慢室率心房顫動的動態心電圖特征及發生機制的探討

王冬 楊新 賈邢倩

慢室率心房顫動的動態心電圖特征及發生機制的探討

王冬 楊新 賈邢倩

目的 分析慢室率心房顫動的動態心電圖特征，并對其發生機制進行探討。方法

慢室率；心房顫動；長RR間期；心律失常

心房顫動是臨床上常見的心律失常之一，但慢室率心房顫動在臨床上相對較少見。本文回顧性分析了27例慢室率心房顫動患者的動態心電圖特征，并結合臨床探討此類心律失常發生的機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2016年8月在我院行動態心電圖檢查的慢室率心房顫動患者27例，其中男14例、女13例，年齡40～87（72.27）歲。所有患者均經心電圖或動態心電圖證實有1.5年以上心房顫動病史（選擇的患者均為持續性心房顫動，陣發性心房顫動除外）。臨床診斷：冠心病12例，高血壓心臟病7例，腦血管病4例，風心病2例，肺心病1例，多發性骨髓瘤1例。臨床癥狀：27例患者中10例出現黑蒙，5例有暈厥發作史，所有患者均有不同程度的胸悶、心悸、頭暈及雙下肢乏力等癥狀。

1.2 研究方法

采用世紀3000的12導聯全息動態心電圖檢測儀行24 h動態心電圖檢查，將采集的心電信息通過計算機回顧分析、自動測量，人工檢測剔除偽差，結合患者的生活記錄（包括日常活動及休息狀態的心電圖，重點記錄是否有胸悶、心悸、頭暈等癥狀）。根據動態心電圖記錄到的綜合結果以平均心室率＜60次／min，最大心室率＜90次／min為慢室率心房顫動的診斷標準。為了分析長RR間期發生的次數和時間的關系，將時間分為白天（早08∶00—晚24∶00）和夜間（晚24∶00—早08∶00），統計＞2.0 s的長RR間期發生的次數、時間分布及最長RR間期發生的時間與臨床癥狀的關系。所有患者在檢查前均未服用過對自主神經及心率有影響的藥物。

2 結果

2.1 心室率

27例患者的24 h總心室率為61 877～80 520次，24 h平均心室率在51～59次／min的19例，43～49次／min的8例。最慢心室率55次／min 1例，40～42次／min 4例，31～39次／min 22例。

2.2 長RR間期發生的頻次及分布狀態

27例患者中25例記錄到＞2.0 s的長RR間期共6 808次，其中白天1 994次（占29.28%），夜間4 814次（占70.72%）。24 h僅發生2次長RR間期者2例，發生長RR間期1 000次以上3例。其中長RR間期2.1～2.5 s的12例，2.6～3 s的6例，＞3 s的7例，最長RR間期3.45 s。有2例慢室率心房顫動的患者未出現＞2.0 s的長RR間期，僅表現為慢心室率，但基本4項心率指標均偏慢。

2.3 最長RR間期出現的時間分布特點

最長RR間期出現的時間分布特點見表1。

表1 最長RR間期出現的時間分布特點Tab.1 Characteristics of time distribution of the occurrence of the longest RR interval

從表1中可見晚24∶00—早08∶00出現最長RR間期14例（占56%），早08∶00—晚24∶00出現長RR間期11例（占44%）。

2.4 合并其他心律失常情況

有22例患者合并其他心律失常，以室性早搏、交界性逸搏多見，其中大部分合并重癥心律失常，如室性早搏次數較多且伴有二、三聯律的4例，有成對室性早搏及短陣室性心動過速的9例（1例伴有尖端扭轉性室性心動過速，持續約4 s；2例伴有二、三聯律），間歇性三度房室阻滯伴交界性逸搏心律4例，完全右束支阻滯5例，完全左束支阻滯2例。

3 討論

心房顫動簡稱房顫，是臨床較常見的心律失常類型，尤其以老年人多見，發病率與死亡率均較高［1］。而慢室率心房顫動更應該引起臨床的重視。慢室率心房顫動的4項基本心率指標均會降低，本研究中總心室率最低僅6萬多次，平均心室率大多在50次／min左右，雖然房顫時起源點與竇性激動不同，但慢室率房顫所產生的臨床癥狀與病竇綜合征的竇房結功能衰減時的癥狀相似。本回顧性研究發現，患者平均年齡72.27歲，除基礎病變外，傳導系統退行性改變也是引起慢室率房顫的一個重要因素。心室率過緩可導致大腦供血不足，腦細胞缺血缺氧，從而出現暈厥。如果我們能通過動態心電圖的檢測及早發現慢室率心房顫動的異常情況，并及時采取相應措施，可能會對暈厥起到一定的預防作用，從而避免一些突發風險的出現［2］。

