歐美家庭醫生制度建設經驗及啟示

(湖南師范大學 湖南 長沙 412000)

歐美家庭醫生制度建設經驗及啟示

鄒思逸

(湖南師范大學湖南長沙412000)

家庭醫生也叫私人醫生，具備全科醫生執業能力，在社區為居民提供基本醫療和公共衛生服務。全科醫生以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育和指導等服務，使患者足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等服務。在我國，家庭醫生長期簽約服務，被視為實現分級診療、破解看病難題的突破口，擴大家庭醫生簽約服務也是我國2016年深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一。我國在家庭醫生制度建設方面起步較晚，較歐美國家的差距非常明顯。在慢性病發病率不斷攀升、專科醫生已無法滿足居民全部醫療需求的背景下，我國家庭醫生制度改革已迫在眉睫。

家庭醫生；制度建設；改革

一、歐美國家高度重視家庭醫生服務體系建設

歐美國家家庭醫生制度實踐較早、經驗成熟，家庭醫生數量占比高且普遍學歷高、水平高，在當地醫療衛生服務體系中擁有較高地位，居民認同感也高。通過設立高門檻的準入機制、競爭性淘汰機制以及嚴格規范的家庭醫生培養教育體系，保證了歐美國家家庭醫生的高素質。政府部門的多環節、多形式激勵政策也解除了家庭醫生的后顧之憂，而配套的醫保報銷政策以及信息化的實踐運用，則為更多居民選擇家庭醫生服務、促進分級診療體系建設發揮了至關重要的作用。

(一)設立準入機制和淘汰機制 重視執業期間再教育

1、嚴把全科醫生準入關，實施全科醫生注冊制。歐美國家嚴格把關全科醫生的準入門檻，實施全科醫生注冊制。在注冊全科醫師前，必須進行全科醫生規范化培訓，且實行分步注冊。

英國醫學院學生在本科畢業后先申請醫生注冊，完成規范化培訓，并通過全科醫學培訓聯合委員會考試后，方可進行全科醫生注冊。

在美國，醫學院學生順利通過醫師執照考試(三階段考試)后先獲得醫師執照，但仍需完成規范化培訓，并通過?？莆瘑T會考試后才能獲取全科醫師證書和注冊執業。同時在醫學高等教育過程中引入淘汰機制，通過分階段設置國家統一考試，及時淘汰不合格學生。

在德國，醫學專業學生在醫學院完成基礎醫學學習后均需參加醫師執照考試，通過后方可進入高年級學習。法國則實施優選、淘汰體制，通過實行醫學會考，按成績擇優篩選下一階段學員，淘汰率高達80%。

2、嚴格規范培養教育，重視執業期間再教育。對于家庭醫生的培養，歐美國家普遍要求高學歷，除了常規的醫學專業教育和專門的全科醫生規范化培訓，還要接受再教育，持續“充電”以確保其知識及時更新、維持高水平服務。雖然具體年限有差異，但通常包括5-6年高等醫學教育、3-4年全科規范化培訓和持續性的繼續醫學教育，其中全科規范化培訓是家庭醫生培養的必經階段。系統的高等醫學教育和強化的全科規范化培訓有效保證了人才培養的質量。

(二)創新家庭醫生激勵機制 提升家庭醫生服務動力。為了提升全科醫生的培養和執業服務動力，歐美各國針對不同的階段采取了多樣化的激勵措施：在培養階段，對參與規范化培訓的學員提供必要的報酬和補助，英國對參加繼續醫學教育的全科醫生也提供專門補助，吸引全科醫生參加培訓和學習；在執業階段，明確全科醫生的守門人地位，通過醫保支付、服務收費等保證全科醫生的收入和高社會地位，其中英國除了保證全科醫生收入外，還對全科醫生執業的房租、耗材、護士工資等服務運營費，及專項公共衛生工作等給予補助和津貼。

為保證全科醫生在各區域的均勻分布，歐美國家除制定醫療服務規劃，嚴格控制富裕地區過量注冊外，也采取了激勵性舉措吸引全科醫生到偏遠、農村地區注冊執業。如英國《國家衛生服務法》明確限定全科醫生接受登記的居民數量，限制局部地區執業醫生過度集中，同時提高缺少醫生地區的國家衛生服務(National Health Service，NHS)付費標準；

