關于做好病案檔案管理利用工作的幾點思考

韓景斌

摘 要：檔案工作的發展，在于不斷的探索，不斷研究，不斷挖掘。在醫院檔案管理中，除文書檔案、財務檔案、科技檔案、聲像檔案、基建檔案、設備檔案以外，病案檔案既是特殊檔案，又是重要的醫學檔案，它具有檔案的性質和特殊的管理方式，同樣具有廣泛的應用價值和實踐作用。

關鍵詞：病案檔案；管理利用；工作思考

1 科學管理好病案檔案是醫療管理的基礎

首先，要管理好病案必須要有一套科學的、行之有效的病案組織管理程序和技術管理程序，只有用科學方法管理病案，才能充分發揮病案的功能作用，達到管好病案的目標。按照檔案集中統一管理的原則，病案管理工作在主管院領導的直接管理領導下，由信息科長具體負責，醫院病案管理委員會實施指導、監督和定期檢查，由病案室集中統一管理。病案管理不是一個科室或一個部門的工作，它需要全院各個部門科室的通力配合，共同努力，履行職能，齊抓共管，協同完成。

其次，培養和配備各級高層次的人才是搞好病案管理的保障。病案管理人員通過在職教育，如崗位培訓、脫產或半脫產培訓、短期集中培訓等方式繼續教育，不斷更新知識，熟練掌握專業技術技能，成為實用型的病案管理人才。培養良好的職業道德，自覺維護患者利益，嚴格執行病案管理規章制度，防止泄密及資料丟失。建立一個科學、精干、有效的病案管理機構，培養一支高素質的病案專業管理人才隊伍是管好病案的關鍵，建立一整套與之相適應的病案管理規章制度，做到有章可循，是搞好病案管理的保證。

在次，病案的形成是一個復雜的過程，從病案的各種表格審校印刷，在到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應，無一不是建立在分級的病案技術管理系統上。1.病案收集。住院病案的收集，在患者治愈好轉出院后，經主管醫師整理，科室主任醫師、護士長終末審核簽字后裝訂送交病案室，門診病案收集，自門診病人診斷結束后，由門診護士長將診治醫師檢查記錄收集后送病案室。2.病案整理。主要是住院病案的整理。我院出院病案首先由臨床各科室完成首次整理，在病人出院后24小時內由住院醫師將病歷整理好，病歷排列順序為；住院病案首頁、入院記錄或再次入院病歷、首次病程記錄、病程及查房記錄、住院期間的各種檢驗、檢查報告單、會診單、醫囑單、其他。整理好的病歷由科室主任、護士長審核檢查。3.病案登記編目。我院對病案的編號，采用病案號和住院號相統一的大流水號編號方法，以便于管理、跟蹤及查閱。病案交到病案室后，即進行分科登記，在登記中對病人入出院時間、病人簡要情況、出入院診斷及治療效果、手術日期及術后診療評價，以及是否按病歷首頁填寫準確、完整等，進行逐一細致檢查，無誤后再編制錄入計算機。病人姓名索引，按病人姓名索引卡要求內容填寫。疾病分類編目，按ICD-10（國際疾病分類標準），對疾病進行分類編目，并按照疾病分類、手術分類、傳染病分類編制疾病索引。4.病案歸檔存貯；依據方便醫療、教學、科研、醫院管理工作需要，方便患者及社會需要，有利于病案系統管理和適應管理工作環節的愿則，按照病案號的大小順序排列歸檔，并按永久性保存存貯要求，采取有效存貯措施。

2 科學利用好病案檔案是服務功能的拓展

一是最大限度地實現病案檔案的有效利用是病案管理工作的最終目的。隨著社會的進步、科技的發展、醫療健康知識的普及和人們法律意識的增強，病案資料從過去單純的針對院內服務的同時，逐步面向社會開放利用，這就對病案管理工作部門和病案管理工作者提出了更高的要求。

