不同深度血管PICC穿刺過程中導針器分離時機研究

倪春湘，殷海濤，周 穎，陳保云

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不同深度血管PICC穿刺過程中導針器分離時機研究

倪春湘，殷海濤，周 穎，陳保云

[目的]探討不同深度血管經外周置入中心靜脈導管(PICC)穿刺過程中導針器分離時機。[方法]將我院擬行超聲引導下PICC置管300例病人按照隨機數字表法分為兩組，對照組150例病人(其中血管深度≤1 cm者設為A1組，而血管深度>1 cm者設為B1組)采用常規導針器分離法；觀察組150例病人(其中血管深度≤1 cm者設為A2組，血管深度>1 cm者設為B2組)采用延遲導針器分離法。比較兩組一次導絲置入及置管成功率、疼痛評分、操作時間的差異。[結果]觀察組一次導絲置入成功率為97.3%，對照組為90.7%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；A2組一次導絲置入成功率(97.3%)高于A1組(84.0%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)；B1組一次導絲置入成功率為96.0%，B2組為98.7%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]延遲導針器分離有助于提高PICC置管導絲置入成功率，尤其對于血管深度≤1 cm病人。

經外周置入中心靜脈導管；血管深度；導針器；分離時機；超聲引導；置管成功率

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其安全、方便及并發癥少而被廣泛應用于臨床病人靜脈輸液[1-2]，傳統方法較難評估無法可視、可觸摸的血管，改良塞丁格技術(MST)有利于PICC穿刺血管的選擇，但仍需要病人具有可視或可觸及的靜脈，超聲引導的出現解決了上述血管要求的難題，進而提高了PICC置管的成功率，傳統導針器分離操作時，因穿刺針與導針器存在阻力且常需換手固定穿刺針，因此常存在針頭移位、脫出血管等情況，導絲不易送入，操作中出血量也較大。為提高PICC置管一次成功率，何時分離PICC穿刺中導針器及不同深度血管穿刺導針器分離的最佳時機值得進一步的研究。本研究觀察不同深度血管PICC穿刺過程中導針器分離時機的臨床研究,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年8月—2016年4月我院擬行超聲引導下PICC置管的300例病人隨機分為兩組。觀察組150例，男86例，女64例；年齡18歲～80歲(48.4歲±7.1歲)；血管深度0.5 cm～1.5 cm(1.0 cm±0.2 cm)。對照組150例，男89例，女61例；年齡19歲～78歲(48.3歲±6.9歲)；血管深度0.6 cm～1.5 cm(1.0 cm±0.3 cm)。入選標準：①超聲引導下肘上靜脈穿刺；②意識清楚，無上肢屈曲障礙者；③既往無置管史及靜脈血栓史，血管直徑均≥3 mm者；④無凝血功能障礙者；⑤病人簽署PICC置管知情同意書。排除標準：①意識不清，上肢屈曲障礙者；②伴有嚴重臟器功能障礙者；③既往有置管史及靜脈血栓史，血管直徑<3 mm；④病人未簽署PICC置管知情同意書者；⑤凝血功能障礙者；⑥既往有自殺傾向、癔癥等。兩組在年齡、性別、血管深度等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 對照組150例病人中，血管深度≤1 cm為75例，設為A1組，而血管深度>1 cm為75例，設為B1組；觀察組150例病人中，血管深度≤1 cm為75例，設為A2組，而血管深度>1 cm為75例，設為B2組。A1和B1組病人均采用常規導針器分離法；A2和B2組病人均采用延遲導針器分離法。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 對照組方法 采用傳統導針器分離方法：操作者置管前準備好所用物品，病人取舒適體位，采用Site-rite5超聲引導系統，超聲探頭對肘關節血管進行橫斷面探查，穿刺血管為貴要靜脈，對血管內徑進行探查和標記，常規消毒、鋪巾；將PICC導管、賽丁格技術(MST)等部件進行分類，操作者左手持無菌探頭垂直探查皮膚并評估穿刺的靜脈，選擇導針器與穿刺血管的深度一致，然后將其放置在探頭的導針槽內[3]，穿刺血管時保持探頭穩定。觀察顯示屏幕，右手持穿刺針進入血管，顯示屏示穿刺血管橫切面被壓迫變形，后血管內現白色亮點，提示針尖進入血管，當穿刺針尾部溢出血液則停止進針。右手維持穿刺針位置，左手將探頭和導針器移開，然后接替右手固定穿刺針，右手沿穿刺針置入導絲，當其置入血管后，降低穿刺針角度并繼續送入導絲，在體外保持10 cm～15 cm，最后利多卡因麻醉穿刺點并縱向擴皮至0.3 cm切口，旋緊擴張器及可撕裂置管鞘，導絲穿過置管鞘并將置管鞘送入血管，左手固定置管鞘，右手一起撤出導絲及擴張器，最后維持置管鞘于血管，經置管鞘送入導管，修剪導管，安裝正壓接頭，常規清潔穿刺部位，“C”形放置導管，粘貼透明敷貼并注明日期、時間。

