妊娠期腎絞痛診治體會(附48例報告）

黃小龍，劉海華

（湖北省沙洋縣人民醫院泌尿外科，湖北 沙洋 448200）

妊娠期腎絞痛診治體會(附48例報告）

黃小龍，劉海華

（湖北省沙洋縣人民醫院泌尿外科，湖北 沙洋 448200）

目的 探討妊娠期腎絞痛的診療方法。方法回顧性分析46例妊娠期腎絞痛的臨床資料。結果48例患者均行彩色多普勒超聲檢查,38例發現陽性結石，10例未發陽性現結石?；颊呷朐汉笙刃斜Ｊ刂委煟?0例經保守治療后癥狀好轉。保守治療無效18例；其中1例腎結石行經皮腎穿刺造瘺術，分娩后行經皮腎鏡碎石術；12例單純留置雙J管，分娩后行體外沖擊波碎石(ESWL)或輸尿管鏡碎石術；5例輸尿管下段結石首次住院期間行經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術。46例患者均順利經過妊娠期及圍產期，母嬰均健康。結論妊娠期腎絞痛的患者首選保守治療,對于頑固性腎絞痛患者可行腔內治療。

妊娠；腎絞痛；尿路結石；診斷；治療

腎絞痛是孕婦妊娠期急腹癥常見原因之一，如果處理不當，常常會導致胎膜早破、早產、流產、死胎等后果[1],嚴重影響孕婦和胎兒安全。準確診斷妊娠期腎絞痛并及時進行有效處理，對保障孕婦和胎兒安全極為重要。本研究治療48例妊娠期腎絞痛患者取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例，年齡23～42歲，平均28歲，孕8～35周。初診時妊娠早期（＜12周末）6例，妊娠中期（13～27周末）17例，妊娠晚期（28周以后）25例。表現為患側腰痛28例，患側下腹痛20例。15例合并尿頻、尿痛,7例合并發熱。結石形態和腎積水情況均由彩色多普勒超聲檢查得出。38例彩色多普勒超聲檢查發現陽性結石，其中腎結石5例，輸尿管上段結石18例，輸尿管下段結石15例；10例檢查未能發現結石。輸尿管結石大小為1.0×0.6 cm至1.8× 1.2 cm，平均1.3×1.0 cm。48例患者均伴有不同程度血尿，其中肉眼血尿6例，鏡下血尿42例。

1.2 治療方法 48例均先給予解痙、止痛、補液等治療。解痙藥物使用黃體酮40 mg肌注和（或）加用間苯三酚(5%葡萄糖注射液100 mL+間苯三酚80 mg)靜脈滴注，必要時予以哌替啶肌注。合并發熱者，使用青霉素或頭孢類抗生素抗感染。保守治療無效者及時進行外科處理，其中1例腎結石并發熱患者在B超引導下行經皮腎穿刺造瘺術，局麻，在第12肋下1～2 cm與腋后線和肩胛下線交界區域進行穿刺，置入16F造瘺管并固定，每月更換造瘺管1次；12例單純置入6F雙J管，患者取膀胱截石位，用丁卡因膠漿予以尿道黏膜表面麻醉，膀胱鏡或輸尿管鏡下找到患側輸尿管管口，先插入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入6F雙J管，每3月更換雙J管1次；5例輸尿管下段結石患者在硬脊膜外麻醉下行經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術，術后未常規放置6F雙J管。囑患者盡量多飲水。

2 結果

48例經彩色多普勒超聲檢查38例（79.2%）發現陽性結石。經保守治療后，30例癥狀好轉，其中13例自行排出結石，結石大小為0.4 cm×0.3 cm至0.7 cm×0.5 cm。保守治療無效18例，1例經皮腎造瘺患者在感染得到控制，體溫恢復正常后出院，分娩后行經皮腎鏡碎石術。12例留置雙J管患者癥狀明顯好轉出院，分娩后2例結石自行排出3例行ESWL術，7例行輸尿管鏡鈥激光碎石術。5例輸尿管下段結石在硬脊膜外麻醉下行經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術，術畢均留置雙J管內引流，4～8周后膀胱鏡下拔除。48例均順利度過妊娠期和圍產期，分娩出正常胎兒，效果滿意。

3 討論

妊娠期腎絞痛的發生與泌尿系統梗阻導致急性腎盂擴張及輸尿管平滑肌強烈痙攣有關。妊娠期婦女存在雌孕激素水平變化、高鈣尿、高尿酸尿、相對性脫水、子宮增大壓迫輸尿管等易發生結石因素，造成妊娠期腎絞痛最常見的病因為上尿路結石，其它少見病因如腎盂輸尿管連接部狹窄，增大的妊娠子宮壓迫輸尿管導致腎積水等。放射線給胎兒，尤其在妊娠早期帶來的危害性已得到公認，因此腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及CT等檢查應作為禁忌。MRU應用于中晚期妊娠群體是安全可靠的，但尚不明確電磁波能量的沉積對胚胎時期的器官發育是否存在影響[2]，一般不提倡妊娠早期的孕婦行該檢查，同時因檢查費用昂貴而限制了其使用。B超檢查因其方便、安全、無輻射等優點被首選用于妊娠期泌尿系結石的診斷[3]；隨著廣角、寬頻及變頻探頭的不斷發展，經陰道B超的診斷范圍不斷擴大，在妊娠群體中的應用越來越得到重視[4]，因而值得推薦用于經腹B超未能明確輸尿管結石的診斷。由于腸道氣體的影響，超聲檢查對輸尿管中段結石的發現率較低，可通過近端輸尿管擴張、腎盂積水等間接征象結合臨床癥狀確診。

