軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折的診治分析

徐向飛

武警陜西總隊第二支隊衛生隊全科，陜西西安 710024

隱匿性骨折主要指CT、X線片診斷中結果顯示為陰性但實際有骨折發生的骨折。目前臨床多項研究表明磁共振對于軍事訓練所致的膝關節隱匿性骨折有明顯的診斷優勢，但缺乏詳細的診治分析[1]。該次對52例患者的診治體會進行論述，以期指導軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折的MRI診斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該單位2015年2月—2017年2月收治的52例軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折患者的臨床資料。資料發現該組患者均為軍事訓練致傷的男性軍人，都通過X線或MRI明確診斷為膝關節急性損傷。其中，患者年齡 19～31 歲，平均(21.5±0.6)歲；主要表現是受傷膝關節存在程度不一的壓痛、功能障礙、疼痛與軟組織腫脹等；在傷后的6～24 h通過X線診斷未發現陽性病例；在傷后的3～35 d應用MRI檢查。

1.2 方法

在患者受傷的6～24 h內給予X線DR膝關節正側位拍片診斷。在MRI診斷時，應用超導磁共振成像儀器（型號：GE Hde 1.5 T），將膝關節線圈的中心與髕骨下緣對準，在線圈里適當充填一些海綿墊使受檢部位更加固定，以免出現運動偽影。囑咐患者選擇仰臥位，應讓腳部先進，然后膝關節外旋約10～15°。患者的掃描參數包括FSE（快速回撥序列）、T1WI（矢狀位T1加權）、T2WI（T2 加權序列）、STIR（矢狀位與冠狀位脂肪抑制）；間距、層厚、FOV（掃描野）、矩陣、激勵次數分別為 1、4 mm、180×180 mm、320×192、2 次，T1WI的TR/TE為500/16 ms；矢狀位STIR T2WI的TR/TE為2 440/31.1 ms，激勵次數、FOV以及矩陣分別是2次、180 mm×180 mm、288×224；冠狀位 STIR T2WI的 TR/TE為2540/14.2 ms，矩陣、FOV與激勵次數分別為320×224、160 mm×160 mm、2次。

2 結果

2.1 該組軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折診斷結果分析

在常規X線診斷當中，52例均未發現骨折，而磁共振檢出26例外側脛骨平臺損傷，22例股骨外踝骨損傷，4例髕骨骨損傷，同時有49例合并半月板損傷，其中外側、內側、內外側的半月板損傷分別為26例、12例、11例。經MRI醫師分析，52例患者中Ⅰ級損傷36例，Ⅱ級損傷14例，Ⅲ級損傷2例。其中1例盤狀半月板伴Ⅲ級損傷；16例交叉韌帶損傷，含2例后交叉韌帶損傷、13例前交叉韌帶損傷與1例完全斷裂；16例側副韌帶損傷，包括內側、外側與內外側的副韌帶損傷分別9例、4例、3例；52例膝關節積血。

2.2 該組軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折預后情況分析

52例軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折患者均成功隨訪，其隨訪時間在16～31個月。其中，3例在半月板部分切除36～45 d后可通過扶拐進行行走，均在3個月后恢復為正常行走，正常關節活動范圍，沒有發生關節疼痛與肌肉萎縮，股四頭肌的肌力恢復正常。對于內側副韌帶斷裂修補手術和交叉韌帶斷裂重建的15例患者在術后1個月將石膏去除，指導患者在CPM膝關節功能鍛煉儀上實施關節功能鍛煉，術后39～45 d后利用扶拐下床活動，在3個月之后棄拐，膝關節有極好的穩定性，肌力恢復正常。其他34例患者術后3～4周將石膏外固定去除，經CPM膝關節功能鍛煉儀鍛煉37～45 d后根據膝關節屈伸能力與疼痛情況確定是否扶拐行走鍛煉。52例患者棄拐時間最早為術后6周，最晚為術后10周。37例無關節疼痛，但是天氣變化時存在不適感或者輕微的疼痛，不需要進行特殊的處理。12例通過長時間行走發現膝關節存在很明顯的疼痛感，在口服非甾體類的消炎藥之后得到緩解。3例休息過程中有明顯的疼痛，而且行走后疼痛加重，無法走長路，在應用非甾體類消炎藥之后未得到緩解，行膝關節微波理療，然后在關節腔注射止痛藥物后疼痛緩解。52例患者膝關節活動范圍正常，未發生關節僵硬。

