腰硬聯合麻醉在無痛分娩中的研究進展

劉海軍

[摘要] 分娩疼痛是女人一生最劇烈疼痛的一種，導致絕大部分孕婦十分懼怕自然分娩，同時，對分娩疼痛也十分恐懼，進而要求無痛分娩或剖宮產，伴隨圍產醫學的日益發展，以及人們生活水平的不斷提升，產科醫務人員為了將剖宮產率有效降低，緩解或消除分娩疼痛進行了多數研究，腰硬聯合麻醉法能夠使分娩疼痛有效減輕。該探究對要硬聯合麻醉在無痛分娩中的研究進展情況進行分析，以此為腰硬聯合麻醉在分娩鎮痛中的具體應用提供有利條件。

[關鍵詞] 腰硬聯合麻醉；無痛分娩；研究進展

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0193-03

[Abstract] The delivery pain is one of the most severe pains for women， causing most delivery women to be fear of the natural delivery， at the same time， they are very afraid of delivery pains， thus they require the painless delivery or cesarean delivery， and with the ever-increasing development of perinatal medicine and ever-increasing living standards of people， the medical staff in the department of obstetrics conduct most researches in order to effectively reduce the cesarean section rate， relieve or eliminate the delivery pains， and the combined spinal epidural anesthesia can effectively relieve the delivery pains， and the paper analyzes the research progress of combined spinal and epidural analgesia in the painless delivery thus providing the adverse conditions for the specific application of combined spinal and epidural analgesia in the painless delivery.

[Key words] Combined spinal and epidural analgesia； Painless delivery； Progress research

分娩安全與無痛成為醫患共同關注的焦點問題。分娩過程中的產痛一定情況下會導致產程延長與胎兒宮內窘迫情況的出現，導致剖宮產率越來越高[1-2]。臨床上一般采用分娩鎮痛的方法主要有腰硬膜外麻醉以及吸入麻醉藥等方式，其中，腰硬膜外麻醉的鎮痛效果最佳[3-4]。現對腰硬聯合麻醉在臨床無痛分娩的研究進展情況進行如下綜述。

1 現狀

我國分娩鎮痛率<1%，剖宮產率卻越來越高，超過50%。目前我國可以享受到分娩鎮痛技術的患者極少，持續增長的剖宮產率，已經成為我國新的公共衛生問題[4]。腰硬聯合麻醉最早由日內瓦在第17屆歐洲區與麻醉協會（1998年）提出，其可使單位時間內最少藥量與最低藥物濃度的目標充分實現。現階段，腰硬聯合麻醉法在無痛分娩中廣泛應用。在知網檢索庫中搜索“腰硬聯合麻醉”或者“無痛分娩”兩個關鍵詞，顯示采用此方法在分娩鎮痛的研究較少[5]。

2 腰硬聯合麻醉應用于無痛分娩

2.1 適宜的應用時間

有研究[6]對宮口擴張至20 mm的98例臨產初產婦進行腰硬聯合麻醉，對照組沒有采用任何鎮痛方法，結果顯示：鎮痛有效率達到100%，第一產程顯著縮短，剖宮產率明顯比對照組低，新生兒Apgar評分的對比差異無統計學意義。也有研究[7]認為在宮口擴張至30 mm也就是活躍期時，對258例臨產初產婦進行要硬聯合麻醉，對照組沒有進行鎮痛，結果顯示：鎮痛有效率為91%，和對照組相比，其活躍期顯著縮短，產后出血與新生兒窒息差異無統計學意義，對母嬰沒有不良的影響。還有研究[8]在宮口開至30～40 mm對148例臨產初產婦進行腰硬聯合麻醉，結果顯示：鎮痛有效率97%，第一產程顯著縮短，第二產程、新生兒窒息、產后出血等方面的對比差異無統計學意義，剖宮產率與難產率明顯降低。研究顯示無痛分娩開始的適宜時間為進到活躍期（也就是宮口開至20～40 mm）時最佳，由于分娩早期實施脊髓麻醉或者硬膜外麻醉，能夠使宮縮頻率有效降低，使宮縮強度有效降低，如果產程活躍，椎管內麻醉對子宮就沒有了效果。倘若過早應用，對宮縮有抑制作用的不足，應用過晚，對無痛分娩就沒有了意義。

2.2 停藥時間

有研究[9]認為在宮口開至80mm時將鎮痛泵關閉，停止注藥，能夠防止鎮痛藥對腹肌與提肌的抑制作用，使第二產程明顯縮短，使自然分娩率顯著提高，此結論與其他研究結果一致。

