后腹腔鏡腎實質切開取石術治療復雜性腎結石的經(jīng)驗總結

任宇，于廣海，杜浩，王艷龍，于松

（大連市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116033）

--論著--

后腹腔鏡腎實質切開取石術治療復雜性腎結石的經(jīng)驗總結

任宇，于廣海，杜浩，王艷龍，于松

（大連市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116033）

目的總結后腹腔鏡腎實質切開取石術治療復雜性腎結石的效果及手術技巧。方法2010年1月～2016年3月本院對復雜腎結石患者實施后腹腔鏡腎實質切開取石術23例。男15例，女8例，年齡32～75歲，平均52.6歲。結石長徑0.8～5.5 cm，平均2.5 cm。結果23例手術均成功完成，無中轉開放手術者。手術時間40～180 min，平均87 min；9例患者未阻斷腎動脈，14例患者腎動脈阻斷14～39 min，平均27 min；術中失血量50～450 mL，平均160 mL，無輸血病例。術中15例患者放置雙J管，放置雙J管時間3～8 min，平均4.2 min。術后血紅蛋白較術前下降7～22 g/L,平均為10.9 g/L。術后1 d測血清肌酐19例較術前升高，4例較術前下降，平均升高12%。術后住院7～18 d，平均11.2 d。結論 后腹腔鏡腎實質切開取石術治療復雜性腎結石安全有效。可吸收線單層縫合腎實質切實可靠。對于合并同側腎上腺腫瘤、腎囊腫、腎盂旁囊腫等疾病的患者可作為首選。

腹腔鏡；腎實質切開取石術；腎結石

腎結石為泌尿外科常見的疾病，體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術均是有效的治療手段。但有一些復雜性腎結石通過這些微創(chuàng)手術仍無法達到滿意的治療效果，這促使我們不斷去尋求新的解決方案。自2010年1月～2016年3月本院對23例復雜性腎結石患者實施了后腹腔鏡腎實質切開取石術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男15例，女8例。左側結石12例，右側結石11例。年齡32～75歲，平均52.6歲。結石長徑0.8～5.5 cm，平均2.5 cm。結石數(shù)量1～24個。包括腎鹿角狀結石5例、腎鹿角狀結石伴腎盞多發(fā)結石5例、腎盂非鹿角狀結石伴腎盞結石4例、輸尿管上段結石伴腎盞多發(fā)結石3例、腎盞多發(fā)結石5例、腎盞憩室結石1例。其中1例合并腎囊腫、1例合并腎盂旁囊腫、1例合并腎上腺腫瘤。術前均行泌尿系統(tǒng)CT、IVU或CTA檢查，評估結石位置、數(shù)量，判斷腎動脈走行及分支情況。根據(jù)結石的形態(tài)、分布及腎皮質的厚度制定腎實質切口位置。術前根據(jù)尿培養(yǎng)結果給予抗菌藥物靜點控制尿路感染。

1.2 手術方法 手術均采用側臥位三孔法經(jīng)后腹腔途徑。取腋后線十二肋下切口長約2 cm，乳膠手套自制氣囊充氣1000 mL擴張后腹腔間隙，取同水平腋前線及腋中線髂嵴上切口置入操作通道及器械。進入后腹腔游離腎動脈，分離腎周脂肪，顯露腎臟。阻斷(或不阻斷)腎動脈，按照術前切口設計方案，結合術中所見，以腎下極、腎外緣、腎蒂為參照，在相應部位切開。以超聲刀、剪刀或電鉤切開腎實質及集合系統(tǒng)，尋找并取出結石，大塊結石暫擱置于標本袋內或周圍組織上，小塊結石直接鉗出至體外。為減少結石殘留，可使腹腔鏡盡量靠近甚至進入集合系統(tǒng)觀察各盞，直視下鉗出殘余結石或用直角腹腔鏡鉗探查各盞，結合使用無菌鹽水通過尿管或吸引器沖洗集合系統(tǒng)取出結石。如術中切開處腎實質較厚，或聯(lián)合行輸尿管或腎盂切開取石，則沿相應切口將斑馬導絲放入輸尿管，沿導絲放置雙J管。如僅行腎盞切開取石或切開處腎實質較薄，則未放置雙J管。1-0可吸收線免打結單層連續(xù)全層縫合腎實質切口。其中1例腎盞憩室內多發(fā)結石患者切開腎實質取石后，行腎盞頸充分切開，留置雙J管并將上端置入憩室內，縫合腎實質切口。合并腎囊腫、腎盂旁囊腫、腎上腺腫瘤患者，同期行腔鏡下手術治療。留置引流管，手術結束。

