顱內靜脈竇血栓誤診病毒性腦膜炎1例并文獻復習

肖展翅，左 鵬，李 鋼，陳洪漢

顱內靜脈竇血栓誤診病毒性腦膜炎1例并文獻復習

肖展翅，左 鵬，李 鋼，陳洪漢

目的 探討腦靜脈系統血栓形成的診斷要點、誤診原因及防范措施。方法 對我院近期收治的以頭痛為主要表現的1例顱內靜脈竇血栓形成的病例資料進行回顧性分析。 結果 病人因感冒后發熱、頭痛6 d入院。入院前于外院行頭顱CT正常，診斷急性上呼吸道感染，予抗感染藥物治療3 d發熱減退，但頭痛繼續加重。入院后行腦脊液檢查，診斷病毒性腦膜炎；行頭顱MRI平掃+MRV檢查后，更正診斷為顱內靜脈竇血栓形成，予抗感染、脫水及抗凝治療，3周后病人頭痛消失痊愈出院。出院3個月后復診，病人意識清楚，無頭痛、發熱，復查頭顱MRI平掃+MRV正常。 結論 早期臨床表現不典型，發病率低及接診醫生思路狹窄是導致本例誤診的主要原因。因此，對于臨床表現不典型的病人，應拓寬診斷思路，及時完善相關檢查，可防止或減少其誤診。

顱內靜脈竇血栓形成；誤診；病毒性腦膜炎

1 資 料

病人 男，19歲，于2014年12月30日入院，主訴發熱、頭痛6 d。現病史：6 d前，感冒后出現發熱、頭痛，體溫在38℃左右，頭痛以右側顳部為主，持續脹痛，無咳嗽、腹瀉。到當地醫院就診，行頭顱CT檢查未見異常，診斷急性上呼吸道感染，予以抗感染藥物(頭孢曲松鈉、病毒唑)治療，病人發熱減退，但頭痛繼續加重，程度劇烈，伴嘔吐，嘔吐與進食無關，無神志不清及肢體抽動。為進一步診療，轉至我院，以“病毒性腦膜炎？”收入。既往有鼻竇炎病史。

體格檢查，體溫36.5℃，心率68次/min，呼吸16次/min，血壓130/80 mmHg，精神差，步入病房。營養良好，全身未見皮疹，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，副鼻竇無壓痛，心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢未見水腫。意識清楚，言語正常；兩側瞳孔等大，對光反射存在，眼底視乳頭水腫，未見出血及滲出，無復視，示齒口角無歪斜，兩側軟腭上抬對稱，無吞咽困難及飲水嗆咳，伸舌居中；兩側肢體肌力5級，肌張力正常，無淺感覺減退；兩側腱反射活躍，雙下肢病理征(-)；頜胸距3指，克氏征及布氏征(-)。

診療經過 2014年12月30日檢查血常規：白細胞(WBC) 13.3×109/L，紅細胞(RBC) 5.12×1012/L，HGB 162 g/L，血小板計數(PLT)142×109/L(N)91.5%；尿常規、肝腎功能、血糖、電解質及心電圖正常；腰穿腦脊液檢查：無色透明，壓力260 mmH2O，Pro 0.37 g/L，Glu 3.8 mmol/L，Cl-124 mmol/L，WBC 6×106/L，RBC2×106/L，未見異型細胞，抗酸染色及墨汁染色均為(-)，細菌培養(-)。診斷病毒性腦膜炎？予以抗感染(頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、阿昔洛韋)及脫水降顱壓(甘露醇、甘油果糖)治療。2015年1月1日查頭顱MRI平掃：腦實質未見明顯異常，上矢狀竇流空現象消失，篩竇炎，左側上頜竇囊腫(圖A、B)；頭顱MRV提示：上矢狀竇及右側橫竇異常改變，結合MR平掃考慮為靜脈竇血栓形成(圖C、D)；查凝血機制：凝血酶原時間(PT) 11.5 s，國際標準化比值(INR)1.06，活化部分凝血酶原時間(APTT)29.7 s，D-二聚體1 580 ng/mL。根據凝血機制及頭顱核磁共振檢查結果，更正診斷為顱內靜脈竇血栓(CVST)，繼續脫水降顱壓(甘露醇、甘油果糖)、抗感染(頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、替硝唑)治療，加抗凝(低分子肝素鈣 5 000 U 每日2次)、中藥活血化瘀(血栓通)治療。2015年1月14日(入院2周)，病人意識清楚，無頭痛、嘔吐，無發熱。查體兩側瞳孔等大，對光反射存在，眼底視乳頭水腫輕微，未見出血及滲出，無面舌癱，兩側肢體感覺、運動正常，病理征及腦膜刺激征(-)。復查血常規：WBC 10.2×109/L，RBC 5.09×1012/L，HGB 157g/L，PLT 162×109/L，N 83.2%；凝血機制：PT 28.3 s，INR 2.68，APTT 50.2 s，D-二聚體87 ng/mL；頭顱MRI平掃+MRV提示：上矢狀竇結構顯示完整，右側橫竇部分顯影。繼續抗感染(頭孢曲松鈉、左氧氟沙星)、小劑量脫水(甘露醇)、抗凝(華法林 3.75 mg ，每天一次)治療。