2.3 局麻藥的最佳濃度

現階段，實施腰硬聯合麻醉一般采用的主要有羅哌卡因與芬太尼。羅哌卡因屬于長效的酰胺類局麻藥的一種，藥理學特點為心臟毒性相對較低，感覺與運動阻滯分離越來越顯著，對子宮收縮與主動性腹肌運動沒有影響，對子宮胎盤的血流沒有顯著影響[10]。和阿片類藥物芬太尼聯合使用，二者協同，可使麻醉藥用量明顯減少，鎮痛效果更顯著。有研究[11]對不同濃度的羅哌卡因腰硬聯合麻醉在分娩鎮痛中應用，分別對比了采用0.125%羅哌卡因聯合20 ug芬太尼，采用0.125%羅哌卡因聯合1 mg嗎啡，采用0.125%羅哌卡因，以及不實施腰硬聯合阻滯之間的鎮痛作用，結果顯示：采用0.125%羅哌卡因與20 ug芬太尼聯合使用較合理，對呼吸中樞與平滑肌的抑制作用較小，對心肌收縮力沒有抑制作用，不會導致組織胺的釋放，可以對產程中可能出現的寒顫進行有效抑制，還可以使局麻藥的用量明顯減少，對運動神經的組織作用明顯減輕，實現可行走的鎮痛效果，芬太尼對胎兒沒有不利影響，還能夠使舒適度顯著提高，對宮縮與產力明顯影響，可使難產率有效降低。

3 腰硬聯合麻醉在無痛分娩中應用對母嬰的影響

3.1 對母體的影響

3.1.1 鎮痛效果 根據賴思鴻等對腰硬聯合麻醉在國內無痛分娩的研究進展可知，實施腰硬聯合麻醉無痛分娩的鎮痛有效率達到90%～100%，能夠使分娩疼痛有效減輕，使初產婦的心理狀態更穩定，緊張、焦慮等心理因素，可使產婦腎上腺皮質激素皮質醇以及內啡肽等顯著增高，引發害怕與緊張等疼痛綜合征的出現，進而引發心率過快、血壓明顯提高、氧耗量提高等癥狀出現[12-13]。

3.1.2 產程進展 現階段實施腰硬聯合麻醉能夠使產程明顯縮短，主要觀點包括如下兩個方面：①進行腰硬聯合麻醉能夠使第一產程與第二產程時間明顯縮短，對第三產程沒有顯著影響；②進行腰硬聯合麻醉可使第一產程時間明顯縮短，對第二產程沒有影響。出現以上兩種觀點的因素，可能和實施腰硬聯合麻醉的時間、局麻藥的種類以及濃度等具有相關性[14-15]。

3.1.3 分娩方式 伴隨產婦要求進行腰硬聯合麻醉無痛分娩數量的增加，腰硬聯合麻醉是不是會使陰道助產與剖宮產的危險增加，長期以來均是研究的核心。有研究認為實施腰硬聯合麻醉無痛分娩的自然分娩率顯著提高，剖宮產率明顯下降，陰道助產率、分娩結局與護理干預的對比差異無統計學意義（P>0.05）。還有研究認為進行腰硬聯合麻醉無痛分娩可降低剖宮產率與陰道助產率，此觀點與其他研究結果一致[16-17]。

3.1.4 產后出血 現階段，全部研究報道的結果均類似，也就是實施腰硬聯合麻醉無痛分娩和沒有實施腰硬聯合麻醉無痛分娩產后出血率的對比差異無統計學意義[18]。

3.1.5 尿潴留 因為實施腰硬聯合麻醉無痛分娩，對子宮下段、盆底陰道運動神經與宮頸運動神經產生阻滯作用，使輸尿管平滑肌的張力顯著提高，使膀胱括約肌處在收縮的狀態，進而引發尿潴留。所以，產后應該對尿潴留問題充分關注[19-20]。

3.2 對胎兒與新生兒的影響

羅哌卡因的濃度較高，能夠具有外科麻醉作用，較低較低有感覺阻滯與運動阻滯分離的特點，對中樞神經系統和心臟毒性較低，不會影響子宮胎盤的血流情況，新生兒對羅哌卡因的耐受性較好，對新生兒不會產生不良反應，安全性良好。同時，現階段的研究結果都沒有對胎兒與新生兒存在不良影響的相關報道[21-22]。

4 總結

綜上所述，在宮口開至20～40 mm時，產婦對疼痛的忍耐性達到極限，此時實施腰硬聯合麻醉可實現較好的鎮痛效果，鎮痛的起效時間較短，安全性較高，可使分娩疼痛明顯減輕，使剖宮產率有效降低，使產程進一步縮短，鎮痛效果顯著。同時，現階段還沒有對母嬰存在嚴重不良影響的相關報道，是一種鎮痛效果顯著的分娩鎮痛手段，但有關實施腰硬聯合麻醉對分娩、產后母嬰的影響問題還需要進一步探究，還需要對產婦產后尿潴留問題充分注意與有效處理，分娩屬于高度個體化的行為，需要對相關特殊情況加以進一步研究，以此促使無痛分娩質量的顯著提高。

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（收稿日期：2016-11-15）