血糖水平與顱腦術后機械通氣患者肺部感染的關聯研究

邢明堯 崔虎 李伯恩 許超 李芳 柳青

血糖水平與顱腦術后機械通氣患者肺部感染的關聯研究

邢明堯 崔虎 李伯恩 許超 李芳 柳青

目的 探討血糖水平與顱腦術后機械通氣患者肺部感染的關系。 方法 選取2014-2016年5月我院綜合ICU收治的60例接受顱腦術后機械通氣治療的患者，其中男性35例，女性25例，年齡在18-77歲之間，根據隨機血糖水平將入組患者分為A、B、C三組。患者入院后常規監測血糖水平。 平均4小時監測一次血糖水平。 結果 A、B、C三組呼吸機相關性肺炎發生率分別為28.6%、19.2%、35%，其中B組(隨機血糖10-12mmol/L)發生率最低，空腹血糖水平大于12mmol/L的C組呼吸機相關肺炎的發生率最高。差異均有統計學意義(P<0.05)。 結論 對于重型顱腦損傷或者大型顱腦手術后的患者來說，適度寬松的血糖控制水平反而更能使該部分患者獲益。

血糖；機械通氣；呼吸機相關肺炎；顱腦手術

重型顱腦損傷以及腦腫瘤、大面積腦出血等大型顱腦手術之后患者由于術后昏迷、短時間內不能清醒，咳嗽反射減弱甚至消失，呼吸道分泌物不能排出，一般需要常規行氣管切開、呼吸機輔助通氣治療[1-2]，以保證有效的肺部通氣，防治呼吸衰竭及肺部感染。但是，這種有創通氣本身也可以導致呼吸機相關的肺部感染，而且是顱腦術后影響患者預后的關鍵因素。因此，盡早識別呼吸機相關肺炎的高危人群，提早進行干預，意義重大。本研究旨在對顱腦術后使用呼吸機輔助呼吸的患者住院相關資料及肺部感染情況進行分析，以期發現顱腦術后患者呼吸機相關肺炎的高發人群，為臨床診治提供有力依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2014-2016年5月我院綜合ICU收治的60例接受顱腦術后機械通氣治療的患者，其中男性35例，女性25例，年齡在18-77歲之間，根據隨機血糖水平將入組患者分為A、B、C三組。受試者具體分組、基本資料及神經外科基礎疾病情況見表1-3。各組年齡、性別均無統計學差異(P>0.05)。排除既往糖尿病、COPD等肺部疾病病史，部分患者曾有空腹血糖增高(FPG>6.1mmol/L)或者存在糖耐量異常。患者入院后常規監測血糖水平，平均每4小時測一次隨指尖機血糖，以機械通氣48小時內的隨機血糖 的平均值作為分組標準。

二 、方法

(1)血糖控制：根據美國糖尿病協會(ADA)的建議[3]，對于高血糖患者，采用連續靜脈輸入及間斷皮下注射胰島素的方法控制血糖水平。(2)標本采集及測定方法：根據2013年中華醫學會重癥醫學分會對呼吸機相關性肺炎的定義即氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發生的肺炎以及撤機、拔管48小時內出現的肺炎。因此，為了探討血糖水平與呼吸機相關肺炎的關系，患者上呼吸機后每隔4小時采集一次指尖血，采用羅氏羅康全活力型血糖儀測定血糖值。(3)所有患者常規監測血常規、胸片、肺CT、痰培養等指標。

三、統計學方法

表1 患者分組

表2 患者基本資料

表3 患者基礎疾病情況

結 果

一、血糖水平比較 不同途徑機械通氣的各組患者血糖水平經比較無統計學差異。(見表4)。

表4 不同途徑機械通氣患者血糖水平比較(mmol/L)

