腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護(hù)理路徑的構(gòu)建與應(yīng)用

胡劍華 俞力行 王艷芬 俞益君 鄭舟軍

(1.浙江省舟山市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江 舟山 316000；2.浙江海洋大學(xué)東海科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 舟山 316000)

·康復(fù)護(hù)理·

腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護(hù)理路徑的構(gòu)建與應(yīng)用

胡劍華1俞力行1王艷芬1俞益君1鄭舟軍2

(1.浙江省舟山市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江 舟山 316000；2.浙江海洋大學(xué)東海科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 舟山 316000)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療背景下，適合腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)護(hù)理路徑并觀察應(yīng)用效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字法將100例腦卒中恢復(fù)期患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者行路徑式康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)照組患者按傳統(tǒng)的本院制定的腦卒中恢復(fù)期單病種診療方案進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合藥物和康復(fù)訓(xùn)練治療。在患者入院時(shí)、入院后8周和發(fā)病后6個(gè)月，采用運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(FMA)評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能；采用改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)表進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)分。結(jié)果 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(FMA)評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療背景下，腦卒中恢復(fù)期患者應(yīng)用路徑式康復(fù)護(hù)理模式開(kāi)展康復(fù)治療，能加快肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，提高治療效果。

腦卒中； 護(hù)理路徑； 康復(fù)； 中西醫(yī)結(jié)合

Stroke; Nursing path; Rehabilitation; Integrative traditional Chinese and Western Medicine

腦卒中恢復(fù)期常指發(fā)病2周后或一個(gè)月至半年內(nèi)[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，腦卒中的致殘率達(dá)86.5%[2]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和家庭社會(huì)的穩(wěn)定。護(hù)理路徑是近年來(lái)一種新型的護(hù)理模式，它是針對(duì)某種疾病制訂的一種規(guī)范化、科學(xué)化的護(hù)理方案，護(hù)理人員可根據(jù)護(hù)理路徑進(jìn)行有序護(hù)理，避免了護(hù)理工作的盲目性，減少資源的浪費(fèi)，從而使患者得到了更加科學(xué)的、規(guī)范的、有效的護(hù)理服務(wù)[3]。本研究探索構(gòu)建與實(shí)施在中西醫(yī)結(jié)合治療背景下，適合腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護(hù)理的路徑模式，臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年12月間發(fā)病，經(jīng)綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后病情穩(wěn)定，需進(jìn)一步康復(fù)治療而入住本科室的腦卒中患者100例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病且符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中(腦梗塞)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)[4]。(2)年齡18～80歲。(3)患者均存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，F(xiàn)MA評(píng)分<50[5]。(4)首次發(fā)病3周內(nèi)且未執(zhí)行特殊護(hù)理干預(yù)者。(5)接受中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療者。(6)志愿參加，簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。(2)有意識(shí)障礙者。(3)住院未滿8周者。(4)非長(zhǎng)居舟山市定海區(qū)及普陀區(qū)者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字法將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，兩組患者入院時(shí)一般資料，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較 例

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。患者入院后給予本院制定的腦卒中恢復(fù)期單病種診療方案進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療干預(yù)。內(nèi)容包括：功能訓(xùn)練(運(yùn)動(dòng)治療，作業(yè)治療)，體位擺放，針刺法，推拿治療，艾條灸法，根據(jù)患者情況配合物理因子治療；出現(xiàn)肩痛癥狀者，給予早期活動(dòng)，患側(cè)腕踝針配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、纏指法、氣壓治療及肩帶松弛法治療等；辯證使用口服中藥湯劑和中成藥，靜脈滴注活血化瘀作用的藥物；根據(jù)病情需要選擇中藥熏洗療法、蠟療，耳穴壓豆治療失眠，大黃粉神闕穴位貼敷防治便秘。配合飲食、情志調(diào)養(yǎng)。以上所有干預(yù)內(nèi)容及時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選擇均由住院醫(yī)師與康復(fù)治療師決定，相關(guān)護(hù)理措施隨康復(fù)治療同時(shí)開(kāi)展。

