鈦制彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的臨床療效觀察

馮金剛　郭榮榮　高文杰　魏小堂　馬中興

【摘 要】 目的 探討應用鈦制彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的臨床療效。方法 對我院應用鈦制彈性髓內釘治療的56例兒童股骨干骨折患者進行回顧性研究。根據Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。結果 所有患兒術后1-8個月進行隨訪。患兒末次隨訪時股骨干功能優良，股骨干功能評分達到優48例、良4例、中4例，優良率92.9%。骨折均獲得骨性愈合標準。所有患兒及家長對其下肢功能、外觀、治療結果均表示滿意。隨訪發現2例發生釘尾激惹現象。結論 對于兒童股骨干骨折應用鈦制彈性髓內釘治療經過2年的臨床實踐和隨訪觀察，證實其滿意的療效。

【關鍵詞】 鈦制彈性髓內釘 兒童股骨干骨折

兒童股骨干骨折是常見的長骨干骨折，臨床上有非手術治療和手術治療，目前兒童股骨干骨折大多采用手術治療，但手術治療的并發癥仍是骨科醫生面臨的一個挑戰。本文回顧性分我院收治的56例兒童股骨干骨折的臨床資料，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2016年2月我院收治的兒童股骨干骨折56例，其中男36例，女20例，左側34例，右側22例，雙側0例。致傷原因：34例為墜落傷，14例為意外暴力傷，8例為車禍傷。骨折分型：根據Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。

1.2 手術方法

連續硬膜外或腰麻或靜脈全麻。取仰臥位于透X線手術床，對患兒非手術區用鉛衣遮擋。根據術前X線片選粗細適宜鈦制彈性髓內釘兩枚，對髓內釘進行髓腔直徑3倍弧度的預彎。在髕骨上緣近側一橫指的位置內外側扎入空針頭C形臂透視確定髓內釘進針點，進釘點位于股骨遠端骨骺板近側1cm。在進釘點平面的內外側各作一長度約0.5cm-1cm的縱行切口，對闊筋膜進行足夠的分離后，在切口的近側端垂直于骨皮質插入開孔骨椎，慢慢旋轉骨椎刺入骨皮質，然后旋轉進入方向與股骨長軸成45度角，繼續向上刺穿骨皮質，所開孔比所選髓內釘直徑略大。使用C形臂透視骨椎的位置和進入的深度，對側相同操作。將髓內釘安裝于插入器上并用扳手擰緊，注意髓內釘的激光標記與插入器的一端平齊以控制方向，髓內釘的頂端和骨皮質垂直插入髓腔，然后插入器旋轉180°，使髓內釘與髓腔平行，頂端朝向髓腔，扭轉或使用聯合錘輕輕敲擊，逐漸打入髓內釘至骨折區，在對側入點重復上述操作，將第二枚髓內釘插到骨折區，C形臂透視監測髓內釘位置。然后將兩枚髓內釘逐步交替邊扭轉插入邊復位完成對骨折區的閉合復位，將髓內釘完全通過骨折線直至頂端達到近端骨骺板遠端的位置，C形臂透視確認髓內釘頂端在髓腔內與冠狀面平行，兩根髓內釘通過骨折端完成交叉固定，內側釘不穿越股骨距的位置。完成骨折的暫時固定后，檢查固定的穩定性，在骨皮質外側保留1cm的殘留長度，使用推進打擊器輕輕將髓內釘打擊至近側干骺端。全層直接縫合切口。對于骨折粉碎嚴重或存在旋轉不穩定可以用下肢長腿石膏后托臨時固定3周[1]。

1.3 術后處理及康復

術后患肢下墊枕，密切觀察末梢血液循環及感覺運動變化情況。術后第一天即可開始非抗阻力肌肉收縮功能鍛煉，術后第二天可開始膝關節屈伸功能鍛煉，術后1-2周基本達到正常關節活動度。粉碎性骨折和其他不穩定性骨折3周后去除石膏后開始膝關節屈伸功能鍛煉。術后常規應用抗生素預防感染。術后2、3、6、12月復查X線片并根據骨折愈合情況指導功能鍛煉。