二、呼吸機相關性肺炎發生率比較

A、B、C三組呼吸機相關性肺炎發生率分別為28.6%、19.2%、35%，其中B組(隨機血糖10-12mmol/L)發生率最低，隨機血糖水平大于12mmol/L的C組呼吸機相關肺炎的發生率最高。差異均有統計學意義(P<0.05)。該結果與目前所報道的相關研究結果略有不同。其中顯著的高血糖水平即隨機血糖>12mmol/L呼吸機相關肺炎的發生率是顯著升高的，提示高血糖是呼吸機相關肺炎的一個危險因素，但是我們的研究發現，血糖輕度升高即在10-12mmol/L時，呼吸機相關肺炎的發生率反而比較低血糖即<10mmol/L組更低，推測對于重型顱腦損傷或者大型顱腦手術后的患者來說，適度寬松的血糖控制水平反而更能使該部分患者獲益。(見表5)。

對于不同途徑的機械通氣方式即經氣管插管機械通氣和經氣管切開機械通氣，呼吸機相關肺炎的發生率是不同的，經氣管切開機械通氣呼吸機相關肺炎發生率更高，這可能與經氣管切開機械通氣應用呼吸機時間較長，患者病情重有關系。(見表6)。

表5 呼吸機相關肺炎發生率比較

表6 氣管插管與氣管切開機械通氣呼吸機相關肺炎發生率比較

三、血糖與血清炎癥指標Pearson相關性分析

各組患者血糖水平與白細胞計數成正相關(r=0.709,P<0.05)，這一點與既往研究結果一直，提示對于重癥患者來說，血糖水平能在一定程度上反應其體內的炎癥水平。而將A組與B組白細胞計數比較發現，兩組并無統計學差異，提示雖然血糖水平不同，但A組與B組的炎癥水平并無差異。C組的上述兩項指標均高于A組和B組，提示高血糖C組患者體內的炎癥水平要高于血糖水平相對低的A組和B組。

四、呼吸機相關肺炎影響因素的多元回歸分析

以是否發生呼吸機相關肺炎為應變量，以患者血糖水平、白細胞計數、年齡、性別、吸煙史、既往有空腹血糖偏高或者糖耐量異常為自變量，對所有患者進行Logistic回歸分析，將所有自變量均引入回歸模型，得出結果(見表7，8)。結果提示，高齡、吸煙史、既往有空腹血糖偏高、高炎癥負荷(白細胞計數明顯高于正常)是呼吸機相關肺炎的危險因素，結合各變量的設置情況和優勢比結果，在其他自變量固定時，年齡較大(>60歲)的顱腦術后機械輔助通氣患者患呼吸機相關肺炎的發生率是年齡較小患者(<60歲)的6.781倍，有吸煙史患呼吸機相關肺炎的危險性是無吸煙史的2.684倍，既往空腹血糖偏高者是既往空腹血糖正常者的1.525倍，高血糖水平(>12mmol/L)患者是血糖<12mmol/L患者的5.100倍，體內高炎癥負荷患者患呼吸機相關肺炎的危險性是無炎癥負荷患者的2.708倍。但該分析結果尚不能證明性別與呼吸機相關肺炎之間有關系。

表7 各組發生呼吸機相關肺炎患者血糖與白細胞計數比較

表8 1 ∶1條件logistic回歸模型擬合結果

討 論

隨著目前生活水平及醫療技術的提高，顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤、腦出血、腦腫瘤等患者就診率逐年升高，接受開顱手術的該部分患者也越來越多，再加上近年來交通意外事故的增多導致重型顱腦損傷患者人數上升，每年各大醫院神經外科手術量逐年攀升，然而，由于顱腦手術風險大，患者病情危重，自主呼吸及咳嗽反射減弱或消失，大部分顱腦手術后患者手術后需要呼吸機輔助呼吸以渡過危重階段，隨之而來的有創呼吸相關的肺部感染人數大大增加，我們臨床上稱之為呼吸機相關肺炎[4]。