1.2.2 觀察組 實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療背景下護(hù)理路徑模式，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上制定康復(fù)護(hù)理路徑。由于腦卒中患者在我院康復(fù)科的平均住院時(shí)間是8周，因此，我們將護(hù)理路徑干預(yù)時(shí)間段設(shè)置為56天。構(gòu)建過(guò)程如下：成立路徑管理小組。由主管醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)治療師組成，成員進(jìn)行路徑知識(shí)培訓(xùn)，統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。以對(duì)照組中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療內(nèi)容為主體，擬定康復(fù)護(hù)理路徑框架，突出康復(fù)目標(biāo)、階段評(píng)價(jià)、中醫(yī)護(hù)理等內(nèi)容。對(duì)重點(diǎn)(入院介紹、疾病相關(guān)知識(shí)、中醫(yī)特色康復(fù)技術(shù)介紹、日常調(diào)養(yǎng)要點(diǎn)等)健康宣教的內(nèi)容制作成視頻資料，利用無(wú)線臨床信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)掌上電腦(PDA)等通信工具，由路徑管理小組成員按路徑表的流程在患者床邊點(diǎn)擊相應(yīng)治療護(hù)理項(xiàng)目，按顯示的內(nèi)容，通過(guò)講解、示范和觀看視頻等方式在患者床邊完成宣教。康復(fù)護(hù)理路徑表以文本形式存于電子病歷系統(tǒng)中，具體執(zhí)行時(shí)，根據(jù)每例患者的需求和特點(diǎn)，對(duì)執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行內(nèi)容稍作調(diào)整，適時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施效果。兩組病人出院后，由路徑管理小組的2名康復(fù)治療師、2名護(hù)士進(jìn)行每2周1次的家庭隨訪，行延續(xù)護(hù)理至患者發(fā)病6個(gè)月。康復(fù)護(hù)理路徑，見(jiàn)表2。

表2 腦卒中康復(fù)期患者中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別在入院時(shí)、入院8周時(shí)、發(fā)病后6個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)。由路徑管理人員中同一位康復(fù)治療師完成。

1.3.1 患者肢體功能的測(cè)量 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer Assesment，F(xiàn)MA)評(píng)定,該方法總分為100分。患者得分少于50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙(I級(jí))；50～84分明顯運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅱ級(jí))；85～95分中度運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅲ級(jí))；96～99分輕度運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅳ級(jí))[5]。

1.3.2 患者日常生活活動(dòng)能力的測(cè)量 日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel指數(shù))是評(píng)價(jià)日常生活能力的量表(ADL)，包括 10 個(gè)條目，分別是進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、可控制大便、可控制小便、用廁、床椅平移、平地行走 45 m 及上下樓梯。總分100分，得分越高，提示受試者獨(dú)立性越好，依賴性越小。Barthel指數(shù)是目前國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的ADL量表，已被證實(shí)具有良好的信度和效度[6]。

2 結(jié)果

兩組患者不同康復(fù)時(shí)段FMA及MBI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同康復(fù)時(shí)段FMA及MBI評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 路徑式護(hù)理模式可提高康復(fù)治療效果 裴正斌等[7]認(rèn)為，將西醫(yī)的群體化治療和中醫(yī)的個(gè)體化治療有機(jī)地結(jié)合，使中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是一種科學(xué)治療腦卒中的方法。讓患者及其家屬正確理解該疾病的發(fā)生與其他疾病的關(guān)系、積極預(yù)防并發(fā)癥、合理用藥等是康復(fù)的基礎(chǔ)[8]。參考近年來(lái)眾多學(xué)者[7，9]致力研究“中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后遺癥”所取得的成果，結(jié)合本科室多年對(duì)腦卒中肢體康復(fù)的治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了“中西醫(yī)結(jié)合治療背景下腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護(hù)理路徑”。路徑設(shè)計(jì)以肢體功能康復(fù)為主線，包含中西醫(yī)結(jié)合治療與康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等臨床護(hù)理子路徑，體現(xiàn)中西醫(yī)綜合處理手段的合理應(yīng)用。路徑實(shí)施是依據(jù)肢體功能恢復(fù)狀況，及時(shí)轉(zhuǎn)換康復(fù)內(nèi)容，更新中醫(yī)護(hù)理工作的重點(diǎn)。以落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防工作為主，在康復(fù)不同階段，及時(shí)評(píng)價(jià)各子路徑實(shí)施效果，視具體情況作個(gè)性化調(diào)整等成為實(shí)施的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在康復(fù)治療手段上并沒(méi)有太大的區(qū)別，但采用路徑式的康復(fù)護(hù)理模，使康復(fù)治療的階段性目標(biāo)更加明確，當(dāng)一個(gè)子目標(biāo)階段性實(shí)現(xiàn)后，醫(yī)、護(hù)、患三方都能達(dá)成某種默契，主動(dòng)轉(zhuǎn)入下一個(gè)階段的實(shí)施中。據(jù)表3顯示：兩組患者的FMA及MBI評(píng)分在實(shí)施路徑式護(hù)理模式2個(gè)月后，觀察組患者兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0．05)。說(shuō)明按康復(fù)護(hù)理路徑開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)腦卒中肢體康復(fù)有肯定的療效。

