耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術中的臨床療效和應用體會

楊寧，蔣凱苓，王政

（郴州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科學，湖南 郴州 423000）

耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術中的臨床療效和應用體會

楊寧，蔣凱苓，王政

（郴州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科學，湖南 郴州 423000）

目的 探討耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術中的臨床療效和應用體會。方法 回顧性分析用耳屏軟骨-軟骨膜行鼓室成形術76例患者（79例術耳）臨床資料，觀察術后鼓膜情況及比較術前術后聽力情況。結果 79例術耳中，術后復查3個月以上，1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死，見大穿孔；2例鼓膜后方邊緣有針尖大小穿孔未愈合；3例鼓膜與外耳道前壁有粘連；其余術耳鼓膜均愈合。術后聽力較術前明顯改善。結論 耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓室成形取得良好的效果，可在臨床手術中推廣應用。

耳屏軟骨；中耳炎；鼓室成形術

鼓室成形術是一種恢復聽力的手術，中耳炎分類與手術分型指南（2012）[1]，對鼓室成形術進行了綜述，將鼓室成形分為3型。采用自體耳屏軟骨－軟骨膜做鼓室成形的材料，在臨床上得到了越來越廣泛的應用。我們自2015年來采用這一技術完成鼓室成形術76例患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 76例患者中男46例，女30例，年齡15～71歲。病史3個月～50年。外傷性鼓膜穿孔5例，慢性化膿性中耳炎30例，中耳膽脂瘤28例，鼓膜膨脹不全3例。其中術耳右側34例，左側39例，雙耳手術3例。術前均完善純音測聽、電子耳內鏡、聽性腦干誘發反應、40 Hz聽相關電位、顳骨薄層CT等術前檢查。根據術前診斷及術中情況選擇不同手術方式，其中鼓室成形Ⅰ型術（單純鼓膜成形術）15例，開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術48例，開放式乳突切開+鼓室成形Ⅲ型10例，完璧式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術2例，完璧式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術4例。

1.2 方法 耳屏軟骨-軟骨膜的制作：所有患者全身麻醉后，取同側耳屏軟骨-軟骨膜，沿耳屏游離緣內側弧形切開皮膚及皮下組織，保留部分軟骨游離緣，切開軟骨及軟骨膜，分離軟骨膜與皮下組織，向上、下、內切除耳屏軟骨-軟骨膜，直徑約8～10 mm。將外側軟骨膜與軟骨分離，保留軟骨及內側軟骨膜備用。

鼓室成形Ⅰ型術（單純鼓膜成形術）：取耳后切口，切開外耳道后壁皮膚，撐開器撐開切口，完全暴露好鼓膜。切除鼓膜穿孔邊緣處上皮層，形成新鮮創面的移植床。分離外耳道后壁皮瓣至鼓環，保護好鼓索神經，剝離鼓環至最下方，再分離錘骨柄處鼓膜。根據穿孔大小修整耳屏軟骨-軟骨膜，并將錘骨柄處軟骨去除，保留好軟骨膜，形成一小槽嵌入錘骨柄，采用內植法，鼓室內外明膠海綿固定移植物，復位外耳道皮瓣，裸露的外耳道骨質用剩余的外側軟骨膜覆蓋，明膠海綿固定，碘仿砂條填塞外耳道，縫合耳后切口。

開放式乳突切開+鼓室成形術：取耳后切口，切取蒂在前的骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，撐開器撐開切口，暴露鼓膜。在鼓膜松弛部錘骨頸處縱行切開外耳道皮膚，向內、下分離外耳道后壁皮瓣，置于外耳道前方予以保護，行乳突切開術和上鼓室鼓竇切開術，清除乳突腔和鼓竇內病灶，從鼓竇和外耳道探查鼓室內病灶和聽小骨情況，決定是否保留外耳道后壁。如聽小骨被肉芽包裹或鼓室內見膽脂瘤，則磨除外耳道后壁，去除砧骨及錘骨頭，開放上鼓室前上隱窩。分離殘余鼓膜及鼓環，盡可能保護好鼓索神經及保留錘骨柄和鼓膜張肌腱，探查咽鼓管鼓口以確保其通暢。磨低面神經嵴，暴露后鼓室，若鐙骨上結構完整，鐙骨足板活動，采用部分人工聽小骨（PORP）行聽骨鏈重建手術；若鐙骨上結構缺損，鐙骨足板活動，使用全人工聽小骨（TORP）行聽骨鏈重建手術。根據穿孔大小修整耳屏軟骨-軟骨膜，如錘骨柄保留，則去除條形軟骨形成一小槽嵌入錘骨柄，采用內植法，放置聽小骨，鼓室內外明膠海綿固定移植物，乳突腔內填塞骨膜瓣，復位外耳道皮瓣，行耳甲腔成形，乳突腔及外耳道填塞碘礬紗條，縫合耳后切口。