妊娠期腎絞痛的治療原則為解除梗阻、緩解疼痛、防治感染、保證孕婦和胎兒的安全［5］。處理以保守治療為主，保守治療措施一般包括解痙、止痛、抗感染、補液等。黃體酮通過抑制輸尿管平滑肌的腎上腺素能受體使輸尿管平滑肌松弛，從而緩解痙攣和疼痛。間苯三酚是一類非阿托品、非罌粟堿類的純平滑 肌解痙藥物，它可以直接作用于胃腸道和泌尿生殖系統平滑肌，解痙止痛作用迅速，短時間內即可發揮作用，無抗膽堿能不良反應，且不會產生致畸致、突變等［6］。單用黃體酮治療的效果不滿意時，聯合使用間苯三酚可增強止痛效果。必要時予以哌替啶肌注。妊娠期腎絞痛并發泌尿系統感染進一步加劇患者腎絞痛癥狀，并出現畏寒發熱等表現，給母嬰安全帶來嚴重威脅，故采取對妊娠期尿路結石合并感染采取有效的處理措施對孕婦及胎兒生命健康極為重要[7]。并發細菌感染時首選青霉素和頭孢菌素類抗生素。

頑固性腎絞痛容易引起宮縮、胎膜早破甚至流產。妊娠婦女代謝率高,腎臟負擔較重,嚴重腎積水不及時解除,易致患側腎組織腎功能損害,并發嚴重感染可能危及孕婦和胎兒的安全，對于保守治療無效妊娠期腎絞痛應積極進行有效的外科干預。在應用外科手段治療時，解除尿路梗阻是第一位的[8]。膀胱鏡或輸尿管鏡下放置雙J管內引流，能糾正梗阻，引流尿液，降低腎盂內壓，有效緩解患者腎絞痛癥狀，并有利于控制感染。在置入雙J管過程中應避免暴力插入，以免形成假道甚至輸尿管穿孔。雙J管建議采用表面經過特殊親水處理、材質較好的雙J管，該管對人體組織的刺激性減小，可滯留的時間延長，避免頻繁換管[9]。對于腎積水嚴重，結石較大梗阻明顯的患者經皮腎穿刺造瘺術是更好的選擇，采取經皮腎穿刺造瘺術能更好的起到引流膿液的作用，并可隨時經造瘺管進行沖洗，保持引流通暢，使感染盡快得到有效控制。

有學者認為輸尿管鏡手術是妊娠并發輸尿管結石的首選治療方法[10]。因為輸尿管扭曲、結石嵌頓梗阻等原因而使雙J管置入失敗的患者,可選擇輸尿管鏡鈥激光碎石。但由于輸尿管行走彎曲、再加上妊娠期腹腔臟器解剖位置改變，輸尿管鏡碎石術操作在治療輸尿管上段結石存在一定難度。本研究選擇5例輸尿管下段結石頑固性腎絞痛行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，取得滿意效果。手術時應注意：（1）動作要輕柔，均勻用力，循輸尿管腔進鏡，以減少輸尿管黏膜損傷；（2）盡量將結石擊碎后取出，不應強行鉗出結石以免引起輸尿管撕裂，（3）嚴格控制液壓灌注泵的流速和壓力，在視野清晰的情況下，盡量保持低壓以減少沖水量甚至不沖水，以免結石上移；（4）因超聲碎石時高音調噪聲可能損傷胎兒聽力，不要采用超聲或液電碎石。

總之，妊娠期腎絞痛的診治要根據孕婦的一般情況、孕期、上尿路結石特點等選擇合適的診療方案。

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Experience of diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy(report of 48 cases)

Huang Xiao-long,Liu Hai-hua
(Department of Urology,Shayang People's Hospital,Shayang,Hubei,448200,P.R.China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy.MethodsA Retrospective analysis of the clinicaldata of 26 cases of renal colic during pregnancy.Results48 patients were diagnosed by color Doppler ultrasonography 38 cases of cholelithiasis,10 cases found no stone.The patients were given conservative treatment,symptoms were improved in 30 cases after conservative treatment.18 cases of conservative treatment is invalid.1 cases of renal calculi underwent percutaneous nephrostomy,percutaneous nephrolithotomy treatment after delivery.12 cases placed in a double J tube to the ureter,extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or ureteroscopic lithotripsy treatment after delivery.5 cases of lower ureteral calculi during the initial hospitalization for transurethral ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy.48 cases were successfully passed the pregnancy and perinatal period,maternal and child health.ConclusionFor the pregnant women complicating with upper urinary tract calculi,medicine therapy is the preliminary consideration For patients with refractory renal colic intracavity treatment can be performed.

Pregnancy;Renal colic;Urinary calculi;Dagnosis;Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.013