股前外側皮瓣應用于修復足踝區皮膚軟組織缺損患者的可行性分析

鐘家軍

安居區大安鄉衛生院普外科，四川遂寧 629005

伴隨現代化社會經濟飛速發展，建筑行業、工業與交通業等發展也邁入高速時代，使得創傷所致高能量的肢體損傷逐年增加，尤其重物砸傷、機械絞傷與車輪卷傷等比較常見[1]。足踝部位皮膚角質層比較厚，彈性較好、質硬，并且皮下有皮下豐富感覺神經的末梢與脂肪墊，一旦這個位置出現軟組織脫傷，就會出現骨關節的外露，若處理不及時，會引起肢體的殘疾[2]。現階段，臨床上常用修復方式為股前外側皮瓣，這種方式治療效果較為顯著，臨床應用較為廣泛。該次研究把2015年2月—2017年2月在該院治療的足踝區域皮膚的軟組織缺損患者76例作為對象，研究在足踝區域皮膚的軟組織缺損患者修復中應用股前外側皮瓣的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2015年2月—2017年2月份在該院治療的足踝區域皮膚的軟組織缺損患者76例，全部患者都采取股前外側皮瓣進行修復。所選的患者中42例患者是男性患者，34例患者是女性患者；年齡最小和年齡最大患者分別是15歲和67歲，年齡的均值是 （41±2.03）歲。車輪卷傷患者24例、重物砸傷患者38例、機械絞傷患者14例；患者皮瓣的面積在6 cm×4 cm～21 cm×12 cm之間。

1.2 治療方法

處理創面：應用生理鹽水與雙氧水對患者創面實施常規的消毒，將壞死組織剪除，只需達到創面消毒目的與將創面上壞死組織清除，無需徹底擴創，應保留間生的組織。在實施一次擴創以后，要行局部的換藥，濕敷鹽水紗布，換藥1次/d，一直到創面沒有壞死的組織。

切取皮瓣：選取對側股前的外側皮瓣，在髕骨外側和髂前上嵴做一條邊線，然后取中點，在中點和腹肌溝股動脈博動位置作連線，給旋股動脈的降支體表進行投影。再手術以前，采取多譜勒控查的血管穿支入皮點，并進行標記。在手術過程中，需要按照患者創面情況在穿刺點位置對皮瓣進行設計，皮瓣要大創面1 cm左右，沿著皮瓣內側的邊緣，將皮膚切開，一直到股直肌的表面，朝著內側將股直肌拉開，查找旋股動脈的降支，找出皮瓣中可能進入的分支，掀起皮瓣的外側，發現皮瓣入皮的穿只，通過會師方法對穿只進行分離，可以帶部分的肌袖。將外側緣切開，取皮瓣，分離到主干，達到需要長度。

2 結果

在76例患者中，74例患者皮瓣存活，有3例患者皮瓣出現尖端的壞死，還有部分創面出現外露，但是經1～2星期換藥以后，徹底愈合。全部患者的皮瓣和創面貼合較好，沒有皮下的積液，沒有形成竇道與空腔。

3 討論

3.1 分析在足踝區域皮膚的軟組織缺損患者修復中應用股前外側皮瓣的優缺點

其一，優勢：由于足踝位置軟組織比較少，血供效果不夠顯著，容易發生骨外露、皮膚軟組織的缺損與骨折等情況，需要實施皮瓣的修復。并且足踝是關節的部位，經常需要穿鞋，這對于皮瓣修復的要求相對較高[3]。過去，臨床上主要采取脛后動脈穿支的皮瓣修復、腓腸神經的營養皮瓣以及腓動脈的穿支皮瓣等，這些修復方式操作比較簡單，然而外形比較臃腫，遠端的血運效果不好，大小容易受到限制。而股前外側的皮瓣手術，主要是對足踝區域的創面進行游離移植，大小不容易受到限制，可以修薄。并且手術中不需要患者翻身，若切取皮瓣的寬度在8 cm以內，可以直接進行縫合，并且可以分成兩組同時進行，將手術時間縮短[4]。加之，旋股動脈的降支比較恒定，切口徑相對粗大，比較容易吻合，臨床應用越來越廣泛。該次研究中顯示，在76例患者中，74例患者皮瓣存活，有3例患者皮瓣出現尖端的壞死，還有部分創面出現外露，但是經1～2周換藥以后，徹底愈合。全部患者的皮瓣和創面貼合較好，沒有皮下的積液，沒有形成竇道與空腔。