(三)授予家庭醫生醫保報銷權，有效調節醫療費用開支。很多國家有看病不先看家庭醫生不予報銷的相關規定，這不僅有助于落實分級診療制度，也能有效調節醫療資源和醫療費用開支，甚至有人將家庭醫生稱為居民健康和醫療費用的“雙重守門人”。

在美國的醫療體系當中，醫保發揮著獨特的資源調節作用，這種制度安排的好處是對病人進行合理分流，并保證由家庭醫生進行初級診斷和治療，避免醫療資源的錯配，最大程度減少對下游比較昂貴的專科醫院和住院醫療服務的使用，降低醫療成本。

在英國，國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)規定每位居民就診需簽約一名家庭醫生，與其建立長期、連續、信任的醫療服務關系。除意外事故、急診、心臟病、急性腦溢血等情況外，居民去其他?？漆t院就診必須經過簽約家庭醫生轉診，否則將不予報銷，家庭醫生在把守醫療費用大門上具有較大權力。英國城市和鄉村的每一個社區都建立了全科診所，目前90%的病人在全科診所首診，80%的慢性疾病在社區得到解決，且只消耗了NHS約30%的預算費用。

二、加快我國家庭醫生制度體系建設的對策建議

(一)夯實家庭醫生培養基礎，提高家庭醫生質量。制度建設是全科醫生發展、改革的根本保障，同時也是家庭醫生從業的“規章制度”，但由于我國全科醫生起步較晚，在準入機制、績效考核機制以及培養體系等制度方面尚不完善。因此，需在這些方面繼續發力，著力夯實家庭醫生培養基礎，以保證家庭醫生質量。

對此，要提高家庭醫生準入門檻，要做到嚴把學歷關，穩定“下限”；增加家庭醫生義務教育年限，提高“上限”；構建家庭醫生考核機制和競爭淘汰機制，穩定家庭醫生隊伍質量。

(二)暢通社區醫療轉診機制，合理分配醫療資源。社區醫療機構是家庭醫生服務居民的重要載體和根據地。完善社區醫療轉診機制，打通基層醫療機構與大型醫院的轉診通道，加強各層次醫療機構在人才和技術等方面的交流，實現健康服務功能方面的互補。

與此同時，也要做到避免轉診過程中出現“一轉了之”“一轉就靈”的思維模式。在轉診決策方面，逐步完善轉診指南，促使家庭醫生轉診行為科學適宜；在轉診促成因素上，加強基層衛生服務機構與醫院之間的信息聯網，建立有效的信息互享、信息溝通和反饋機制；針對轉診全過程，建立系統的轉診質量管理機制，持續改進轉診體系。

(三)加快醫療服務信息化建設 實現醫療信息共享。在打通家庭醫生服務和公共醫療服務的通道中，信息化建設是一條重要的紐帶。

一方面，通過應用現代信息技術，對家庭醫生管理的簽約服務對象實行信息化管理。同時精準定位會員健康問題，定期開展針對性的知名醫師健康講座和定制化的名醫咨詢服務。

另一方面，要加快醫療資源整合，在整個醫療體系的大平臺上建立信息共享平臺。以現有的健康檔案、醫生工作站、公共衛生服務信息化平臺為依托，完善預約門診、解答健康咨詢、分診及轉診、團隊任務分配、考核等功能，并涵蓋家庭醫生基本信息公示、家庭醫生考核情況查詢、預約門診、健康咨詢、在線評價等內容。通過實施“以居民電子健康檔案為基礎的衛生信息化工程”，加強健康檔案的有效利用、規范管理和資源共享，逐步實現各級醫療機構之間健康檔案信息共享。

[1]王廣坤.《19世紀英國全科醫生群體的崛起及影響》[J].世界歷史，2016(8).

[2]李明等.《把握內涵 加快全科醫生的人才培養》.中國高等教育.2011(9).

[3]蘇強等.《醫教協同下全科醫學人才培養改革研究》[j].教育研究，2016(4).

[4]高和榮.《健康治理與中國分級診療制度》[J].公共管理學報，2017(4).

鄒思逸(1993-)，男，碩士，湖南師范大學公共管理學院，社會發展和社會政策研究。