64排螺旋CT血管成像診斷顱內(nèi)動脈瘤的價值分析

侯放，楊金生，魯達

(沈陽市中醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110003)

64排螺旋CT血管成像診斷顱內(nèi)動脈瘤的價值分析

侯放，楊金生，魯達

(沈陽市中醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110003)

目的 探討64排螺旋CT血管成像在診斷顱內(nèi)動脈瘤的應用價值。方法 回顧性分析2015年3月～2016年12月42例經(jīng)手術或數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)血管瘤的患者，所選取的病例均行64排螺旋CT血管造影(CTA)，分析顱內(nèi)動脈瘤的影像學特點，評估CTA對診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感性和準確率。結果 42例患者共檢查出44個動脈瘤，CTA漏診1例，診斷符合率為97.62%(41/42)，CTA可以準確的觀察瘤體的位置，瘤頸的朝向，并能準確測量動脈瘤的大小以及與周圍血管的解剖關系和鄰近骨組織的空間聯(lián)系。結論 64排螺旋CT血管成像(CTA)在顱內(nèi)動脈瘤的診斷中有較高的敏感性和準確性，更能直觀了解動脈瘤與周圍組織的關系，可為后續(xù)的治療提供確切可行的方案。

顱內(nèi)動脈瘤；64排螺旋CT；血管成像

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈內(nèi)腔局限性異常擴大而形成的腦血管瘤樣突起，是臨床常見的顱內(nèi)血管病變之一，蛛網(wǎng)膜下腔出血大約80%是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂為主要病因，因此應早期做出診斷，明確動脈瘤的位置、大小、和周圍組織結構的關系，為臨床治療提供可靠的方案，可以有效地減少致殘和避免死亡的發(fā)生，對患者的生存質量有重要的意義。數(shù)字減影血管造影(DSA)一直以來都是顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標準”[1]，但由于DSA檢查時間長，費用高，并且為有創(chuàng)檢查，檢查的過程中還可能加重動脈瘤再出血，并且檢查中部分患者可能出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)永久的神經(jīng)缺失。隨著影像技術的不斷發(fā)展，64排螺旋CT的廣泛普及和應用，血管成像技術(CTA)具有安全，無創(chuàng)，準確率高的特點，廣泛應用于臨床，是一種常規(guī)的檢查腦血管疾病的重要方法，尤其對小于3 mm的動脈瘤檢出率不斷提高，深受患者和醫(yī)生的青睞。本文經(jīng)手術或數(shù)字減影血管造影確診的結果做為標準，回顧性分析42例患者血管瘤的影像學特點，探討64排螺旋CT血管成像在診斷顱內(nèi)動脈瘤的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年12月本院收治的經(jīng)手術或數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)血管瘤的患者42例。男24例，女18例，年齡21～65歲，平均(38.3±7.8)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈頭痛，惡心，視力下降，乏力，肢體活動不靈，嗜睡，視野缺損，言語不清，眼外肌麻痹等。

1.2 方法 本次研究的42例患者均使用西門子Somaton Sensationg AS 64排螺旋CT掃描儀，掃描線以聽眥線為基準線選取定位像，然后掃描范圍設定為第一頸椎到顱腦頂部，先進行CT平掃，然后再進行CTA掃描，掃描參數(shù)為層厚5 mm，1.25mm層厚及間隔進行標準算法重建，管電壓為120 kV,管電流為240 mA，球管轉速0.4 r/s，螺距為0.5 mm，矩陣為512×512。造影劑采用非離子型優(yōu)維顯注射液，采用雙筒高壓注射器肘靜脈輸入，注射速度為4.0 mL/s,用量為80～100 mL，對比劑注射完畢以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液20 mL，注射過程中密切觀察患者的狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)注射曲線異常立即停止注射。若患者不能配合檢查可以檢查前靜脈少量應用鎮(zhèn)定劑。掃描完畢對原始數(shù)據(jù)進行性初步的分析，然后在再將圖像傳至工作站進行三維重建，重建包括，容積再現(xiàn)技術(volume rendering，VR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)等[2]，診斷由兩名以上主任醫(yī)師共同分析評價，得出最后結論。主要分析測量動脈瘤的最大直徑，發(fā)病部位，瘤體，瘤頸寬度及和周圍組織結構的關系。

