西藏林芝市結核病防治能力現狀及提高對策

侯惠菊

（西藏自治區林芝市人民醫院傳染科，西藏 林芝 860000）

西藏林芝市結核病防治能力現狀及提高對策

侯惠菊

（西藏自治區林芝市人民醫院傳染科，西藏 林芝 860000）

2016年是我國“十三五”結核病防治規劃實行的開局之年。西藏林芝市是結核病高發地區。本文詳細介紹了目前本市的結核病防治服務體系及西藏自治區林芝市人民醫院在本市結核病防治體系中的職能。尤其重點分析了本院在結核病防治服務能力上的制約因素及提高對策，這對積極有效提高本市結核病防控工作有著重要的現實意義。

西藏林芝；結核?。环乐文芰ΜF狀；提高對策

2016年是我國“十三五”結核病防治規劃實行的開局之年，西藏自治區是我國結核病高負擔地區之一，而林芝市結核病發病率更是高居西藏自治區首位[1]?，F將林芝市結核病防治服務能力現狀詳細總結并做出科學有效的提高策略有著重要的現實意義。

1 目前本市的結核病防治服務體系

本市主要的醫防合作形式是在市衛生行政主導下，由市疾控中心承擔結核病的統一登記，統計信息管理，組織協調，病例追蹤，質量控制，培訓督導，免費藥品供應等；縣市級綜合醫院負責疾病的診斷治療；其他醫療機構負責初篩轉診；鄉村衛生人員輔助督導的服務模式。

2 本院在本市結核病防治體系中的職能

林芝市目前尚沒有結核病的專科醫院，林芝市人民醫院傳染科，作為本市一家三乙綜合醫院下設的臨床科室，也是本市唯一的結核病防治定點臨床科室，承擔著門診及住院結核病患者的登記，診斷治療及復查隨診工作。

3 本院在結核病防治服務能力上的制約因素

3.1 人力資源不足且不穩定 本科室現有醫護人員12人，其中本科學歷2人，中級職稱3人。剛開設傳染科門診1年（兼顧結核病門診及其他傳染病門診），且門診醫生不固定。而且，本科室同定點醫院相似，都一樣承擔了定點診治任務和公共衛生職責，投入成本高，但往往效益沒有變化甚至減少[2]，績效薪資處于全院末端。感染風險高，工作強度大，經濟效益低等原因使得醫護人員積極性不高[3]，導致人才流失，吸納不了更高學歷更高資歷更高水平的醫護人員[4]。最關鍵的是，由于人員緊張，一直以來和很多內地基層衛生醫療機構一樣面臨著沒有專職人員落實DOTS[5]，大大影響了結核病的化療效果。

3.2 硬件設施配備不科學不齊全 本科室目前運轉的傳染科住院大樓為2008年應對非典而修建，而傳染科門診則設置在上世紀80年代修建的老傳染科住院部的醫生辦公室，其房間設置，床位，應急通道等均不適應現在傳染科住院部的科學規劃。尤其是不足30張床位，遠遠不能適應住院患者床位安排的需求。且住院患者分布在兩棟兩層的大樓里，使得醫護人員的日常查房，治療，護理非常辛苦且不科學，基本做不到科學規范的消毒隔離。

3.3 預防意識差且能力不足 眾所周知，卡介苗的接種是預防結核病的重要手段，其總體接種不良反應率為0.11%（1/931）[6]是安全有效的。尤其是對嬰幼兒及青少年的保護是其他方法不能替代和超越的[7]。而本市由于醫療保健意識的淡薄，經濟文化宗教信仰的不同等等因素，很多嬰兒仍然是在家里出生，且完全沒有進行完整規范的計劃免疫。而開展系統有效的全民健康教育更是基本處于空白，沒有專業人員，沒有專業系統知識，沒有科學完整的評估體系，沒有相關部門的支持。