另外，心房顫動引起長RR間期是很常見的一種心電現象，以往心電學專家多認為這是心房顫動合并二度或高度房室阻滯，但近年來多位學者報道，此類心律失常的絕大多數患者在臨床上轉復為竇性心律后并沒有房室阻滯的存在，因此大多數心電學專家對心房顫動伴二度或高度房室阻滯的診斷是否恰當提出質疑［3］。但筆者認為，雖然在體表心電圖上房顫診斷一度、二度、高度房室阻滯沒有直接的診斷條件，但部分患者房室傳導功能降低或障礙仍是客觀存在的，并不能對房顫合并長RR間期的患者完全用房室結生理不應期的干擾、房室結隱匿傳導及心臟自主神經的調控作用來解釋，特別是慢室率心房顫動合并長RR間期的患者。復習國內文獻，多數學者報道當心房顫動合并2 s的長RR間期及最長RR間期的發生時間點約90%出現在夜間休息時。但本研究中對27例患者回顧性的分析發現，房顫在慢室率的基礎上合并2 s以上的長RR間期夜間占的比例為70.72%，而最長RR間期的發生時間點在夜間的則僅占56%，從而說明存在慢室率房顫的房室結病理性不應期的客觀現象。其發生機制為，由于房顫引起的解剖學和電子重構波及竇房結、房室結，隨著房顫時間的延長，對竇房結和房室結影響更加明顯，使竇房結固有的最大頻率減慢，房室結恢復時間以及心房內傳導時間延長，房室傳導阻滯的病理程度逐漸加重［4］。

本文27例患者中有22例合并其他心律失常，且絕大多數為惡性心律失常，其原因為患者多為高齡老人，基礎病變多，是心律失常的高發人群，但更重要的是患者長期處于慢室率狀態，心肌明顯缺血、缺氧，在此病理狀態下，可使異位起搏點的自律性增高，并可使室速、室顫發生的閾值降低。本研究中，9例患者（占1／3）有室性心動過速的發生，其中最為嚴重的1例出現尖端扭轉性室速持續4 s。所以在臨床上對慢室率合并房顫的患者應高度重視，尤其存在以下情況時，例如癥狀性心動過緩、慢室率心房顫動伴頻次較高的長RR間期及慢室率合并陣發性三度房室阻滯，這些患者植入永久性人工心臟起搏器是最佳的治療方案。

［1］王捷.老年患者心房顫動的臨床特點［J］.中國老年保健醫學，2014，12（5）：57－59.

［2］孟素芳.慢性心房顫動伴暈厥患者心電圖特點分析［J］.醫藥論壇雜志，2015，36（11）：49－50.

［3］張兆國.緩慢心率伴長RR間期心房顫動的診治原則［J］.心電圖雜志：電子版，2014，3（1）：47－48.

［4］陳泳波，王曉波，張建平.心房顫動伴長RR間距的臨床意義［J］.實用心電學雜志，2006，15（6）：407－408.

The ambulatory electrocardiographic characteristics and mechanism of atrial fibrillation with slow ventricular rate

Wang Dong，Yang Xin，Jia Xing-qian（Department of Electrocardiogram，the Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital，Urumqi Xinjiang 830000，China）

Objective To analyze the ambulatory electrocardiographic characteristics of atrial fibrillation（AF）with slow ventricular rate and to explore itsmechanism.Methods Slow ventricular rate referred to the average ventricular rate＜60 times／min and the fastest ventricular rate＜90 times／min.Combining with clinical data，retrospective analysis was performed on ambulatory electrocardiography（AECG）of 27 AF patients with slow ventricular rate.The frequency and distribution state of long RR interval（＞2.0 s）was studied.Results The total ventricular rate was 61，877－80，520 times during24 hours.The24-hour average ventricular rate of51－59 timeswas found in 19 cases and 43－49 timeswas found in 8 cases.Long RR interval（＞2.0 s）occurred for 6，808 times［1，994 times（29.28%）in the daytime and 4，814 times（70.72%）at night］.There were 11 cases（44%）with long RR interval occurring in the daytime while 14 cases（56%）with long RR interval occurring at night.Conclusion Besides basic pathological changes，degenerative change of conduction system is also an important factor of AF with slow ventricular rate.Analysis on long RR interval and the time point of its occurrence also provides evidences of degradation and functional incapacitation of atrioventricular conduction function during AF，which should be clinically attached great attention to.

slow ventricular rate；atrial fibrillation；long RR interval；arrhythmia

R543.3

A

2095－9354（2017）02－0116－03

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.007

2017－02－16）

（本文編輯：李政萍）

830000新疆烏魯木齊，新疆維吾爾自治區人民醫院心電學科

王冬，住院醫師，主要從事無創心電學心律失常研究診斷工作，E-mail：wangdong1123＠yeah.net

以平均心室率＜60次／min，最大心室率＜90次／min為選擇標準，結合臨床資料回顧性分析27例慢室率心房顫動患者的動態心電圖，并研究＞2.0 s的長RR間期發生的頻次及分布狀態。結果 本研究24 h總心室率為61 877～80 520次。24 h平均心室率為51～59次／min的19例，43～49次／min的8例。＞2.0 s的長RR間期6 808次，其中白天1 994次（占29.28%），夜間4 814次（占70.72%）。最長RR間期發生的時間點在白天的11例（占44%），夜間的14例（56%）。結論 慢室率心房顫動的發生除基礎病變外，其傳導系統的退行性改變也是一個重要因素，對長RR間期及最長RR間期發生時間點的分析，也證明了在房顫時房室傳導功能降低及喪失的客觀存在，應在臨床上引起高度重視。