2 結果

本組56例均獲得1-12個月的隨訪。術后定期復查X線片了解骨折愈合程度及時間，骨折臨床愈合時間7-11周，平均8周，5-7個月達到骨性愈合。

術后末次隨訪時對股骨干功能按照常用骨科分類和功能評定標準[3]進行評價，優：骨折愈合牢固，骨折處髓腔貫通，肢體短縮<2cm、成角畸形<10°、無旋轉移位、膝關節屈曲>90°；良：骨折處有致密的連續性骨痂通過、骨折線不清楚、短縮2-4cm，成角10°-15°、旋轉畸形<5°、膝關節屈伸范圍在30°-90°；中：骨折處單側骨痂形成、骨折線可見、短縮>4cm，成角>15°、旋轉畸形>5°、膝關節屈伸<30°；差：骨不連或假關節形成。本組達到優24例、良2例、中2例，優良率92.9%。本組病例無切口感染、無骨不連接、無假關節形成、無骨髓炎、無內固定物松動斷裂發生、無關節周圍骨折，無內外翻及短縮畸形。

3 討論

隨著骨生物學及生物力學的不斷發展和微創治療觀念的深入，骨折治療的內固定原則發生了改變，尤其對兒童骨折的處理必須和成人骨折相區別。鈦制彈性髓內釘的設計原理是幾根較細的彈性鈦釘插入到未行擴髓的髓腔中，通過每個釘獲得它自己的三點固定使鈦制彈性髓內釘具有了軸向穩定性、橫向穩定性、抗彎曲穩定性和抗旋轉穩定性，以達到生物學微創固定骨折的目的。鈦制彈性髓內釘結構上具備的彈性，允許有理想的微動，以加速骨折愈合。彈性髓內鈦釘頂端都有鳥嘴狀的喙或鉤狀彎曲，保證了插入時在骨干內腔表面可以順利滑進，從而不會損傷對側骨皮質。

手術應注意以下方面：（1）適用于4-14歲（體重小于45kg）股骨干帶有楔形骨塊的橫形或短斜形，有骨皮質支持的長斜形或螺旋形骨折，多段骨折，病理性骨折，骨不連都可以使用。禁用于切口處存在感染，骨折線累及干骺端，患兒體型較高或肥胖，無任何骨皮質支持的下肢骨折。（2）術前認真分析骨折類型，精確測量并計算股骨干的長度和髓腔寬度，以備在術中選擇適合大小型號的鈦制彈性髓內釘，按股骨干髓腔寬度進行預彎處理。髓內釘直徑應介于髓腔最窄直徑的1/3到2/5之間，通常預彎弧高應為髓腔直徑的三倍，弧弓的頂點應位于骨折區域，髓內釘釘頭完全方向應與弧形一致，兩根髓內釘應進行相同預彎。原則上，應使用兩根同樣粗細及預彎程度相同的髓內釘，使其“回復力”相同從而不會使骨折端處于內翻或外翻位，需小心確認被預彎的兩根髓內釘在同一長度范圍內是對稱的。如果髓內釘的預彎不充分，髓內釘于皮質內表面接觸太少或根本沒有接觸而缺少力的作用點（內支撐不夠），就不能產生固定作用，預彎充分才能產生正確的髓內釘張力從而實現髓內釘的動力性原則。（3）術中注意內外側進針點要相互對稱，如果入釘點相互不對稱，會顯著影響生物力學（內張力不同）和骨折固定的穩定性。進釘點應位于股骨遠端骨骺板近側1-2cm，避免入釘點太靠近骨骺而損傷到生長板。第二根髓內釘要輕柔扭轉插入，防止置入時“螺絲起子”現象發生。

參考文獻

[1]羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內釘內固定.北京：人民衛生出版社，2008：204-216.

[2]中華創傷骨科雜志，2011年7月第13卷第7期：571-575.

[3]劉志雄.常用骨科分類和功能評定，北京：科學技術出版社，2010：294.