完璧式乳突切開+鼓室成形術：取耳后切口，切取蒂在前的骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，撐開器撐開切口，暴露鼓膜。分離外耳道鼓膜皮瓣進入鼓室，清理中耳病變，暴露探查聽骨鏈。由篩區向內開放鼓竇及乳突腔，清理病灶，由鼓竇注水檢測鼓竇與中鼓室是否通暢。如果注水通暢則取耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜。如果不通暢，則分離砧鐙關節，開放上鼓室，清除上鼓室病灶、砧骨、錘骨頭。對氣化型乳突則開放面神經隱窩，若乳突腔較小則從耳道探查鐙骨情況，清理后鼓室及鐙骨周圍病灶，鐙骨上結構完整，并取耳屏軟骨-軟骨膜及部分人工聽小骨（PORP）行鼓室成形Ⅱ型術。

術中使用人工聽小骨為賓格鈦質人工聽小骨，部分人工聽小骨（PORP）為2.5 mm，全人工聽小骨（TORP）為4 mm。術中通過加墊軟骨片和用軟骨片及筋膜加高面神經水平段或重建上鼓室外側壁，從而調節和維持好移植物的高度及傾斜角度以形成密閉的中耳腔。術中用小粒明膠海綿固定移植物，外側用一小碘仿紗條輕壓覆蓋明膠海綿，再用大碘仿紗條固定外耳道皮瓣。術后予以抗炎治療，術后7 d拆線、拔除外耳道大碘仿紗條后出院，出院后予以氧氟沙星滴耳液加5 mg地塞米松混合液滴耳，術后14 d復查拔除外耳道內小碘仿紗條。

2 結果

所有患者均復查3個月以上，79耳術后均無面癱，1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死，見大穿孔，人工聽小骨與殘余鼓膜畸形愈合。2例鼓膜后方邊緣有針尖大小穿孔未愈合，但無膿性分泌物。其余術耳鼓膜均愈合，3例鼓膜與外耳道前壁有粘連。聽力水平以500、1 000、2 000、4 000 Hz的純音氣導聽閾均值及氣骨導差計算,術前氣導聽閾均值為（56.00±12.56）dB,術前平均氣骨導差為（43.25±11.09）dB。術后3個月氣導聽力均值為（40.00±11.36）dB，術后3個月平均氣骨導差為（21.00±10.28）dB。術后聽力較術前明顯改善。

3 討論

自從Heermann[2]率先開始采用條柵狀軟骨技術修補鼓膜大穿孔后，軟骨技術在中耳手術中的應用現已得到廣泛承認。賈歡等[3]提出軟骨具有一定的硬度，能保持固定的形態，更容易術中放置；其次,能對抗中耳負壓，保持良好的形態；第三、軟骨抗感染能力強，術后因局部感染出現再穿孔的幾率較低。我科行單純鼓膜修補15例均獲成功，在2015年以前均取顳肌筋膜修補鼓膜，但術中放置顳肌筋膜時操作較難，使用軟骨-軟骨膜后，放置時較簡單，縮短了手術時間，放置后形態較顳肌筋膜穩定。我們對較小的鼓膜穿孔，只取軟骨膜修補穿孔，軟骨膜與顳肌筋膜比較，更不易回縮，不容易發生邊緣殘留穿孔。對穿孔已達鼓環邊緣的穿孔，本科室則采用軟骨-軟骨膜修補，在對應錘骨部位我們將軟骨切除部分，形成凹槽，保留好軟骨膜，這樣更有利于移植物放置和固定。沙曉錚等[4]在鼓膜膨脹不全患者中采用軟骨-軟骨膜修復鼓膜取得了良好的效果。本科室3例鼓膜膨脹不全患者將內陷、變薄的鼓膜切除，清除硬化灶，探查聽骨鏈情況，采用耳屏軟骨-軟骨膜修復鼓膜，術后患者鼓膜愈合，耳悶等癥狀改善。耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜膨脹不全和粘連性中耳炎[5]治療過程中為可選的移植材料。