2 結果

23例手術均成功完成，無中轉開放手術者。手術時間40～180 min，平均87 min；9例患者未阻斷腎動脈，14例患者腎動脈阻斷14～39 min，平均27 min；術中失血量50～450 mL，平均160 mL，無輸血病例。術中15例患者放置雙J管，放置雙J管時間3～8 min，平均4.2 min。術后血紅蛋白較術前下降7～22 g/L,平均為10.9 g/L。術后第1天測血清肌酐，19例較術前升高，4例較術前下降，平均升高12%。術后住院7～18 d，平均11.2 d。術后4～6 d拔除引流管，7～14 d拔除導尿管。4～6周拔除雙J管。術后復查泌尿系統(tǒng)CT，＞4 mm結石殘留5例，最大長徑15 mm，清石率為78%。術后無大出血、尿瘺、尿膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腎結石為泌尿系統(tǒng)常見的疾病，微創(chuàng)個體化治療腎結石是泌尿外科醫(yī)生一直追求的目標。ESWL和PCNL是最常用的治療方法，輸尿管軟鏡碎石術、腹腔鏡腎盂切開取石術也是有效的微創(chuàng)治療手段。但有一些復雜性腎結石，主要指多發(fā)性腎結石、鹿角形腎結石和合并患腎解剖和功能異常的腎結石等，即使通過這些微創(chuàng)手術仍無法達到滿意的治療效果。雖然AUA指南不再推薦行開放手術取石[1]。但不少學者還是會選擇傳統(tǒng)開放腎實質切開取石術來提高清石率。相較傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡腎實質切開取石具有損傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，為復雜性腎結石的治療提供了一個新的選擇。

腹腔鏡下非萎縮性腎切開取石術于2001年在動物模型方面獲得成功后該技術逐漸應用于人體。2004年Deger[2]等醫(yī)生報道了首例腹腔鏡腎實質切開取石術。雖然目前國內外已有多篇關于腹腔鏡腎實質切開取石的報道，但每組研究的病例數(shù)較少，治療效果各家報道差異很大。該技術在腎結石治療上的應用尚處于探索階段，并沒有形成統(tǒng)一的觀點。國外的學者行腹腔鏡腎實質切開取石多采用的經(jīng)腹腔途徑，感染的尿液及碎石屑對腹腔的污染較重，且至少需要四個操作孔[3]。為避免對腹腔組織的污染和對腹腔臟器的干擾，減少損傷，結合國內醫(yī)生的技術特點，我們選擇三孔法經(jīng)腹膜后入路。

PCNL通常是治療復雜性腎結石的首選術式，但出血是無法回避的問題，據(jù)報告臨床輸血率高達18%[4-5]。因為術中需要更多的手術時間和建立更多的通道以便于取石，且術中尋找不同腎盞結石時，鏡體擺動角度過大會導致腎臟實質及腎盞頸部撕裂而致出血量增加。Akman等[6]認為接受PCNL的鹿角形結石的出血風險是非鹿角形結石的2.5倍。多通道的建立也會提高動靜脈瘺、假性動脈瘤發(fā)生率，從而引起嚴重出血，甚至需要行腎切除。有學者在單通道PCNL基礎上聯(lián)合順逆行輸尿管軟鏡治療復雜腎結石，取得了滿意的結果，有效降低了出血的風險[7]。尿膿毒血癥是PCNL另外一個嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%～4.7%[8]，死亡率高達20%～40%。本組所有病例無輸血及與尿膿毒血癥的發(fā)生。可見，與PCNL相比較，腹腔鏡腎實質切開取石可減少嚴重出血及尿膿毒血癥的發(fā)生，提高了手術的安全性。對于要求提高單次手術清石率、難以接受嚴重出血失腎及嚴重感染的復雜性結石患者，可以選擇腹腔鏡腎實質切開取石治療。此外，腹腔鏡腎實質切開取石更適合于腎盞局部腎皮質菲薄的腎盞結石患者，從此部位切開，可以在不阻斷動脈的情況下取石，安全有效。而對于這樣的患者，PCNL易造成通道迷失、出血、灌洗液外滲。對于合并同側腎上腺腫瘤、腎囊腫、腎盂旁囊腫等疾病的患者可同時手術處理，相較與PCNL及輸尿管軟鏡手術，免除了二次手術的困擾，減少了患者的痛苦與花費，更體現(xiàn)出它的優(yōu)勢。可作為優(yōu)先選擇的手術方式。