3.4 結核病診治能力嚴重滯后

3.4.1 結核病的發現。目前，本市結核病的發現主要是被動發現，即出現咳嗽，咯痰，胸痛，發熱，盜汗等癥狀到醫療機構就診而被發現。其中，據本科室近10年來的資料統計顯示主動初次到本科室門診和住院部就診的結核病患者只占本科室登記的結核病患者的46%，可見，近一半的患者不可避免的或長或短的延遲了確診時間，甚至錯過了最佳的治療時段且可能造成結核病的傳播。

3.4.2 實驗室檢查。目前本院只能開展痰涂片檢查，尚沒能開展痰培養，最重要的是，本院檢驗科沒有固定的經過培訓考核的專職做痰涂片的人員，據本科室資料顯示，本院痰涂片結果與市疾控中心痰涂片結果有一定的差異，這使得臨床醫生在制定治療方案時有可能被誤導，而且檢驗科只能做胸腹水常規及生化檢查，甚至連較為普通的ADA尚不能定量檢測，大大制約了結核病的診斷。

3.4.3 影像學檢查。盡管常規胸片（CXR）在肺結核病診斷中的作用是肯定的。但是，仍然有很多復雜的嚴重的結核病患者（比如合并有糖尿病，艾滋病，肺心病等）確診有賴于諸如MDCT,HRCT,MRI等先進技術，而本院目前只能開展普通CT檢查。

3.4.4 新的診斷治療技術。2013年以來，本科室首次嘗試用PPD試驗結果來輔助結核病的診斷。然而遺憾的是由于試劑供應常常中斷，加之操作人員的規范程度不同和觀察判定結果的標準差異等原因，根據本科室不完全統計，其靈敏性及特異性均不高且不穩定。

3.4.5 藥品供應。本科室目前仍以市疾控中心提供的免費抗癆藥為主，主要分為兩種。一種為固定劑量復合制劑，即“乙胺吡嗪利福異煙片”；另一種為散裝抗癆藥，即“異煙肼片”“利福平膠囊”“吡嗪酰胺片”及“乙胺丁醇片”。另外，住院部提供“利福噴丁膠囊”“帕司異煙肼片”的口服制劑及“阿米卡星”“乳酸左氧氟沙星”及“帕珠沙星”的針劑。

3.4.6 耐多藥結核病的診治。本院尚沒有開展耐多藥結核病的能力和條件。在外院確診的患者也只能根據其藥敏試驗及臨床經驗給與聯合二線抗癆藥治療，總之，在此領域只是處于了解探索階段。

3.5 各部門各科室協助溝通能力

3.5.1 目前，本科室還是自行統計結核病患者基本資料，然后上報給本院感控科，再由他們進行網絡直報。由于感控科實行門診上班時間，且絕大多數住院患者需要1～2天方能確定痰涂片結果，甚至需要7～10天方能明確完善臨床診斷，使得網絡直報資料或者不齊全或者常常需要補充訂正。繁雜的傳染病上報程序顯然不利于工作的開展。

3.5.2 由于患者的就診習慣，很多患者更愿意去內科，兒科，婦產科，外科門診。而這就增加了潛在傳染的風險，且目前諸如氟喹諾酮類藥物廣泛的應用，使得在結核病鑒別診斷中增加了難度。再者，很多患者由于害怕周圍人疏遠，不愿意來傳染科就診，而如果在這些門診科室沒能詳細告知其利害關系，并詳細登記其信息，很可能使得潛在感染結核病患者流失無法進一步診治追蹤，這就要求由院醫務科和感控科統一協調管理，做到資料完整不漏報。

3.5.3 由于行政級別，分管工作等不同，本科室也只是和市疾控中心結防科聯系較為緊密，可是，沒有本院領導和疾控中心領導的支持協調，很多工作仍然無法順利開展。

3.5.4 結核病目前呈現出多樣化和復雜化。越來越多的患者病情復雜，可能同時患有乙肝，糖尿病，肺心病，甚至多臟器功能衰竭等嚴重疾病，這在臨床實踐中就會常常遇到該患者到底住在哪個科，相關科室及患者及家屬的意見常常不統一，如果不能很好的協調溝通，甚至可能會導致醫療糾紛和加深醫患矛盾，這就亟待上級職能部門制定相關規定，理順工作程序。

