淺析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理方面的應(yīng)用

韓婉薇

(保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 河北 保定 071000)

?

淺析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理方面的應(yīng)用

韓婉薇

(保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 河北 保定 071000)

在我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)這五大社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)用以保障人民的健康問題，能夠及時(shí)為人民提供醫(yī)療救助。本文從我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)狀出發(fā)，剖析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理方面的應(yīng)用，提出改善建議，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)保管理制度的良好發(fā)展盡到綿薄之力。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；醫(yī)保；管理

一、前言

從字面上來理解，醫(yī)保實(shí)際上包括兩方面內(nèi)容，一方面是醫(yī)療，另一方面是保險(xiǎn)，這兩方面內(nèi)容，都是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的問題，是社會(huì)大眾關(guān)注的焦點(diǎn)，是人民安居樂業(yè)的保證，是國(guó)家安定團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)。為了做好醫(yī)保資金的管理工作，需要引入統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行較為嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)和分析，這是醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代管理的要求，也是為上級(jí)醫(yī)療部門提供管理依據(jù)的要求。把統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)保管理，才能建立良好的醫(yī)、患、保系統(tǒng)。

二、相關(guān)理論概述

醫(yī)療保險(xiǎn)(Medical insurance)，是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指通過國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，及“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的籌資原則，運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。換言之，醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)勞動(dòng)者生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是指通過一定的機(jī)構(gòu)和程序，采取一定的方式、方法和手段，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制及監(jiān)督的過程。按照管理層次來劃分，它可以分為國(guó)家的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理兩個(gè)層面。本文主要從微觀管理的角度，分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理方面的應(yīng)用。

三、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理方面的應(yīng)用

醫(yī)院作為醫(yī)保管理制度的實(shí)際執(zhí)行部門，其提供的數(shù)據(jù)具有真實(shí)性，是上級(jí)醫(yī)療部門制定和改善相關(guān)法律政策的依據(jù)。作為一線的工作人員，醫(yī)院的醫(yī)保管理人員，也可以根據(jù)自己工作積累的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)保制度的科學(xué)合理發(fā)展，提供更客觀的、有價(jià)值的建議。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的整理、分析、應(yīng)用，是醫(yī)保管理工作必不可少的工具，在醫(yī)保管理上的應(yīng)用是非常必要和廣泛的。

(一)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)、確定下一步的管理目標(biāo)

社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按照一定的原則和比例，發(fā)放到各個(gè)擔(dān)負(fù)著醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的醫(yī)院，醫(yī)院需要運(yùn)用科學(xué)合理的方法，對(duì)自身的醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，才能準(zhǔn)確把握醫(yī)保病人的門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用的支出情況，以此數(shù)據(jù)分析結(jié)果為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)保病人明年的數(shù)量、住院治療次數(shù)、費(fèi)用支出等保險(xiǎn)指標(biāo)做出較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，進(jìn)而改善管理制度、確定下一步管理目標(biāo)。

(二)對(duì)醫(yī)保制度的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)控

為確保醫(yī)療資源被合理的分配利用，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)病人每月、每季度、每年的就診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)掘不尋常的數(shù)據(jù)，向有關(guān)醫(yī)療科室進(jìn)行反饋，達(dá)到對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。比如有些醫(yī)保醫(yī)院通過數(shù)理分析，發(fā)現(xiàn)癌癥患者和尿毒癥患者的每月平均醫(yī)療費(fèi)用支出能達(dá)到上萬元，雖然費(fèi)用較高，但是處于合理水平，受這些特殊病人的影響，醫(yī)院的月均次費(fèi)用會(huì)上漲近百元，可以將此類情況報(bào)告給醫(yī)保管理部門，管理部門采取相應(yīng)對(duì)策，達(dá)到對(duì)該環(huán)節(jié)監(jiān)控的目的，找到高醫(yī)療費(fèi)用支出發(fā)生的根源，看是醫(yī)生的問題還是病人的問題，防止不合理用藥現(xiàn)象的產(chǎn)生，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育指正。