2015年1月24日病人痊愈出院，繼續抗凝(華法令 3.75 mg，每天一次)治療。2015年4月30日復診，無頭痛嘔吐不適，無皮膚黏膜出血，眼底視乳頭無水腫及滲出。復查血常規：WBC 4.8×109/L，RBC 5.12×1012/L，HGB 158 g/L，PLT 187×109/L，N 62.4%；凝血機制：PT 30.2 s，INR 2.72，APTT 54.3 s，D-二聚體46 ng/mL；頭顱MRI平掃+MRV提示：上矢狀竇及右側橫竇結構顯影完整。囑病人繼續抗凝(華法令 2.5 mg，每天一次)治療2月。

注：病人入院時頭顱MRI/MRV檢查。圖A、B箭頭所示上矢狀竇流空現象消失，呈三角征；圖C、D箭頭所示上矢狀竇及右側橫竇、乙狀竇血流高信號缺失。

2 討 論

顱內靜脈竇血栓是一組由不同原因引起顱內靜脈回流受阻的少見的腦血管疾病，僅占腦卒中的0.5%[1]，年發病率約為1.32/10萬[2]。 CVST發病機制與血凝異常有關，主要病因可大致分為兩種：①炎性靜脈竇血栓形成，常繼發于頭面部化膿性感染(如中耳炎、乳頭炎、鼻竇炎等)，具有解剖學特殊結構的海綿竇和乙狀竇是炎性靜脈血栓最好發的部位； ②非炎性靜脈竇血栓形成，危險因素包括全身衰竭、脫水、慢性消耗性疾病、血液病、心臟疾病、腦損傷、腦穿通畸形、妊娠及產褥、口服避孕藥物、類固醇藥物治療等[3]。近年來一些少見的病因時有報道，如高劑量的激素鞘內注射[4]、蛋白S及蛋白C缺乏癥、活化蛋白C抵抗、抗凝血酶Ⅲ缺陷、凝血酶原基因突變、缺鐵性貧血[5]、高同型半胱氨酸血癥、遺傳性纖溶系統異常疾病[6]等。

CVST任何年齡均可發病，好發于老年及圍產期婦女[7]，常急性起病，病情逐漸進展，因血栓發生的部位、范圍、阻塞速度、發病年齡、病因不同，臨床表現多種多樣。頭痛是CVST最常見的、最早的甚至是唯一的癥狀，有報道其發生比例為70%～75%[8]。CVST的頭痛通常無特征性，可表現為任何程度的頭痛，彌漫的或局限性的，大多數呈持續性，也可能是短暫性的。其他癥狀包括局灶性神經功能缺損、癇性發作、意識狀態的改變[9-10]，陽性體征有視乳頭水腫(32%)、輕偏癱(39%)、意識障礙(20%)，大約38%的病人神經系統檢查可完全正常[11]。

CVST的診斷主要根據典型的病史、高顱壓癥狀，以及CT、MRI、MRV等影像特征。DSA檢查可以明確診斷。鑒于CVST的臨床表現無特異性，神經影像學檢查對診斷有決定性意義[9]。頭顱MRI檢查在相應的靜脈竇中，流空現象消失而呈現隨不同時期變化的血栓信號，間接征象為靜脈或靜脈竇阻斷后靜脈回流障礙，導致的腦水腫、靜脈性腦梗死、出血性梗死及血腫；MRV檢查是不受血栓時間信號變化的影像，能顯示靜脈竇充盈缺損、變細、消失，為 CVST良好的篩查手段。相比較頭顱CT陽性率低，僅為 36%[12]，DSA檢查有創、費用高，頭顱MRI加 MRV 是目前敏感性、特異性及可接受性最高的檢查方法[13]。

D-二聚體對血栓性疾病的早期診斷有著重要的參考作用[14]，是近年來研究的熱點。Hiltunen等[15]將 D-二聚體分為低(<0.5 mg/L)、中(0.5～2.0 mg/L)、高(>2.0 mg/L)，并得出結論：D-二聚體與病程及血栓的大小相關，病程越短、血栓越大，D-二聚體水平越高。趙秀春等[16]Meta分析表明，D-二聚體在CVST病人的敏感度為0.85，特異度為0.92，提示D-二聚體對于CVST有較強的診斷效能。

CVST的診斷一直是臨床的難點，誤診率高達50%[3]。與動脈血栓相比，由于發病率低、缺乏明確的危險因素，且臨床表現多種多樣，導致確診困難。此外，Coutinho等[2]及 Ferro等[17]認為對 CVST認識不足、慢性頭痛病人未常規行眼底檢查、過分依賴頭部CT 檢查結果也是CVT誤診的常見原因。

本例病人有上呼吸道感染病史，急起頭痛、發熱，查體眼底視乳頭水腫、頸項強直，臨床表現與病毒性腦膜炎相似；外周血白細胞數增高，腦脊液檢查缺乏特異性；在頭顱CT 檢查正常的情況下，未及時行D-二聚體與頭顱MRI、MRV檢查，從而導致誤診。

