開腹與腹腔鏡聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石的分析

譚子貴　張冬梅

【摘 要】 目的：探討開腹與腹腔鏡聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石的差異。方法：選取我院膽囊結石合并膽總管結石的患者，將其分為研究組和對照組，每組100例。研究組采取腹腔鏡聯合ERCP治療，對照組采取開腹治療。對比（1）兩組手術療效。（2）兩組手術時間、術后恢復時間。結果：（1）研究組和對照組膽囊結石合并膽總管結石的手術有效率分別為91%、86%，比較有差異（P<0.05）。（2）兩組手術時間、術后恢復時間比較有差異（P<0.05）。結論：與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石相比，腹腔鏡療效顯著，術后恢復快。

【關鍵詞】 開腹 腹腔鏡 ERCP 膽囊結石 膽總管結石

膽石癥膽道外科常見病之一，隨著人們生活環境及飲食結構改變，腹部B超檢查的普及，造成膽石癥檢出率逐年增加。膽囊結石多伴有膽囊結石，膽道收到長期的慢性刺激，極易并發感染及膽源性胰腺炎開腹手術療效肯定，適應癥廣[1]。但是隨著外科界微創觀念的提出，腹腔鏡技術逐步開始替代開腹手術。ERCP為內鏡逆行胰膽管造影術，有研究者提出腹腔鏡（LC）聯合ERCP能提高膽道系統的清除率，改善臨床癥狀。本文收集我院膽囊結石合并膽總管結石患者，分析上述兩種手術方法的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年3月～2016年1月我院膽囊結石合并膽總管結石的患者，將其分為研究組和對照組，每組100例。研究組采取腹腔鏡聯合ERCP治療，對照組采取開腹治療。研究組平均年齡、性別分別為（58.5±8.7歲、男性61例，女性39例），對照組平均年齡、性別分別為（57.8±9.2歲、男性67例、女性33例），兩組年齡、性別無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

（1）間斷右上腹疼痛，ALT異常、通過B超、確診為膽囊結石合并膽總管結石。（2）自愿加入研究。

1.3 排除標準 （1）膽源性胰腺炎、急性壞疽性膽囊炎、急性化膿性膽管炎者。（2）Mirrizi綜合征者。（3）惡性腫瘤者，以往腹膜炎史或上腹部手術史。

1.4 手術方法

術前禁飲食、灌腸等。對照組給予插胃管，研究組不插胃管。

1.4.1 對照組

腹直肌切口，長度約10-12cm，分離、結扎、切斷膽囊動脈、膽囊管，順式或逆行摘除膽囊。膽總管前壁切開，行探查，取石網或取石鉗取出結石，沖洗后置入“T”型管。術后2周造影顯示膽管通暢后拔除T管。

1.4.2 研究組

（1）ERCP C臂機透視下行十二指腸乳頭插管，注入碘海醇進行造影，根據造影結果選擇球囊擴張或乳頭肌切開取石，留置鼻膽管，根據臨床癥狀及淀粉酶正常后接受腹腔鏡手術。（2）腹腔鏡手術 三孔法切除膽囊。

1.5 觀察指標

對比（1）兩組手術療效。（2）兩組手術時間、術后恢復時間。

1.5.1 手術療效

無效：右上腹疼痛仍存在，術前術后B超、MRCP提示結石清除率<50%；有效：右上腹疼痛減輕，術前術后B超、MRCP提示結石清除率>50%；臨床治愈：癥狀底消失，結石完全清除。

1.6 統計學

采用SPSS17.0軟件，計數資料χ2檢驗， 計量資料t檢驗，P<0.05為差異有意義。

2 結果

2.1 兩組膽囊結石合并膽總管結石的手術療效

研究組和對照組膽囊結石合并膽總管結石的手術有效率分別為91%、86%，比較有差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術時間、術后恢復時間 兩組手術時間、術后恢復時間比較有差異（P<0.05），見表2。

3 討論

膽石癥在外科膽道系統中高居第一位，膽囊結石合并膽總管結石發病率為10%-18%左右，膽結石種類繁多，根據化學成分分為膽固醇和膽色素結石。膽總管結石主要治療方法分為內鏡或手術取出，術后膽總管結石的復發率在5%～24%不等[2]。

傳統手術為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。手術適應癥廣、技術要求簡單，適合各基礎醫院開展。但是開腹手術對患者痛苦大，術后T管留置時間久，容易發生腹腔感染、膽漏、水電解質紊亂等[3]。

隨著微創科技的發展，LC+ERCP逐步成為膽囊結石合并膽總管結石的“經典手術”。根據手術順序，可分為Pre-ERCP+LC、術中ERCP+LC或Post-ERCP +LC。與后兩種手術相比，Pre-ERCP+LC可改善患者肝功能及全身癥狀，明確膽總管阻塞原因，同時減少結石再次落入膽管內可能，為LC手術提供重要依據[4]。

LC是治療膽囊結石的金標準，但此類人群常合并肝外膽管結石，2016年美國膽囊內鏡委員會指出膽囊結石并有肝外膽管結石時，需要一并處理。ERCP可借組EST技術實現診斷性向治療性治療的轉變，可直接觀察壺腹乳頭部病變，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能[5]。術后要注意并發癥發生的可能，早期有胰腺炎、出血、膽管炎等，晚期需要注意膽道結石復發、膽管狹窄。這就需要手術醫生注意手術適應證、提高手術技術、減少術中污染。

綜上所述，我們認為LC聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石療效肯定，術后并發癥少。

參考文獻

[1] 張日新，鄭直，何濤等.腹腔鏡膽總管探查取石術后膽管一期縫合與T管引流比較的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11（10）：1161-1165.

[2]康欣， 陳安平， 張勇. 膽總管切開取石一期縫合與T管引流的對比研究[J]. 中華全科醫學， 2013， 11（7）：290-292.

[3] 鄒浩，朱紅，張小文等.膽囊結石合并膽總管結石微創治療方式的選擇[J].廣東醫學，2011，32（10）：1319-1321.

[4] 李紅陽，劉長安.肝外膽管結石微創治療進展[J].廣東醫學，2011，32（15）：2071-封3.

[5] 張永成. 48例經膽道鏡治療肝內膽管殘余結石的臨床體會 [J] .廣州醫學院學報，2015，31（2）：58-59.