(三)為醫(yī)院提供量化的考核指標(biāo)

為了了解醫(yī)保定點(diǎn)單位的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用支出狀況，達(dá)到醫(yī)保管理高效、低耗、優(yōu)質(zhì)的目的，需要專門針對(duì)醫(yī)保醫(yī)院制定一整套科學(xué)、合理的量化考核指標(biāo)。考核指標(biāo)的量化，必然要借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)的知識(shí)，采用相關(guān)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)模型和統(tǒng)計(jì)分析軟件，利用醫(yī)保病人的樣本數(shù)據(jù)，推出醫(yī)療工作數(shù)量、質(zhì)量、效率等量化指標(biāo)，每季度向有關(guān)衛(wèi)生管理部門報(bào)告，以此作為醫(yī)保定點(diǎn)單位的考核依據(jù)，這有利于管理部門對(duì)醫(yī)保病人情況的掌握，也有利于管理部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位的工作成果作出科學(xué)合理的評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)保管理時(shí)的建議

(一)取得國(guó)家有關(guān)主管部門的支持

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在建立滋生醫(yī)保管理制度的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得國(guó)家有關(guān)主管部門的支持，尤其是要取得衛(wèi)生管理部門的認(rèn)可。我國(guó)的衛(wèi)生管理部門有明文規(guī)定的指標(biāo)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格遵守落實(shí)。關(guān)系重大的手術(shù)編碼、出院標(biāo)準(zhǔn)、診斷編碼、診療常規(guī)等，要報(bào)衛(wèi)生管理部門備案，符合衛(wèi)生管理部門的標(biāo)準(zhǔn)，取得衛(wèi)生主管部門的支持。

(二)克服障礙，提高軟硬件水平

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要提高自身的醫(yī)保管理水平，面臨著諸多的障礙因素，因此需要提高自身的軟硬件水平，即人才的配備和先進(jìn)科技的配置。醫(yī)院需要在醫(yī)保科投入更多的人力、物力、財(cái)力，在醫(yī)保科配備更高素質(zhì)、高層次的人才，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保科人員的培訓(xùn)，使其具備醫(yī)療、保險(xiǎn)、管理、網(wǎng)絡(luò)等多方面的知識(shí)和能力。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該引入先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，配置更先進(jìn)的軟件模塊，尤其是HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保管理模塊配置要完善。這樣雙管齊下，才能克服醫(yī)院醫(yī)保管理水平發(fā)展過程中的障礙。

五、結(jié)論

在我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)這五大社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)用以保障人民的健康問題，能夠及時(shí)為人民提供醫(yī)療救助。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的問題，是社會(huì)大眾關(guān)注的焦點(diǎn)，是人民安居樂業(yè)的保證，是國(guó)家安定團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)。本文從我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)狀出發(fā)，剖析了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在確定醫(yī)保管理目標(biāo)、預(yù)測(cè)醫(yī)保指標(biāo)、監(jiān)控醫(yī)保制度落實(shí)、量化醫(yī)保考核指標(biāo)等幾方面的應(yīng)用，提出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)取得國(guó)家衛(wèi)生部門支持并提高人才與硬件設(shè)施水平的建議，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)保管理制度的良好發(fā)展盡到綿薄之力。

[1]張鵬.淺議醫(yī)院醫(yī)保管理部門的統(tǒng)計(jì)分析工作[J].中國(guó)科技信息，2009年，第11期.

[2]張瑞葉.探討統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理中的作用[J].中國(guó)管理信息化，2016年，第18期.

[3]閆輝.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提高醫(yī)保管理水平[J].山西經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)，2008年，9月3日.

韓婉薇(1987-)，女，中級(jí)統(tǒng)計(jì)師，研究方向：綜合統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)。