1.2.2.2 觀察組方法 采用延遲導針器分離法：體位、消毒、超聲引導穿刺如對照組，操作者左手持無菌探頭評估穿刺靜脈，導針器與穿刺血管的深度一致，并置于探頭的導針槽內，穿刺血管時保持探頭穩定，右手持穿刺針進入血管，超聲顯示屏示穿刺血管橫切面被壓迫變形，后血管內現白色亮點，提示針尖進入血管，針尖置入血管后可見穿刺針溢出血液則停止進針，不分離導針器及穿刺針，將導絲直接置入穿刺針內，降低穿刺針及超聲探頭的角度并繼續送導絲入血管，再將探頭與導針器分離，繼續送入導絲，在體外保持10 cm～15 cm，最后利多卡因麻醉穿刺點并擴皮至0.3 cm切口，旋緊擴張器及可撕裂置管鞘，導絲穿過置管鞘并將置管鞘送入血管，左手固定置管鞘，右手一起撤出導絲及擴張器，最后維持置管鞘于血管，經置管鞘送入導管，修剪導管，安裝正壓接頭，常規清潔穿刺部位，“C”形放置導管，粘貼透明敷貼并注明日期、時間。

1.2.3 觀察項目 觀察和記錄兩組一次導絲置入及置管成功率、疼痛評分、操作時間。疼痛評分采用疼痛數字表法(NRS)，用0分～10分代表疼痛程度，0分為無痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

2 結果

2.1 一次導絲、導管置入成功率(見表1、表2)

表1 兩組一次導絲、導管置入成功率比較 例(%)

表2 進入不同深度血管時一次導絲置入成功率比較 例(%)

2.2 兩組疼痛評分及操作時間比較(見表3)

組別例數疼痛評分分操作時間min觀察組1503.6±1.424.1±4.7對照組1503.5±1.323.6±4.3t值0.640.96P>0.05>0.05

3 討論

PICC是目前臨床上應用較為成熟、廣泛的靜脈輸液技術之一，可減少反復穿刺給病人帶來的痛苦不適，還可避免藥物外滲所致的血管損傷。血管條件差的病人采用盲穿法進行PICC置管的成功率不高，局部組織損傷程度也相對較重。超聲引導下PICC置管由美國Donldson于20世紀90年代首次報道，超聲探查人體組織的密度主要通過圖像深淺進行呈現，超聲圖像越暗則密度相對越大[4-5]，進而區分人體的動脈和靜脈，隨著超聲技術的發展，視銳5超聲引導MST技術被臨床應用于PICC置管中，提高了PICC置管的成功率，術后并發癥也相對較少[6-7]。Kokotis[8]研究發現：超聲引導下MST技術較盲穿法PICC置管成功率提高10%，超聲引導MST技術已成為美國專業護士PICC置管的金標準[9]，其可使操作者直視下觀察血管狀態，一次穿刺置管成功率也較高，尤其對血管條件不佳者，還可預測置管操作中盲穿下無法可知血管的狹窄或變形。但傳統的導針器分離法要求分離穿刺針及導針器，同時尚需換手固定穿刺針，血管內徑較小者可因換手而引起穿刺針的移位，增加病人疼痛不適，分離后溝槽松動，再次穿刺的難度也加大，從而導致導絲和導管難以置入而導致置管失敗[10-12]。本研究觀察不同深度血管穿刺PICC中導針器的分離時機，結果顯示： 兩組一次導管置入成功率差異無統計學意義(P>0.05)；A2組一次導絲置入成功率高于A1組，兩組比較差異有統計學差異(P<0.01)，B1組與B2組一次導絲置入成功率差異無統計學意義(P>0.05)；兩組疼痛評分及操作時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示：延遲導針器分離在血管深度≤1 cm病人PICC血管穿刺中導絲置入成功率高。因其避免了換手所致的針尖晃動，延遲導針器由于穿刺針及導針器分離時間內快速置入導絲，出血量相對較少。常英紅等[13]研究提示：延遲導針器分離可增加直徑<5 mm血管導絲置入成功率，出血量也相對較少。但仍有部分學者主張盲穿法進行PICC置管[14]，因超聲引導下MST技術費用較高，設備依賴性較高，進而使臨床PICC置管護士失去該操作技術，同時不適合搶救或機器故障等不良情況，因此臨床護士在熟練掌握盲穿PICC基礎上可接受新設備和新技術，同時超聲引導MST技術對臨床護士的要求較高，需較長時間的專業培訓，進而提高置管成功率，降低并發癥發生率[15]。

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(本文編輯張建華)

Study on separation time of acuductor in different depth of vascular PICC puncture process

Ni Chunxiang,Yin Haitao,Zhou Ying,etal
(Xuzhou Central Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 221009 China)

徐州市醫學青年后備人才課題，編號：2014005。

倪春湘，副主任護師，本科，單位：221009，江蘇省，徐州市中心醫院；殷海濤、周穎、陳保云(通訊作者)單位：221009，江蘇省，徐州市中心醫院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.033

1009-6493(2017)12-1508-03

2016-08-24；

2017-03-20)

引用信息 倪春湘，殷海濤，周穎，等.不同深度血管PICC穿刺過程中導針器分離時機研究[J].護理研究，2017，31(12)：1508-1510.