醫藥分開的北京方案

張曙霞+柯姝琪

率先告別以藥養醫，北京邁出深化醫改的關鍵一步。

近日，北京市衛計委、發改委、人社局等部門聯合召開發布會，對外公布《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，決定從4月8日起，北京所有公立醫療機構都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費。

這標志著以取消藥品加成為主要內容的醫藥分開改革將在北京全面推開。落實醫藥分開、藥品陽光采購和調整服務價格是此次改革的三大主要內容，其中，取消藥品加成是核心任務。

多位業內專家表示，此次改革方案是北京市在友誼醫院、朝陽醫院等5家市屬三級醫院以及6家區屬二級醫院4年多改革試點經驗基礎上形成的，具備可行性，也適應當前醫改形勢。

“北京市改革方案比較穩妥，在切實推進中要同步做好醫保改革尤其是醫保支付方式改革。”中國衛生經濟學會副秘書長、醫改專家應亞珍告訴《財經國家周刊》記者。

破解以藥養醫

醫藥分開綜合改革，是國務院今年確定的一項重要醫改任務。按照醫改時間表，2017年全國所有公立醫院都要取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩轉換。北京市今年全面取消藥品加成符合政策預期。

取消藥品加成，即醫院停止按照15%的固定比例在醫院加價銷售藥品。其實，這一舉措早在2011年起就在全國各省市公立醫院改革試點陸續推開。到2016年底，已經有1568家城市公立醫院推行這一改革。

此次北京推出改革方案，廣受關注和熱議，主要還是因為北京市知名大醫院云集，一旦改革推開，可能會進一步放大醫藥分開對公立醫院運行的影響。

從大的改革思路看，北京的醫藥分開舉措跟其他城市基本一致：取消藥品加成，設立醫事服務費，醫療服務價格改革，藥品集中采購并降低藥占比和耗占比。

具體而言，根據方案，全市3600多家醫療機構將于4月8日起，取消藥品加成，取消掛號費、診療費，為了補償，推出醫事服務費。

同時，調整435項醫療服務價格，具體為“一升兩降”：上調了床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格，比如普通床位費從28元調整為50元、二級護理從7元調整為26元、闌尾切除術從234元調整為560元、針灸從4元調整至26元；降低CT、核磁等大型設備檢查項目價格，比如PET/CT從1萬元降低到7000元，核磁從850元降到400-600元。

值得一提的是，此次調整的435項醫療服務價格項目，除國家明確規定不能報銷的個別項目外，全部納入醫保報銷范圍。

這只是第一批改革項目。北京市發改委3月22日在官網發布的資料顯示，目前，本市公立醫院執行的5300多項醫療服務項目價格大多數形成于1999年，未來將按照成熟一批、出臺一批的思路分批、分步、穩妥推進醫療服務價格改革。

北京市某三級醫院人士告訴《財經國家周刊》記者，一般的三甲醫院開展的醫療服務項目在3000項以上，目前只對435個醫療服務項目價格作了調整。這意味著很多臨床科室大部分醫療和護理服務費用都維持現狀。分批改革推進的過渡期間，醫院藥品收入沒了，檢查又會受到嚴控，可能會有一定壓力。

“綜合來看，北京方案不論對醫院還是患者都有利。”應亞珍表示，一方面，優化醫院收入結構，更好地體現醫生技術勞務價值，對規范醫療服務行為、保障醫生收入待遇也會起到積極作用；另一方面，改革方案體現了調整醫療服務價格與醫保的聯動，總體上也沒有增加患者負擔，而且考慮到不同情況下患者自費負擔問題。

此外，北京還將通過藥品陽光采購降低藥品價格，即醫療機構采購藥品，全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺上進行，其價格與全國省級集中采購的最低價動態聯動，且保持公開透明。

《財經國家周刊》記者注意到，在醫藥分開方案發布的前一天，北京市醫院管理局下發《北京市屬醫院藥品陽光采購有關議價工作的通知》，要求擬參加市屬醫院藥品陽光采購議價談判的生產企業在3月23日9：00-15：00登錄北京市醫藥陽光采購綜合管理平臺遴選系統進行報價，并規定企業報價原則上不高于原北京地區及上海、天津、浙江、江蘇、河北等重點參照省市2017年1月1日以來最低供貨價格。

根據官方測算的數據，通過陽光采購，藥價平均降幅將在20%左右。

“取消藥品加成、藥品陽光采購還能推進門診藥房社會化的目標。”國務院醫改專家咨詢委員會委員劉國恩表示。

新設醫事服務費

除了取消藥品加成，北京市此次還將取消掛號費和診療費，通過新設醫事服務費，補償醫療機構部分運行成本的同時，希望達到體現醫務人員技術勞動價值、推動分級診療的目的。

根據方案，不同級別的醫院、醫生，醫事服務費及報銷金額均有不同，例如，從門診收費標準看，三級醫院普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家醫事服務費標準分別定為50元， 60元， 80元， 100元，醫保定額報銷40元；二級醫院標準分別確定為30元、50元、70元、90元，其中普通門診報銷28元，其他三類報銷30元。