股前外側的皮瓣治療缺陷如下：血管的蒂管徑比較小，其靜脈比較薄，對于技術的要求相對較高；超薄皮瓣制作的難度比較大，但是一般股前外側的皮瓣相對較厚，在對創面進行修復時，經常會顯得比較臃腫，并且外形不夠美觀；穿支的血管解剖容易出現變異，尤其旋股外側的動脈解剖會有諸多變異，容易因為其他的血管肌皮支受到干擾，應用多普勒的血流儀檢測時，皮血管的位置和術中所見基本吻合或是完全吻合的患者比較少，還要在術中對患者血管隸屬的關系進行辨認[5]。在手術前，應用多普勒超聲的血流儀輔助診斷血管的走行，能夠加大手術治療的成功率，然而，依然存在手術失敗情況，主要因為手術切取過程中導致主血管受到損傷。在臨床實踐中，很多術者會因為術中發生血管的變異，而不得不將股前外側的皮瓣移植方式放棄，這勢必需要相關人員研究相關替代治療方式。

3.2 手術治療的體會

在設計皮瓣時，在髂-髕線的中點外側0.5 m位置作一個B點，于B點遠近端的4 cm位置做一個A點與C點。在手術過程中應用多普勒的超聲進行診斷，并且確保B點附近3 cm范圍處于皮瓣切取的范圍中。趙飛等人[6]研究文獻報道中指出，將近2.7%出現穿支缺失情況，1例患者在A點、B點、C點3個點都沒有出現穿支的穿出，而后向上進行解剖，可見橫支分支經股前的外側肌，同時在肌內出現向下的穿行，切行程比較長，需要對股前外側的皮瓣進行營養支持，把皮瓣向上制成橫支，作為蒂皮瓣。在手術過程中，醫務人員需要將皮瓣內管蒂部與內側緣切開，于股直肌表面將肌膜切開，把肌肉和肌瓣在肌肉的表面向外側掀開，同時需要穿支血管進行密切觀察，一些較大穿支需要注意保留。通常情況下較粗穿支產生于骨外側肌的表面、肌直肌、肌外側肌的肌間隔，穿過股外的側肌比較多[7]。同時向內側將股直肌拉開，對降只整個過程進行暴露，以便清楚觀察分支情況。醫務人員需要采取會師方法對穿只全過程進行暴露，以便對穿支進行保護，防止穿支過程刺激血管，確保皮瓣的遠端有豐富血運。

在分離穿支以后，需要分離和穿支相連接的相關主干支，通常是旋股動脈的降支外側的分支。整個分離的過程中，需要注意保護骨外側肌，防止誤傷以后引發股外側的肌肉癱瘓。在手術的過程中，需要沿著旋股外側的動脈降對股外側的動脈降支所伴行神經進行分離，并且不可以切斷與損傷到神經，例如：血管和神經交叉時，先要游離血管，將主干切斷以后，抽出血管[8]。供區血管主要選擇脛后的動脈，由于足踝區域形成創面，容易引發局部組織的增生與慢性炎癥，會導致脛后血管出現變性。在皮瓣中，旋股外側的動脈降支會伴行兩條條靜脈，而2條靜脈之中僅有一條和穿支靜脈連接，在手術中，需要先對動脈進行吻合，再選擇大回流量的一條靜脈實施吻合，為加大回流量，可在下肢的周圍選取淺靜脈進行吻合。在進行股前外側的皮瓣時，需要取下闊筋膜張的張筋膜，在確保皮瓣血供的同時，強化跟腱力量。

[1]胡愛心,陳廖斌,潘振宇.負壓封閉引流聯合外踝上皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,17(6):598-600.

[2]王磊,張申申,郭衛中.游離肩胛皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損的臨床體會[J].中華顯微外科雜志,2015,38(4):399-401.

[3]趙廣躍,張大偉,祝勇剛.削薄股前外側游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2):86-89.

[4]王強,成德亮,張麗君.穿支皮瓣修復下肢軟組織缺損的臨床觀察[J].實用手外科雜志,2016,30(2):154-155,159.

[5]趙松濤.腓動脈穿支為蒂網狀供血皮瓣修復足踝軟組織缺損[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊,2015,16(27):53-54.

[6]趙飛,丁冬,黃永祿.小腿遠端蒂穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床應用研究[J].寧夏醫學雜志,2016,38(4):308-310.

[7]閆磊.皮瓣修復在足、踝部軟組織缺損中的臨床應用[J].醫學美學美容,2014,2(7中旬刊):187-188.

[8]陳小明.觀察肌皮瓣移植治療足踝軟組織缺損并跟骨慢性骨髓炎的療效[J].中國實用醫藥,2016,11(25):138-139.