3.2 路徑式護(hù)理模式可豐富護(hù)理工作內(nèi)涵 康復(fù)過(guò)程中，患者對(duì)健康知識(shí)的了解、治療手段的認(rèn)可及堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練的理念等構(gòu)成患者對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度[10]。劉延錦等[11]認(rèn)為，患者的認(rèn)知態(tài)度水平是預(yù)測(cè)腦卒中后肢體功能障礙患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量的有效指標(biāo)。我們嘗試將“提升患者認(rèn)知水平”由醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、患者家屬等共同承擔(dān)，并按路徑展示的過(guò)程實(shí)施。這一做法使醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬三方聯(lián)系緊密、溝通加強(qiáng)，工作順暢。我們支持“腦卒中患者進(jìn)入康復(fù)期最好能充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)”[12]的觀點(diǎn)，本次研究在路徑中突出中醫(yī)護(hù)理元素，不僅豐富了護(hù)理工作的內(nèi)容，還對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、中醫(yī)專科護(hù)理實(shí)施時(shí)間的選擇具有重要性。此外，腦卒中肢體功能康復(fù)訓(xùn)練一般需要維持幾年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)病后的6個(gè)月是康復(fù)的關(guān)鍵[13]。科學(xué)的選擇此時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)價(jià)，便有了出院后隨訪等內(nèi)容，使對(duì)腦卒中的治療更具整體性和連續(xù)性。也使我們初步嘗試了“延續(xù)護(hù)理”服務(wù)的內(nèi)容與方法[14]，為將來(lái)規(guī)范“延續(xù)護(hù)理”的內(nèi)容及操作流程提供研究依據(jù)。

[1] 倪朝民.腦卒中不同恢復(fù)時(shí)期的康復(fù)治療[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(12):1377-1378．

[2] 黃松恩,趙翠蓮,范志堅(jiān),等.基于二次映射方法上肢康復(fù)訓(xùn)練的虛擬路徑研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(9):834-839．

[3] 黎茵,劉麗紅.臨床護(hù)理路徑對(duì)腦卒中患者二級(jí)康復(fù)效果的影響[J]中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(13):26-29．

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380．

[5] 沈峰.Fugl-Meyer量表在社區(qū)腦卒中康復(fù)療效評(píng)定中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007，22(3):264-265.

[6] 閔瑜,吳媛媛,燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)(簡(jiǎn)體中文版)量表評(píng)定腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(3)：185-187．

[7] 裴正斌,朱金生,何榮,等.中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用綜合性醫(yī)療模式治療腦卒中的優(yōu)越性[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(5):616-618.

[8] 閆青,王立華,雄鷹,等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)腦損傷患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2012,21(5):385-386．

[9] 周葉,胡春梅,朱瑾,等.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2014,22(1):81-87.

[10] 邵紅娟,黃鈺東,戚紅艷.開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)腦卒中康復(fù)患者生存質(zhì)量的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(6):453-454．

[11] 劉延錦,郭圓麗.社區(qū)腦卒中患者的健康行為與自我護(hù)理能力的相關(guān)性[J].中華護(hù)理雜志，2011,46(3):279-281.

[12] 孫秋華,陳佩儀.中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:59.

[13] 李樂(lè)軍,邵鳳揚(yáng),陳麗萍,等.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(1):119-121．

[14] 何依娜.延續(xù)護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者出院后獨(dú)立生活能力和心理社會(huì)適應(yīng)狀況的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(3):274-276.

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃研究基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014ZSZX06)

胡劍華(1970-)，女，浙江舟山，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床康復(fù)護(hù)理工作

鄭舟軍，E-mail：1204312707@qq.com

R493

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.034