3 討論

在MRI診斷于臨床中逐漸普及應用后，隱匿性骨折也成為了臨床骨科的1個新的骨損傷概念，即X線與CT檢查為陰性但實際存在的骨折。有研究指出[2]，自Deutsch與Mink提出X線診斷提示陰性的創傷性膝關節病變屬于隱匿性骨折，而且可通過敏感度高的MRI顯示骨小梁斷裂交錯產生的骨折線，也可反映其骨髓水腫，故近些年MRI成為了隱匿性骨折的最佳評價方式。孫秋德[3]認為隱匿性骨折最重要的組織病理學改變是骨小梁斷裂引起病變區松質骨位置發生小血管損傷，同時髓腔內出現局限性或者彌漫性出血、水腫，甚至發生骨小梁微骨折引起的骨梗死。在磁共振診斷中，各序列的骨折線呈條狀或細線狀的低信號，走行不規則或規則，在T2高信號區有多條放射狀及網狀的骨折線，顯示骨小梁微骨折，或者顯示是骨梗死。在T2加權像中觀察到高信號，判斷為骨小梁微形成骨髓充血以及水腫，通過T1加權像發生低信號改變可同時發現T1WI分布有斑點狀與點狀稍高信號。因此，造成骨髓抑制的脂肪組織能夠通過STIR T2WI進行清晰顯示，而且MRI可準確的反映隱匿性骨折的病理基礎變化。

隱匿性骨折患者的受累位置與其創傷機制緊密相關。該研究患者好發部位是外踝骨與外側脛骨平臺，髕骨骨損傷較少。其中，外側脛骨平臺損傷占50.0%，股骨外踝骨損傷占42.31%，髕骨骨損傷占7.69%。臨床能夠按照骨折部位的不同推測患者的受傷機制，比如外側脛骨平臺損傷與股骨外踝骨損傷多為軸移型損傷，但髕骨骨損傷受傷機制尚不能被臨床完全闡明。

在軍事訓練當中非常容易造成承重性損傷或者肌肉運動與肌肉疲勞引起的損傷，機體在跳躍、5 km越野、折返跑與跨障礙運動等訓練項目中對不同方向完成急劇轉體，撲倒，下蹲，在下肢用力程度不同的訓練中軍人膝關節異常活動度很大，膝關節瞬間可發生失穩，受到撕脫性暴力作用和直接沖擊傷，受力位置的骨小梁極有可能出現微小斷裂，而且重疊擠壓血管，互相嵌頓，最終造成骨小梁斷裂方向和應力垂直。此外，交叉韌帶損傷與側副韌帶損傷多為外翻、外旋扭傷引起，也很容易發生水腫和出血。

軍事訓練運動強度高，運動類型極為豐富，動作姿勢很多，受傷機制和常規患者日常運動不相一致，因此判斷隱匿性骨折的損傷機制，可進一步明確骨折部位對機體造成的影響，也有利于臨床治療方案的決策以及訓練康復的相關指導。在實際診斷中，隱匿性骨折專指骨折端無移位或者細微骨折，因為投照部位存在互相重疊與掩蓋，所以常規CT與X線不能直接顯示骨折征象。MRI可清晰顯示隱匿性骨折的骨折線，也可清晰顯示膝關節隱匿骨折的范圍、部位與信號強度，還可反映周圍附屬結構發生的損傷。因此，MRI可診斷合并韌帶撕裂與半月板損傷的膝關節隱匿性骨折。

綜上所述，MRI在臨床診斷軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折當中可提供準確可信的影像學依據，可指導患者的早期制動、限制性負重，有利于患者的骨折愈合，能夠避免或減緩關節軟骨的早期退變。

[1]王亮.MRI在膝關節隱匿性骨折診斷中的應用[J].中國老年學雜志,2014,10(139):2737-2738.

[2]劉旋輝.淺談MRI在膝關節隱匿性骨折診斷中的價值[J].當代醫藥論叢,2014,11(2):24-25.

[3]孫秋德.軍事訓練相關性膝關節隱匿骨折的MRI評價[J].創傷外科雜志,2014,6(35):514-516.