理想的取石目標是達到最高的清石率、最大的腎功能保護、最小的并發(fā)癥和花費。可見清石率是選取手術方式時重要的衡量指標。一項大樣本的全球研究統(tǒng)計了5300名PCNL患者，清石率為59.9%[9]。對于鹿角形結石，PCNL清石率為47%～57%[10]。表面積超過2500 mm2的復雜結石，PCNL清石率僅有37%[11]。Aminshari f i等[12]關于鹿角形結石治療方法的一項對比研究中，PCNL與腹腔鏡腎實質切開取石的清石率分別為43.75%和80%。Simforoosh等[13]報道24例腹腔鏡腎實質切開取石，清石率達到88%。本組研究的清石率為78%，與文獻相符合。可見與PCNL相比，腹腔鏡腎實質切開取石有更好的清石率。如結合術中腔內超聲檢查及輸尿管軟鏡檢查，清石效果可進一步提高。不過，近期有學者通過PCNL聯(lián)合順行或逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合取石，將清石率提高到84%～94.9%[14]。可見與聯(lián)合取石比較，腹腔鏡腎實質切開取石的清石率并無優(yōu)勢。

取石過程中的腎功能的損害是另一個被關注的問題。直接影響因素為腎動脈阻斷導致的腎缺血再灌注損傷及腎實質切開縫合造成的缺血。Stubbs等[15]報道孤立腎行腎實質切開取石后血清肌酐無明顯增高。Morey等[16]報道在腎實質切開取石后，腎圖檢查評估腎臟功能平均下降了4%。Stage等[17]通過碘131和DTPA腎掃描證實術后腎功能上升和下降均有可能。Giedelman[18]報道行腹腔鏡腎實質切開取石后腎小球濾過率下降6.6%。可見各項研究的結論并不相同，這可能與檢測指標及方法的不同、樣本量過小有關。目前還不能得出公認的結論。但大部分學者認為腎實質切開取石后，腎功能有下降，但這種改變并沒有明顯的臨床意義。而對于術前有嚴重感染或梗阻的患者，腎功能可能會在術后好轉。本研究中，術后第1天血清肌酐平均值較術前升高12%，高于文獻的報道。但僅用血清肌酐水平測定并不能精準的反應患側腎功能的變化，后繼我們將使用腎圖對術前、術后分腎功能進行更準確的評估。