CVST的預后與多因素有關，高齡、合并顱內出血、癲癇發作、昏迷、精神障礙、腦深靜脈血栓、后顱窩病灶以及中樞系統感染腫瘤等通常導致預后不良[18]。目前抗凝是CVST的主要治療手段。抗凝治療較為安全，主要副反應為胃腸道出血，通常不會出現新的顱內出血[19]，且CVST致顱內出血也不是抗凝治療的禁忌癥[20]。Coutinho等[21]對 MEDLINE、EMBASE 等數據庫文獻進行了統計，提示抗凝治療后CVST的死亡率及致殘率能減少13%，僅為0.46%，總體預后較好。因此，盡早確診，及時行抗凝等治療，有益于病人的轉歸。

[1] Guenther G，Arauz.Cerebral venous thrombosis： a diagnostic and treatment update [J].Neurologia，2011，26(8)： 488.

[2] Coutinho JM，Zuurbier SM，Aramideh M.The incidence of cerebral venous thrombosis： a cross-sectional study [J].Stroke，2012，43(12)： 3375-3377.

[3] 王桂紅，王擁軍，李存江，等.腦靜脈血栓形成的臨床診斷及病因分析[J].中華內科雜志，2002，41(9)：595-597.

[4] Presicci A，Garofoli V，Simone M，et al.Cerebral venous thrombosis after lumbar puncture and intravenous high dose corticosteroids： a case report of a childhood multiple sclerosis [J].Brain Development，2012，35(8)： 263-265.

[5] Ghosh PS，Plautz G，Cerejo R，et al.Cerebral venous sinus thrombosis in a child with iron-deficiency anemia [J].Actaneurologica Belgica，2013，13(10)： 332-334.

[6] 周見，張小軍，王守森，等.腦靜脈及靜脈竇血栓形成的危險因素[J].中國臨床外科雜志，2010，15(3)：123.

[7] JM，Ferro JM，Canhao P，et al.Cerebral venous and sinus thrombosis in women [J].Stroke，2009，40(7)： 2356-2361.

[8] Cumurciuc R，Crassard I，Sarov M，et al.Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis：a series of 17 cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(8)：1084-1087.

[9] Bousser MG.Cerebral venous thrombosis：diagnosis and management[J].J Neurol，2000，247(4)：252-258.

[10] Dentali F，Gianni M，Growther MA，et al.Natural history of cerebralvein thrombosis： a systematic review[J].Blood，2006，108(4)：1129-1134.

[11] Wasay M，Bakshi R，Bobustuc G，et al.Cerebral venous thrombosis： analysis of a multicenter cohort from the United States [J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2008，17(2)：49-54.

[12] Mark L，Daniel S.Cerebral venous thrombosis presenting with subarachnoid hemorrhage.Case report and review [J].Am J Emerg Med，2009，27(3)：96-106.

[13] Terazzi E，Mittino R，Rud R，et al．Cerebral venous thrombosis： a retrospective multicentre study of 48 patients[J].Neurol Sci，2005，25：311-315．

[14] 靳毅，邢輝，王曉蓓.D-二聚體測定在血栓性疾病診療中的應用[J].中華醫學雜志，2007，87(23)：2278.

[15] Hiltunen S，Putaala J，Haapaniemi E，et al.D-dimer and clinicoradiologic features in cerebral venous thrombosis [J].Journal of the Neurological Sciences，2013，2(1)： 57-59.

[16] 張秀春，趙傳勝，劉詠梅.D-二聚體在顱內靜脈竇血栓診斷中有效性的Meta分析[J].中國醫科大學學報，2014，43(6)：502-507.

[17] Ferro JM，Gianni M.Misdiagnosis of cerebral venous sinus thrombosis[J].Stoke，2012，26(3)： 356.

[18] Canhao P，Ferro JM，Lindgren AG，et al.Causes and predictorsof death in cerebral venous thrombosis [J].Stroke，2005，36(9)：1720-1725.

[19] W，Dentali F，Squizzato A，et al.Evidence and clinical judgement： treatment of cerebral vein thrombosis[J].Thromb Haemost，2010，103(6)：1109-1115.

[20] Sartori MT，Zampieri P，Barbar S，et al.A prospective cohortstudy on patients treated with anticoagulants for cerebral vein thrombosi[J].European Journal of Haematology，2012，89 (2)： 177-182

[21] Coutinho J，Bruijn SF，Deveber G，et al.Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis Cochrane [J].Database of Systematic Reviews，2011，15(8)： 356-363.

(本文編輯王雅潔)

湖北省黃岡市中心醫院(湖北黃岡438000)，E-mail：xzc-8981131@163.com

引用信息：肖展翅，左鵬，李鋼，等. 顱內靜脈竇血栓誤診病毒性腦膜炎1例并文獻復習[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(6)：766-768.

R743 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.042

1672-1349(2017)06-0766-003

2016-09-12)