4 提高對策

4.1 增加人員培訓機會，落實激勵機制 以中央“組團式援藏”計劃為契機，爭取資金，爭取對外外出培訓進修，對內一對一對口援助，切實有效提高醫護人員的理論基礎和實踐能力。并建議縣鄉基層醫院相關人員來本院培訓進修。同時，落實激勵政策，在同等條件下優先考慮傳染科醫護人員的晉職，培訓進修，落實傳染病職業補助，提高待遇，穩定隊伍[2]，吸納人才，確保結核病防治人員數量和質量，以滿足日益增長的工作需求。

4.2 改善硬件配套設施 重新設計規劃修建傳染科大樓已是勢在必行。增加床位，落實嚴格的消毒隔離制度，改善后勤保障都顯得迫在眉睫。

4.3 提高醫護人員結核病的診治水平，積極開展健康教育

4.3.1 提高本院檢驗科及影像科工作水平，積極開展新項目。配備固定專業的痰涂片檢測人員，使得其工作質量穩定可靠并提高影像科閱片水平。穩步推進可行性新項目，諸如支氣管鏡，痰培養，藥敏試驗，胸腹水生化ADA定量，MDCT，HRCT，MRI等先進技術。

4.3.2 加強對外交流合作。每年西藏自治區及市疾控中心都有一些短期的結核病培訓，授課的老師都是臨床和預防一線的專家學者，可以利用網絡平臺與之進行廣泛深入的探討學習交流，這樣省時省力高效的方式非常值得推廣。

4.3.3 建立科室之間合作無間的機制。可以在本科室設立傳染科網絡直報，如此，既減輕了感控科的工作壓力，又使得網絡直報可以在第一時間進行完善修改，并直接落實到首診醫生的責任，提高了效率減少了失誤。另外在其他諸如內，外，婦，兒，急，由本科室負責定期培訓，增強其主動篩查鑒別結核病的意識及方法。比如，結核病和糖尿病相互關聯相互影響，完全可以開展血糖，常規胸片，痰涂片等雙向篩查。

4.3.4 制定結核病門診診療規范和開展住院部臨床途徑。這樣不僅可以規范結核病的診斷治療，又避免了過度診治及降低住院比率，同時采取“單病種定額付費”在最大程度上降低了醫療費用[8]。

4.3.5 積極開展健康教育

（1）針對普通民眾：通過在門診大廳醒目位置設立結核病宣傳欄，在導醫臺發放雙語宣傳單，在世界結核病日免費義診等簡單有效的方式，讓全民都了解結核病核心信息，爭取早日達到85%知曉率的目標[9]。

（2）針對結核病患者：反復強調其治療“早期，規律，全程，適量，聯合”的必要性和重要性，通過電話，短信，微信等便捷方式進行隨訪，督促其定期復查完成療程并及時解答服藥過程中可能出現的不良反應并個體化調整劑量及治療方案。尤其需加大流動人口結核病患者的健康宣教及歸口管理，使其拿藥順暢便捷不中斷治療。

4.3.6 藥品供應保障。提供保障質優價廉的抗癆藥物，使得在控制醫療費用的前提下適當給與個體化的自費藥物，減少藥品的不良反應，提高其依從性。

4.3.7 加強DOTS策略的質量控制和深度建設。盡快落實專人指導實施DOTS，做好患者本人及其家屬的工作，使其積極配合。

4.4 政府加大結核病投入，帶頭落實各部門職責，通力合作 結核病防治是一項利國利民的公益性工作。有效遏制結核病的蔓延，徹底治愈結核病，不僅僅是醫院和疾控中心的職責，更是關系到社會穩定，經濟發展的大事。