2 結果

42例患者檢查發(fā)現(xiàn)44個動脈瘤，CTA可以準確的觀察瘤體的位置，瘤頸的朝向，并能準確測量動脈瘤的大小以及與周圍血管的解剖關系和鄰近骨組織的空間聯(lián)系，動脈瘤最常見發(fā)病為交通動脈，其中后交通動脈及前交通動脈分別發(fā)現(xiàn)病變12例，10例，其余的動脈瘤分布情況為頸內(nèi)動脈9例，大腦前動脈5例，大腦中動脈分叉部6例，基底動脈1例，CTA漏診1例，大小為2.1 mm，病灶位于大腦后交通動脈，檢出動脈瘤的直徑＜3 mm共21例，直徑3～5 mm共12例，大于5 mm共11例，漏診1例大小為2 mm,診斷符合率為97.62%(41/42)，動脈瘤的形狀大致為囊狀，占所有患者的79.55%(35/44),不規(guī)則形占22.5%(9/44)。其中VR三維重建方法顯示的效果最佳，MIP的重建顯示次之。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是臨床常見的一種腦血管疾病，多發(fā)生在顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出[3]，其發(fā)病率較高，在未破裂之前一般患者無明顯癥狀，80%左右的動脈瘤破裂表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，具體動脈瘤的病因尚不十分清楚。大部分病例需要外科手術治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死及致殘率比較高，有文獻報道[4]第一次出血后死亡率和致殘率達30%左右，而第二次出血的病死率和致殘率可達到80%左右，未經(jīng)治療者，5年內(nèi)病死率可高達75%，并且隨著時間的延長，動脈瘤的直徑增大，破裂出血的機會越來越多。因此早期診斷對預防和治療起著舉足輕重的作用。

目前對顱內(nèi)動脈瘤的診斷主要依靠影像學方法，常見的方法有CTA,DSA,MRA等，其中DSA的檢查是顱內(nèi)動脈瘤的診斷“金標準”[4]，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，檢查操作復雜，輻射量大，檢查時間長，并發(fā)癥多，受檢查患者心理壓力大，并且禁忌證比較多，比如腦梗死早期不能進行，蛛網(wǎng)膜下腔出血早期進行DSA檢查造成動脈瘤再次破裂的幾率明顯上升，從而造成二次出血，如果對比劑充盈不理想DSA就不能清晰的顯示，而且對周圍的組織與血管的關系分析上也會造成一定的影響。對于動脈瘤瘤體內(nèi)的血栓形成情況及繼發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血也不能很好的顯示。除了3D-DSA外的檢查圖像都是二維圖像，不能進行三維成像，觀察角度存在一定的局限性，難以一次性完成全腦血管的顯像，無法對動脈瘤進行全方位的觀察，尤其是對血管末端的異常病變產(chǎn)生漏診，誤診。而且DSA的分辨率較低，對于小于3 mm的微小動脈瘤容易被其他血管掩蓋而漏診。MRA的檢查時間比較長，不適合無法控制的不自主運動和幽閉恐懼癥的患者，并且體內(nèi)有心臟起搏器，胰島素泵等電子植入物，被檢查部位有磁性金屬物的患者不能進行檢查。因此DSA,MRA有一定的局限性。

