[95%CI]3.29[2.61～4.16]，P<0.000 01。三組比較均具有統計學意義，治療組優于對照組。結論 現有文獻證據表明，活血化痰法治療冠心病心絞痛有效。

冠心病；心絞痛；活血化痰法；Meta分析；胸痹；心痛

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。心絞痛是指在冠狀動脈固定性狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧臨床綜合征，其發病率及死亡率在心臟病中位居首位。冠心病心絞痛屬傳統醫學之胸痹、心痛病范疇，本病臨證常應用活血化痰法治療，但此法應用性缺乏系統分析，單項研究的結果易受質疑。筆者檢索了近5年公開發表的文獻，運用Meta分析對活血化痰法治療冠心病心絞痛的有效性，做出客觀評估，以期為臨床應用及中醫推廣提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索2011年1月1日—2015年12月31日在中國期刊全文數據庫發表的有關活血化痰法治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻，以“活血化痰法”“痰瘀”“心絞痛”“胸痹”“心痛”為關鍵詞，邏輯連接詞為“與”，并下載全文。

1.2 納入標準 2011年1月1日—2015年12月31日公開發表，病歷資料完整，研究假設及研究方法相似的臨床觀察文獻。原始文獻均為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。以心絞痛療效、心電圖療效和中醫證候療效為主要效應指標。治療組與對照組均應用西醫基礎治療，治療組在對照組的基礎上應用以“活血化痰”為治法的藥物，包括經驗方、古代經方加減、中成藥、單味藥成分等，劑型包括湯劑、注射劑、中成藥制劑等，但其功效明確為活血化痰。所選對象的診斷依據：國際心臟病學會《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]、《實用內科學》關于冠心病診斷標準[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]所確定的《中藥新藥治療胸痹的臨床指導原則》的診斷標準、《中醫內科學》[4]的診斷標準。

1.3 文獻質量分析 采用Jadad量表[5]對納入文獻進行質量評估，從隨機方案及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數進行評價，采用0～5分記分法，≤2分認定為低質量研究，≥3分則認為質量較高。根據此評價標準，由兩位研究者對納入文獻進行質量評價，各自完成后進行交叉核對，如遇分歧，協商判定，若仍無法確定，請教研究指導人員，得出判定結果。

1.4 統計學處理 利用Excel對納入文獻建立數據統計結果。采用Cochrane協作網免費提供的RevMan5.3(Review Manager)專用軟件進行統計分析。采用計數資料的優勢比(odds ratio，OR)作為合并統計量，計算其95%可信區間(confidence intervals，CI)，做森林圖(forest plots)和漏斗圖(funnel plots)。

首先應用異質性檢驗分析各研究間的異質性，然后選用適當的Meta分析模型進行計算與推斷。當納入研究間無異質性時，即P>0.10采用固定效應模型(fixed Effect Model，FEM)；納入研究間存在異質性，即P<0.10時，采用隨機效應模型(random effect model，REM)。若統計文獻例數大于10例，則采用漏斗圖分析發表性偏倚。當圖形呈對稱的倒漏斗狀時，表明沒有偏倚；反之，漏斗圖不對稱，則表明存在發表偏倚，提示結論不可靠。

2 結 果

2.1 文獻分析

2.1.1 文獻檢索結果 通過檢索初檢出1 407篇文獻，予全文閱讀及質量評價后，采用符合納入標準的17篇文獻[6-22]，共計1 655例病人進行分析。

2.1.2 納入文獻的基本情況 作者姓名、文獻發表時間、治療組與對照組例數、心絞痛癥狀有效例數、心電圖有效例數、中醫證候有效例數。詳見表1。

表1 納入文獻的基本情況 例

2.1.3 納入文獻的治療評價 通過Jadad量表評分，納入的幾項研究均為低質量文獻。17項研究中均有“隨機”字樣，其中4項研究[6，7，18，22]是按照隨機數字表法進行分配，未有研究說明單盲或雙盲。基線比較方面，17項研究均注明兩組無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 心絞痛療效 17項研究以心絞痛癥狀療效為效應指標。詳見圖1。各研究間異質性檢驗：χ2=7.41，自由度為16，P=0.96(P>0.10)，表明17項研究具有同質性，故應用固定效應模型Peto法進行匯總統計量。合并效應量OR=2.89，其95%CI為[2.29～3.64]，即OR的95%CI上下限均，表明17項研究的合并效應量具有統計學意義。合并效應檢驗：Z=8.92(P<0.000 01)，表明活血化痰法在心絞痛療效方面與對照組比較有統計學意義。