二是要熟悉并掌握所保管病案的情況，建立多項病案檢索途徑和編寫參考資料，按照不同用戶的需求及時主動地提供病案。1.用于醫療。病案是醫務人員對疾病做出診斷和擬定方案所必不可少的依據。它既可成為搶救某些危重病癥的重要參考資料，又是臨床實踐經驗總結的最好檔案，記錄了臨床醫師診治病人過程中的全部思維和行動，是衡量醫療質量和學術水平高低的主要依據，對提高醫療技術水平、評價醫療業務能力、發展衛生事業具有重要的作用。在衛生部開展對各級各類醫院等級評審中，對?？萍夹g水平的認定，開展的新技術、引進的新項目，常見病、多發病的診治中，應開展的醫療工作，首診負責制、規章制度落實等，都是依據病案記載所表現了解的。省級衛生行政部門對醫院重點?？频脑u審，也是隨機抽樣、檢查原始上架的病案，各級醫院要重視病案管理工作，抽調專門人員檢查病案質量，確保病案質量達標。2.用于科研及教學。病案檔案的開發利用是醫院發展史上的寶貴財富，也是醫院建設的真實史料，抓好病案檔案的編研尤為重要，一份科學的病案，對醫院科研和教學來說就是一本活的教材。3.用于醫院管理。病案管理是醫院管理中的重要組成部分，因此病案成為監督和檢查醫院工作，促進科學管理的可靠依據，通過病案反映整個醫院的工作效率和醫療效率，反映醫護人員的業務素質，因此病案成為加強醫院管理和改進醫院工作的重要資料，又是醫院領導考核醫務人員技術水平的有力參考。4.用于醫療統計和疾病預防。病案是醫療統計的原始資料，是醫療業務工作數量和質量統計分析的依據，通過疾病的分類和病案資料的統計，可以找出疾病發生、發展的規律。5.用于提供證據。病案既是醫療技術的檔案，又具有權威性記載。醫療糾紛、傷殘鑒定處理、刑事訴訟案件、醫療保險和某些偵破調查，通過病案記錄，作為評議、處理或判明責任的根據都很可靠，具有較高的法律作用。總之，科學管理利用好病案，不斷提高醫療技術質量，保障人民身體健康，對于加快基層醫院的發展具有重要意義。

3 科學做好病案檔案電子信息化工作是管理保障

隨著科學技術的發展，計算機的應用越來越廣泛。電子病案檔案管理系統伴隨計算機行業的發展而出現，給病案檔案的管理和利用帶來了便利。病案檔案管理無論是在理論上還是在實踐中都存在著較大差距。如有些基層單位，雖然計算機很早就被引入到檔案管理工作中來，但在實際應用過程中仍然存在著一定的問題。隨著時間的積累，紙質病案檔案所需要存儲的檔案數量也與日俱增，而紙質病案檔案庫房容量有限。并且，紙質病案檔案的傳統保存方法也存在著如檔案受蟲、霉危害，檔案制成材料的老化、字跡的褪變、存儲密度低下等問題。因此，在現代化醫療中，病案檔案管理的信息化工作尤為重要。信息化工作就是將計算機技術、信息技術、通信技術等充分運用于病案檔案的整理、保存、管理和提供利用等諸環節中，實現病案檔案管理的標準化、數字化、系統化和網絡化。計算機的網絡發展，為在醫院內部局域網站上建立虛擬的電子病案檔案室奠定了基礎。檔案信息內部局域網絡的利用，使檔案利用率大大提高，實現了資源共享。通過為單位內部管理人員制定用戶名和口令來設定其相應的閱讀檔案權限，同時還可以對每個科室人員所查閱病案檔案的內容做出電子即時記錄，方便以后的統計，有利于遠程討論病人病情，傳送電子病案。并且，利用掃描儀，電子病案資料得到快速處理，處理完畢的病案通過計算機歸檔保存，方便地完成了紙質病案向電子病案檔案的轉換存儲，形成永久性的數字化檔案，節省了時間，提高了工作效率。當然，病案檔案信息的管理及其安全性等問題，如何保證病人的隱私，也是限制其向互聯網發展的最大障礙，這些問題有待在今年的科學發展中加以解決。就目前來說我單位病案檔案管理還在采用雙軌制，病案檔案雙軌制管理，是把病案檔案紙質資料和電子病案同時進行保存的一種方式，有利于保持病案檔案的原始性記錄，利于雙向驗證和維護病案檔案的安全，因此，在電子病案檔案的網絡使用局限性未得到根本克服之前，實行病案檔案雙軌制過渡管理非常必要。

參考文獻

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