隨著影像技術發(fā)展和設備的不斷更新?lián)Q代，多層螺旋CT血管造影(CTA)具有掃描時間短，輻射劑量小、安全、準確率高等特點而廣泛用于顱內(nèi)動脈瘤的診斷，64排螺旋CT掃描在成像速度，質量方面都有了很大的提高，使數(shù)據(jù)的采集和信息的收集更加全面，CTA通過血管內(nèi)引用對比劑，在達到峰值的時候，連續(xù)快速的掃描并可以通過對采集的原始數(shù)據(jù)進行三維后處理，不僅可以清晰的顯示病灶的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、瘤頸、瘤頂指向和載瘤動脈管腔的直徑[5]，而且可利用計算機的后處理軟件去除周圍軟組織及顱底骨組織對要觀察血管的影響，可以很好的顯示動脈瘤瘤體內(nèi)有無血栓，并且可以清晰的觀察瘤栓的厚度和形態(tài)。另外圖像可以旋轉，方便多角度觀察病變的情況和顱內(nèi)血管的分布，為制定臨床治療方案和評估治療效果提供可靠的影像學依據(jù)[6]。

64排螺旋CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤具有很高的特異性和敏感性，本次研究表明，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的準確率為97.62%，有文獻報道3D—DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的準確率為91.67%，兩組數(shù)據(jù)表明CTA與DSA診斷價值差異無統(tǒng)計學意義，因此兩組檢查在顱內(nèi)動脈瘤的診斷和定性中具有同等診斷價值。有研究表明[7]，CTA對大腦前動脈和大腦中動脈的動脈瘤的敏感率為100%，而對后交通動脈的檢出率為60%，對于直徑2～5 mm破裂的動脈瘤檢出率僅為50%。CTA漏診病例直徑為2.1 mm，位于大腦后交通動脈，分析其原因主要是由于病灶較小，且靠近顱底，與周圍骨組織存在一定的重合，影響了圖像的清晰度，在檢查的病例中應用最多的后處理技術為VR重建，可全方位立體的顯示腦血管的全貌，圖像清晰直觀，為了圖像使更美觀，還可以人工加入偽彩功能，層次感更強，不受病灶血管交叉的影像，可清晰顯示病灶的表面光滑程度和具體形態(tài)[8]。(MIP)是多個層面單一像素最大CT值得投影，具有高對比度的特點，因為成像數(shù)據(jù)來源于三維容積數(shù)據(jù)。因而可以隨意改變投影的方向，并可以真實的反應組織的密度差異，可以任意角度觀察顱內(nèi)動脈瘤和血管的關系，并且準確的多個角度顯示瘤體和瘤頸，MPR是最簡單的后處理方法，它能在任意平面實現(xiàn)圖像的重建，結合VR,MIP來綜合分析，從而為動脈瘤的診斷和治療提供可靠的影像學資料，從而為制定手術方案和路徑提供準確的依據(jù)。

綜上所述，CTA成像速度快，圖像清晰，是一種無創(chuàng)性檢查，操作方便，能在短時間內(nèi)完成對患者的掃描，降低患者移動的幾率，可清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，軸位像與三維重建技術相結合，可多層次，多平面，多方向的觀察復雜的不同位置的血管瘤，但CTA受患者躁動，操作人員技術，掃描參數(shù)的設定，后重建的處理等因素的影響，都會對圖像的質量和診斷造成一定的影響，因此操作是必須仔細做好各個環(huán)節(jié)的銜接，必須把薄層軸位掃描和后處理重建技術聯(lián)合應用，以平掃為基礎，掌握好對比劑引入的時間，劑量，掃描參數(shù)因人而準確設定，然后對原始圖像進行VR,MIP，MPR技術綜合運用分析，才可以完整的顯示整個顱內(nèi)血管的全面，避免發(fā)生誤診，漏診。更能清晰的描述顱內(nèi)的病理狀態(tài)，為制定具體的治療策略提供準確的影像學依據(jù)。因此CTA的應用同時結合三維重建技術可彌補DSA,MRA的局限性，可以大大提高顱內(nèi)動脈瘤的臨床診斷符合率，并能準確的顯示顱內(nèi)動脈瘤的具體位置，大小，數(shù)量，分布及瘤頸和載瘤動脈的情況，可作為復雜顱內(nèi)動脈瘤檢查的首選，值得臨床推廣和應用。

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[3] 羅飚，陳唯實，江俊毅.等手術夾閉與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤臨床對比分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015,10(16):30-32.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.034