圖1 兩組治療冠心病心絞痛心絞痛療效比較的Meta分析

2.2.2 心電圖療效 17項研究以心電圖療效為效應指標。詳見圖2。各研究間異質性檢驗：χ2=13.13，自由度為16，P=0.66(P>0.10)，表明17項研究具有同質性，故應用固定效應模型Peto法進行匯總統計量。合并效應量OR=2.34，其95%CI為[1.90～2.88]，即OR的95%CI上下限均，表明17項研究的合并效應量具有統計學意義。合并效應檢驗：Z=8(P<0.000 01)，表明活血化痰法在心電圖療效方面與對照組比較有統計學意義。

圖2 兩組治療冠心病心絞痛心電圖療效比較的Meta分析

2.2.3 中醫證候療效 17項研究以中醫證候療效為效應指標。詳見圖3。各研究間異質性檢驗：χ2=15.70，自由度為16，P=0.47(P>0.10)，表明17項研究具有同質性，故應用固定效應模型Peto法進行匯總統計量。合并效應量OR=3.29，其95%CI為[2.61～4.16]，即OR的95%CI上下限均>1，表明17項研究的合并效應量具有統計學意義。合并效應檢驗：Z=9.98(P<0.000 01)，表明活血化痰法在中醫證候療效方面與對照組比較有統計學意義。

圖3 兩組治療冠心病心絞痛中醫證候療效比較的Meta分析

2.3 偏倚 對心絞痛療效、心電圖療效、中醫癥候療效分別作漏斗圖分析，漏斗圖顯示趨勢大致對稱，呈倒漏斗形，可以認為存在發表偏倚的可能性較小，結果較為穩定，結論可靠。詳見圖4、圖5、圖6。

圖4心絞痛癥狀療效漏斗圖 圖5 心電圖療效漏斗圖 圖6 中醫證候療效漏斗圖

3 討 論

本研究按照循證醫學的要求，采用Meta分析對活血化痰法治療冠心病心絞痛的臨床療效進行分析，就目前所能獲得的臨床證據表明，活血化痰法改善冠心病病人心絞痛療效、心電圖療效及中醫證候療效方面均優于對照組，做漏斗圖分析，結果較為穩定，結論可靠。本項Meta分析回顧了近5年活血化痰法治療冠心病心絞痛臨床研究的基本情況，選用的文獻中僅有6篇樣本含量大于等于100例，僅1篇文獻的治療組與對照組例數分別大于100例，17篇文獻均為單中心試驗，且無文獻提及盲法，納入文獻Jadad評分較低，均為低質量文獻，這些問題雖然一定程度地影響了本項Meta分析的結果，但本項Meta分析仍具有一定的參考價值。

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(本文編輯王雅潔)

2015年遼寧省省直醫院臨床能力建設項目“三九膏方防治冠心病心絞痛應用能力建設項目”(No.LNCCC-D58-2015)；國家中醫藥管理局中醫“治未病”標準制修訂項目[No.2015(3)]，項目名稱：膏方與穴位貼敷聯用干預胸痹心痛；遼寧省中醫藥管理局基金課題(No.2011-lnzyxzk-05)，項目名稱：中醫藥復合干預冠心病關鍵技術的臨床應用能力建設

1.遼寧中醫藥大學( 沈陽 110032)；2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院

董波，E-mail：13079209896@163.com

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.001

1672-1349(2017)06-0641-05

2016-11-21)

引用信息：馮天瓊，王東海，董波.活血化痰法治療冠心病心絞痛的Meta分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(6)：641-645.