“醫事服務費對醫生積極性的提升是非常重要的第一步。”劉國恩說，新政實施后，“小病看專家”的現象將得到緩解，專家將會有更多時間接待和診治疑難雜癥患者，而病房床位費、護理費的提高也會對醫護人員的服務水平提升起到促進作用。

從各級醫院醫事服務費自付金額來看，此次醫改促進分級診療、鼓勵患者下沉的意圖非常明顯， 在普通門診和急診方面，三級醫院自付金額為10元，而二級醫院和一級及以下醫療機構則分別為2元、1元。住院費方面，三級醫院為100元每床每日，二級醫院和一級及以下則分別為60元、50元。

劉國恩認為，這樣的醫事服務費設計，實際上就是為了將門診病人從三甲醫院引流到基層醫療服務機構，鼓勵首診在基層，相當于為實現分級診療的目標打下基礎。

上述醫院人士告訴《財經國家周刊》記者，顯然，相比于過去大醫院幾塊錢的掛號、診療費，新設的醫事服務費有較大幅度的提升。但其中有多大比例用于提升醫務人員勞動報酬，醫務人員如何與醫院分成，直接關系到改革對醫院運行和醫務人員利益的影響，有待配套政策進一步明確。

此前的改革試點做法或許可以作為參考。自2012年起，北京市在友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院5家市屬三級醫院，先后試點了醫藥分開改革。當時，普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的醫事服務費標準分別確定為42元、60元、80元、100元。對于醫事服務費的分配，試點醫院承諾60%給醫務人員，其中30%直接獎勵臨床一線醫務人員，30%用于提高全院醫務人員的收入。

醫保銜接是關鍵

“北京此次改革整體沒有太大障礙，但比較擔心醫保這塊能否轉變思路和目標，尤其是支付制度改革能否同步跟進。”應亞珍說，北京醫改順利推進的關鍵在于，改革起步后，三醫聯動、體制機制深層次的改革需要有切實進展。

如應亞珍所言，對于此次改革，老百姓關注的是，改革后看病是否變得更貴，醫院則擔心，全面取消藥品加成后醫院的損失能否通過現有補償方式得到覆蓋。而從北京的改革方案看，醫保在兩大問題中均扮演重要角色。

直接對老百姓看病費用產生影響的在于三大變化，一是醫事服務費的設立，二是醫療服務價格的調整，三是藥品加成取消。

對此，北京的方案明確提出，醫事服務費全部納入本市城鎮職工、城鄉居民基本醫保報銷范圍，調整的醫療服務項目除國家明確規定不報銷的之外，同樣也納入醫保報銷范圍。

有醫保托底，“短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫療服務的調整和規范，最終是讓百姓受益。”北京市發改委副主任李素芳在新聞發布會上表示，通過衛生部門對405個病種的靜態測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。

李素芳說，就患者個體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，會有不同影響。比如，對于一次診療過程以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫費用一般會有所下降；若診療過程中以技術勞務治療項目為主，則患者診療費用會有一定增加。

對醫院而言，各地醫藥分開實施以來，在一些公立醫院改革試點城市和縣級公立醫院改革中，都出現了補償不到位、醫院整體收入出現缺口的問題。對此次北京改革方案對醫院的影響，各方有不同看法。

“取消藥品加成，取消掛號費、診療費，但同步調整了醫事服務費，整體上對醫院的影響應該不會特別明顯。”應亞珍說，但由于每家醫院的業務情況、診療人次有所不同，對各家醫院收入的影響也不同，有的醫院改革后收入會增加，有的則會減少，但對于差異，政府應該會做出安排。

有觀點認為，醫事服務費差異化安排會分流部分患者到基層醫療機構，從而影響大醫院收入。對此，應亞珍表示，大醫院的門診人數可能會減少，但會更聚焦于疑難雜癥，收入應該不會減少，而且，分級診療制度建立起來后，大醫院的服務模式也會發生變化，其對基層醫療機構提供的培訓幫扶、遠程醫療等服務也有望帶來一定收入。

劉國恩則認為，大醫院的思路要變，目前很多大醫院門診收入大概占總收入的一半，分級診療推開后，患者分流到基層，大醫院門診收入會大幅下降，這時候大醫院不要執著于補償，而應考慮瘦身，將維持龐大門診服務的人力物力財力減下來。

不論是老百姓的看病費用增加的問題，還是公立醫院取消藥品加成后的補償問題，北京市醫保部門在接下來的分批推進的醫療服務價格改革中，如何做到既保障百姓看病負擔不增，又維持公立醫院與醫保基金平穩運行，還將面臨諸多考驗。