4.4.1 衛生行政部門應因地制宜，系統管理，落實強化職責分工，協調好醫院和疾控中心行政隸屬關系和級別問題，理順工作程序，定期開展座談匯總信息，共同分析解決問題提高工作效率。同時，加大對醫院的監管和考核評價，做到獎罰分明。

4.4.2 政府爭取結核病專項項目資金，醫院爭取對口援藏項目資金，使得更好的解決免費篩查項目少，貧困結核病患者得不到營養補助，交通補助，門診費用補助等難題。

4.4.3 聯合農合及醫保等，將結核病納入醫療保險范疇，提高醫療保險住院和門診報銷比例，出臺相關惠民政策。

4.5 整合其他社會資源，提高全社會結核病參與度 構建以醫療衛生機構為主體，保險，學校，民政，民宗，社會慈善團體，廣大媒體等全方位參與的結核病防治服務聯合體。

4.6 積極主動發現結核病患者，對重點人群，重點地域積極篩查，做好流動人口結核病的交接管理 根據本科室近10年資料統計顯示，本市結核病分布有著顯著的家庭家族聚集性和村莊聚集性。在這些重點村莊，尤其是在涂陽結核病患者密切接觸者中間開展相關結核病篩查，并根據實際情況給與預防性抗癆治療[10]。一方面可以以實際行動更好的宣傳國家結核病免費診療相關政策，一方面減少結核病的傳播，更給于結核病患者心理上的慰藉，更好的做到早發現，早診斷，早治療。

5 總結

本市的結核病疫情不容樂觀。首先，我們要在思想上充分認識到結核病防控工作的長期性，復雜性和艱巨性[11]。其次，通過各級醫療機構及相關部門團體的密切配合，全社會民眾積極參與共同努力，更要有高度的責任心把具體工作落到實處，認認真真，仔仔細細。最后，展望未來我們一定能夠徹底戰勝結核病，取得全面勝利。

[1]陳紅梅，國杰，胡鳳梅.2011-2013年西藏自治區結核病流行特征分析[J].現代預防醫學，2015,42（16）：2887-2888.

[2]李新旭，姜世聞，王黎霞，等.醫療機構參與定點醫院結核病防治模式試點實施情況的定性調查[J].實用預防醫學，2012,19（1）：133-136.

[3]劉梅軍，麻建寧.石嘴山市結核病醫防合作定點醫院工作模式探討[J].吉林醫學，2013,34（5）：998-999.

[4]辛云巧，劉曉明.定點綜合醫院結核科在結核病防治中的作用及現狀[J].中國防癆雜志，2009,31（4）：239-240.

[5]童葉青，侯雙翼，葉建君，等.湖北省結核病“三位一體”管理模式探索與對策研究[J].中國社會醫學雜志，2012，（5）：299-301.

[6] Bolger T,OˊConnell M,Menon A,et al.Complicationsassociatedwith thebacille Calmette-Guérin vaccination in Ireland[J].Arch Dis Child,2006,91：594-597.

[7]陳振華，范雄林.卡介苗初次免疫-增強免疫策略抗結核病的研究進展[J].中國防癆雜志，2012,34（3）：189.

[8]吳周志，劉軍安，劉曉俊，等.我國結核病“三位一體”防治服務模式形成及實踐探索[J].中國社會醫學雜志，2015,32（6)：419-421.

[9]中國人民共和國國務院辦公室.全國結核病防治規劃（2011-2015年)[S].北京：中華人民共和國國務院辦公室，2011.

[10]路希維.學校結核病暴發控制策略研究進展[J].中國防癆雜志，2013,35（9）：752-756.

[11]黃敏瑩，李娟，劉飛鷹.2006-2010年廣西肺結核流行病學分析[J].應用預防醫學，2011,17（4）：209-212.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.024