房顫導管消融術后的抗凝及卒中預防策略

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房顫導管消融術后的抗凝及卒中預防策略

腦卒中是房顫患者的重要并發癥，具有較高的致殘率和致死率。在房顫患者的管理中，抗凝治療及卒中預防，一直備受關注。那么，在射頻消融術后，房顫患者應如何進行抗凝治療呢？在近日召開的美國心臟病學會2017年會上，來自賓夕法尼亞大學的Sanjay Dixit副教授解答了這一問題。

1 房顫導管消融圍術期的抗凝及卒中預防策略

（1）卒中／短暫性腦缺血發作（TIA）發生率：既往研究顯示，房顫導管消融圍術期卒中／TIA的發生率約為1%。賓夕法尼亞大學的經驗顯示，房顫消融術后，患者的總卒中／TIA發生率約為0.4%，且發生率會隨年齡增長逐漸升高。

（2）栓塞類型：圍術期時，腦血管意外（CVA）事件大多數為血栓栓塞，較少有出血性卒中。栓塞的原因主要是心內血栓形成、空氣栓塞和消融所致焦痂。并且持續性房顫伴左心房增大（≥4.5 cm）、自發顯影和CVA史的患者易患心內血栓。

（3）預防策略：積極進行抗凝治療可預防和治療心內血栓。首先，可在房間隔穿刺前，應用肝素，并維持活化凝血時間（ACT）＞300 s。其次，消融過程中，可持續向鞘管（尤其是長鞘管）內注入肝素化生理鹽水。再者，可通過心內超聲監測血栓形成。若導管上已有血栓形成，則應撤回至右房進行處理；若左心房形成游離血栓，應考慮溶栓。

此外，與停用華法林組相比，房顫消融圍術期持續使用華法林可顯著降低房顫患者（房顫類型不限）的卒中和TIA風險。與華法林相比，應用利伐沙班時，栓塞及出血事件發生率的差異均無統計學意義。

報告中，Sanjay Dixit副教授分享了賓夕法尼亞大學的圍術期管理（PENN法）經驗，見圖1。

圖1 房顫消融圍術期抗凝管理：PENN法

2 房顫導管消融遠期的抗凝及卒中預防策略

《2012年ESC房顫管理指南》推薦，無論房顫消融是否成功，CHA2DS2-VASc≥2分的患者都應長期口服抗凝藥物治療。然而，不斷有研究顯示，無論患者的CHA2DS2-VASc評分如何，成功消融后，停止抗凝藥物治療時，患者的卒中風險也很低。但目前尚無前瞻性隨機對照試驗支持該觀點。

在臨床實踐中，患者渴望在房顫消融術后停用抗凝藥物。對此，醫生應在消融術前幫助患者制定合理的預期。對于消融術后可確切監測心律失常復發（日常監測脈搏、事件記錄儀植入、智能手機監控等）、左心耳封堵患者能否停用抗凝藥，以及消融術后患者能否采取“必要時（PRN）”抗凝治療方案，尚需進一步研究證實。

3 PRN相關研究

該研究共納入2011年至2015年進行房顫消融治療的754例患者。術后，452例患者房顫未復發，CHA2DS2-VASc≥1分；其中，105例（23%）患者接受“PRN新型口服抗凝藥”治療。平均隨訪（30±14）個月顯示，18例患者因房顫復發而規律服用新型口服抗凝藥，6例患者自愿規律服用新型口服抗凝藥。其余81例患者，15例繼續采用“PRN新型口服抗凝藥”治療方案，66例不再服用新型口服抗凝藥。在整個隨訪過程（263例）中，僅發生1例小出血事件（需治療的鼻出血）及1例腦血管事件。美國心律學會2017年會時，Sanjay Dixit副教授將公布該研究結果。

最后，Sanjay Dixit副教授指出，雖然房顫導管消融圍術期卒中風險較低，但術后仍應規律抗凝≥2個月。在遠期抗凝治療方面，指南推薦CHA2DS2-VASc≥2分的患者進行長期口服抗凝治療；但消融成功且強烈要求停用抗凝藥物的患者或可嘗試新的治療方案。“PRN”抗凝治療方案的有效性及具體操作標準，尚需進一步探索。

（轉摘自心在線）