筆者通過6年的臨床經(jīng)驗，總結后腹腔鏡腎實質切開取石的手術技巧：①術前行三維CT重建及IVU評估結石空間位置。如考慮結石活動度較大，建議行同術中側臥位CT檢查，輔助準確定位。②術前通過CTA或增強CT薄掃確定腎動脈的支數(shù)與走行，術中預先游離腎動脈備用。如切開處腎實質很薄，則無需阻斷腎動脈，但建議使用超聲刀或電鉤切開，可有效止血。如為多發(fā)腎盞結石或腎盂合并腎盞結石，可在不阻斷腎動脈的情況下先處理實質較薄處的腎盞結石，然后再阻斷腎動脈繼續(xù)處理余下的結石。可以有效縮短熱缺血時間。③阻斷腎動脈后，使用吸引器觸碰腎臟，可以感知腎臟的張力，結合腎臟的顏色變化，判斷動脈阻斷是否完全。可以根據(jù)硬物感，定位結石。還可以探測腎臟實質的厚度，尋找適當?shù)那虚_位置。④合理選擇腎實質切口是能否取盡結石的關鍵。尤其對于多發(fā)腎盞結石，準確的設計切開部位更顯重要。切開腎實質的部位首先應該距離結石最近，腎實質最薄處。其次切口方向的選取應利于腔鏡的觀察及器械探查集合系統(tǒng)。腎實質較厚的鹿角形結石應選擇靠近Brodel線切口。⑤復雜性腎結石多為感染性結石，質脆，鉗夾易碎裂。積水的腎盞通常為感染性尿液。所以，術中盡量減少腹膜后間隙的污染尤為重要。可預先置入標本袋于腹膜后腔，將取出的結石直接放入標本袋，吸引器吸凈結石碎屑。⑥如術中切開處腎實質較厚，或聯(lián)合行輸尿管或腎盂切開取石，則需留置雙J管，減少術后尿瘺、感染的可能。我們采用斑馬導絲引導下經(jīng)12 mm操作孔留置雙J管的方法，方便快捷，平均置管時間僅為4.2分鐘。如僅行腎盞切開取石或切開處腎實質較薄，即使多個切口，也無需留置雙J管。⑦快速的縫合腎實質切口，可以有效減少腎臟熱缺血時間。目前大多數(shù)報道采取的方法為集合系統(tǒng)、腎實質雙層連續(xù)縫合。這種縫合方法用時長，由于操作器械和空間角度的限制，主要時間花費在了集合系統(tǒng)的縫合。而我們采用了單層無打結技術連續(xù)全層縫合腎實質，簡化了手術難度，明顯縮短了熱缺血時間。所有病例術后無嚴重出血及長期尿瘺的發(fā)生。⑧對于較大的鹿角狀結石，術中應充分切開腎實質，先撬起鹿角較短的一側，然后順結石的方向旋轉取出。如有腎盞頸狹窄，應行盞頸切開并止血。防止因暴力拉拽結石，而造成嚴重的出血。

后腹腔鏡腎實質切開取石術治療復雜性腎結石較開放手術損傷小、出血少、恢復快。可吸收線單層縫合腎實質切實可靠，不增加尿瘺和出血的幾率。后腹腔鏡腎實質切開取石術可以作為PCNL的重要補充手段，與單純PCNL相比，可整塊取出結石，清石率高。輸血率和出現(xiàn)尿膿毒血癥的幾率小。對于合并同側腎上腺腫瘤、腎囊腫、腎盂旁囊腫等疾病的患者可作為首選。但是此手術方式對腎臟損傷相對較大，對腔鏡技術要求高。相比較于PCNL聯(lián)合順行或逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合取石，并無明顯優(yōu)勢。筆者認為，在提倡精準治療的今天，對于復雜性腎結石的患者，我們應該利用自身手術技術的優(yōu)勢，根據(jù)患者的病情，靈活的選擇手術方式，為患者制定最適合的個體化治療方案。

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Summary of experience of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy for complex renal calculi

Ren Yu,Yu Guang-hai,Du Hao,Wang Yan-long,Yu Song
(Department of Urology,Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,Liaoning,116033,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and surgery techniques of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy.Methods Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomywas performed in 23 cases(15 male and 8 female)from January 2010 to March 2016.The mean age of patients was 52.6 years(range 32-75 years).The mean long diameter of stone was 2.5 cm(0.8-5.5 cm).Results A ll the 23 surgeries were completed successfully without transferring open surgery.The mean operation time was 87 m in(40-180 m in).Renal artery was blocked in 14 cases,the mean renal warm ischemia time was 27 m in(14-39 m in).The mean intraoperative blood loss was 160 m L(50-450 m L),without blood transfusion.The mean D-J stent placing time was 4.2 min(3-8 min).The mean decreasing of hemoglobin was 10.9 g/L(7-22 g/L).The mean hospital stay was 11.2 days(7-18 days).Conclusion Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy was safety and efficacy for complex renal calculi.Single-layer suture of renal parenchyma was reliable with absorbable suture.Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy maybe the first choice for complex renal calculi with adrenal tumor,renal cyst andparapelvic cyst.

Laparoscopy;Nephrolithotomy;Renal calculi

通訊作者：任宇，E-mail：13647935@qq.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.015