呼吸機相關肺炎是ICU醫生頗為頭疼的一個棘手問題，目前研究認為，其主要與年齡、糖尿病病史、既往肺病病史、患者血糖水平及營養狀態等密切相關[5]。尤其是患者的血糖水平與呼吸機相關肺炎的關系是近來研究的熱點。絕大多數ICU危重癥患者普遍存在著應激性高血糖，發生率高達50%[6]。疾病初期尤其是對于危重病患者，早期短暫的高血糖是機體的一種自我保護機制[7]，它能夠為機體各器官迅速提供高能量以應對危急狀態下機體的高消耗狀態，以維持各器官的正常功能運轉。然而持續的高血糖水平如果得不到及時而有效的控制，將帶來各種主要與感染相關的嚴重并發癥，肺炎就是最常見的一種[8-9]。這也是與高血糖相關的呼吸機相關肺炎的發生原因。因此，積極有效地控制血糖是防治呼吸機相關肺炎的關鍵方法之一。對于應用呼吸機的危重患者來說，大家公認的是血糖控制標準不宜像普通患者那樣，空腹血糖必須控制在正常水平即6.1mmol/L以下[10-12]，多項研究發現，重癥患者血糖低于7.8mmol/L并無額外益處，美國糖尿病學會(ADA)推薦對于ICU的危重患者，空腹血糖可以盡量接近6.5mmo/L即可，10.0mmol/L也可以接受[13]。但是這些結論并未得到大樣本多中心的研究數據支持。對于接受顱腦手術的重型顱腦損傷或者大型顱腦手術的患者，是否也要遵從這一標準呢？

我們的研究發現，對于顱腦術后機械輔助呼吸的患者，血糖水平在10-12mmol/L，呼吸機相關肺炎的發生率反而較<血糖10mmol/L組更低，這提示我們，對于重型顱腦損傷或者大型顱腦手術后的患者來說，適度寬松的血糖控制水平反而更能使該部分患者獲益。其機制目前并不清楚，我們推測這可能與顱腦術后代謝紊亂，患者機體處于高消耗狀態，營養狀態較差有關，稍高水平的血糖能夠在一定程度上滿足患者的高代謝、高消耗狀態。除此之外，也可能是顱腦手術影響了患者正常代謝所需的血糖水平的調定點，從而使得“正常血糖調定點”上調，因此原來的所謂的“血糖正常水平”并不適用了。當然，這種稍高的血糖水平也需要控制在合理的范圍之內，否認，血糖>12mmol/L，呼吸機相關肺炎的發生率就會升高。這對于重癥醫學科醫生管理顱腦術后機械輔助呼吸患者的血糖水平有指導意義。當然，本研究由于樣本量較小，結論有一定局限性，還需要進一步擴大樣本量，多中心參與進一步驗證這一發現。

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Association between blood glucose and ventilation associated pneumonia in patients with mechanical ventilation undertaken craniocerebral surgery

XINGMing-yao,CUIHu,LIBo-en,XUChao,LIFang,LIUQing

ICU,theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,Anhhui233000,China

Objective To investigate the relationship between blood glucose and ventilation associated pneumonia in patients with mechanical ventilation undertaken craniocerebral surgery. Methods 60 patients with mechanical ventilation after craniocerebral surgery from general ICU in our hospital were enrolled, of which 35 were male and 25 were female, aging from 18 to 77. All patients were randomly divided into the A, B, C groups. Patients admitted were undergoing routine blood glucose detection, and all the patients' blood glucose were detected every four hours. Results The incidence of ventilation associated pneumonia was 28.6%, 19.2% and 35% respectively in the groups A, B and C, and it was the lowest in the group B (blood glucose 10-12mmol/L) and the highest in the group C (blood glucose above 12 mmol/L) (P<0.05). Conclusion For patients with severe head injury or large craniocerebral surgery, moderately loose management of blood glucose can bring more benefits.

blood glucose; mechanical ventilation; ventilation associated pneumonia; brain surgery

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.037

233000 安徽 蚌埠，蚌埠醫學院第二附屬醫院重癥醫學科通信作者：崔虎，E-mail：978609383@qq.com

2016-08-31]