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤為耳科常見病，主要癥狀以耳漏和聽力下降，主要治療原則是徹底清除病灶同時行鼓室成形術，以達干耳和恢復聽力。本報道中本科室在徹底清除病灶的基礎上，1期行鼓室成形，均用耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜穿孔。文獻報道軟骨-軟骨膜修補鼓膜有足夠的抗張力，又有很好的傳音效果[6-7]。同時本科室應用鈦質人工聽小骨重建聽骨鏈，能更好的恢復聽力。很多學者將鈦質人工聽骨應用于鼓室成形術中進行聽骨鏈重建，并取得了良好的療效[8-9]。術前我們根據患耳乳突氣化程度和病變范圍決定是否切除外耳道后壁，對氣化好的乳突腔考慮術后術腔較大，上皮化時間較長，盡量行完璧式乳突切除+鼓室成形。對病變范圍局限在乳突腔及鼓竇，術中注水鼓竇與中鼓室通暢的術耳，保留外耳道后壁，耳道進路探查聽骨鏈，行鼓室成形。對開放式乳突切除術，術中在斷橋前將砧蹬關節分離，清理鐙骨上及后鼓室時動作輕柔，以免損失內耳。切除錘骨頭時保護好鼓膜張肌腱，劉林等[10]認為，鼓膜張肌腱完整有利于維持鼓室成形術后鼓膜的正常位置和形態，保留鼓膜張肌腱有利于保證和維持聽力重建術后聽力改善效果。放置軟骨-軟骨膜前，切除穿孔鼓膜邊緣及鈣化灶，探查咽鼓管鼓口，鹽水沖洗術腔，可將小的病變組織清除。我們將骨膜及顳肌筋膜鋪于乳突腔，以縮小乳突腔，減少乳突腔上皮化時間，加快術后干耳。

在79例術耳中，有1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死，見大穿孔，人工聽小骨與殘余鼓膜畸形愈合，術后感染是主要原因。該患者65歲，女性老年患者，并且有中度貧血，術后第4天出現傷口滲出增多，而未行特殊處理導致最終結果。術前應評估患者全身情況，術后應仔細觀察患者傷口，出現滲出增多時需拔除外耳道填塞物，并行細菌培養，局部和全身加強抗感染。2例邊緣有針尖大小穿孔未愈合，主要原因是術中鼓膜后方邊緣遺留穿孔。術中發現移植物過小，有遺留穿孔時可取顳肌筋膜或皮下軟組織覆蓋穿孔部位。術后干耳后發現小穿孔可予以硝酸銀燒灼促進其愈合。3例鼓膜與外耳道前壁有粘連，主要發生在前上方，術中因注意勿損失外耳道前壁，術后換藥時應注意是否因鼓膜腫脹與外耳道前壁有粘連，需盡早放置明膠海綿分開。

綜上所述，耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓室成形取得良好的效果，手術操作簡捷，手術成功率較高，可在臨床手術中推廣應用。

[1] 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會耳科學組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組.中耳炎臨床分類和手術分型指南(2012)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):5-6.

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Clinical effect and application of tragus cartilagecartilage membrane in tympanoplasty

Yang Ning,Jiang Kai-ling,Wang Zheng
(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Chenzhou First People's Hospital,Chenzhou,Hunan,423000,China)

Objective To explore the clinical efficacy and application of trabecular cartilage-perichondrocytes in tympanoplasty.Methods Retrospective analysis of 76 patients(79 cases)with trabeculectomy,To observe the postoperative tympanic membrane and compare the preoperative and postoperative hearing.Results 79 cases of surgical ears,postoperative review more than 3 months,1 case of cartilage cartilage-cartilage necrosis,see the large perforation;2 cases of tympanic membrane edge of the tip of the size of the perforation did not heal;3 cases of tympanic membrane attached to the anterior wall of the external auditory canal;The rest of the ear capsules are healing.Postoperative hearing was significantly improved compared with preoperative.Conclusion The tragus cartilage-cartilage membrane for the tympanoplasty achieved good results and can be used in clinical surgery.

Tragus cartilage;Otitis media;Tympanoplasty

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.020