經乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術的操作技巧與體會

薛會朝,王 雷,程少華,白 賓,董良鵬,秦 雙(新鄉醫學院第一附屬醫院,河南 新鄉,453100)

經乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術的操作技巧與體會

薛會朝,王 雷,程少華,白 賓,董良鵬,秦 雙
(新鄉醫學院第一附屬醫院,河南 新鄉,453100)

目的:探討經乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術的操作技巧。方法:收集2016年1月～12月符合條件的268例甲狀腺疾病患者的臨床資料,其中59例經乳暈入路行完全腔鏡甲狀腺切除術(腔鏡組),209例行傳統開放甲狀腺手術(開放組)。比較兩組手術時間、出血量及面部皮下氣腫、聲音嘶啞、窒息、Horner綜合征、飲水嗆咳、縱隔氣腫、Trocar隧道感染及術區感染等術后并發癥。結果:兩組手術時間差異無統計學意義[(76.58±29.12)min vs.(73.21±28.14)min];腔鏡組出血量少于開放組[(20.71±14.32)ml vs.(33.28±12.19)ml],差異有統計學意義;術后并發癥(飲水嗆咳、皮下氣腫、引流管口紅腫、聲音嘶啞、口周及手足麻木等)發生率兩組差異無統計學意義。術后7 d切口美容效果評分腔鏡組優于開放組。結論:注射適量空氣減少煙霧產生,熟練的超聲刀及分離鉗配合操作是乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術成功的關鍵。經乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術可作為甲狀腺良性腫瘤的優選方案。

甲狀腺切除術;內窺鏡檢查;經乳暈入路;開放手術

腔鏡甲狀腺手術的切口較小,愈合后頸部不留瘢痕,即使留有輕微瘢痕也處于非常隱蔽部位,美容效果越來越被患者尤其年輕女性所接受;與其他普通外科手術相比,甲狀腺外科向來以手術技術精準、操作精細為特點[1],由于腔鏡的放大作用,可更清楚地顯露喉返神經、甲狀旁腺等重要組織結構,便于精細操作,也符合外科切口中清楚顯露、兼顧美容的原則,因此腔鏡甲狀腺手術同時受到外科醫生的青睞。目前隨著高清腔鏡的推廣、腔鏡器械的改進、腔鏡技術水平的提高,腔鏡甲狀腺手術的適用范圍不斷擴大,單側或雙側腺葉大部切除、甲狀腺近全切除或全切除、甲狀腺癌根治切除及區域淋巴結清掃術被越來越多地應用于臨床。新鄉醫學院第一附屬醫院腔鏡甲狀腺手術起步較晚,筆者團隊在學習國內外技術、經驗的基礎上于2014年完成我院首例腔鏡甲狀腺手術,自此開始了對腔鏡甲狀腺手術的不斷探索,在隧道建立、術中顯露、神經及旁腺保護等方面有了自己的體會,現將2016年1月～12月施行的59例乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的操作技巧與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:腫物最大直徑≤3.5 cm,無手術手術史或放療病史。排除標準:糖尿病、頸部側區淋巴結轉移、有甲狀腺手術史、腫物直徑大于3.5 cm。收集2016年1月～12月我院符合條件的268例甲狀腺疾病患者的臨床資料,其中59例經乳暈入路行完全腔鏡甲狀腺切除術(腔鏡組),209例行傳統開放甲狀腺手術(開放組),兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。術前患者均行甲狀腺超聲、甲功六項檢查,部分患者術前行增強CT及甲狀腺穿刺病理檢查,其中28例患者(1 cm＜直徑＜2 cm且超聲未發現頸部異常淋巴結)術前穿刺病理檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌;17例腫塊直徑＜1 cm,術前影像學懷疑惡性病變術中冰凍病理檢查為乳頭狀癌。患者均無甲狀腺及頸部其他手術史。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(n)性別(n)男女年齡(歲)腫塊直徑(cm)腔鏡組 59 8 51 32.45±8.79 2.37±1.14開放組 209 23 186 33.71±8.65 2.41±1.26 t/χ2值 0.294 0.769 1.207 P值 0.645 0.441 0.276

1.2 器械 腔鏡超聲刀(36 cm)、電鉤、分離棒、腔鏡抓鉗及分離鉗、腔鏡吸引器、腹腔鏡及影像系統。

1.3 手術方法 對于單側腫塊不論單發抑或多發均行患側腺葉全切或近全切;雙側葉腫塊行結節較大側的腺體近全切+峽部切除+對側部分切除;病理證實為惡性的微小乳頭狀癌,切除峽部及患側全部腺體再加行患側Ⅵ區淋巴結清掃;如果患側Ⅵ區淋巴結陽性,則行對側腺體全切除加碘131清甲治療;直徑大于1 cm的乳頭狀癌,行甲狀腺全切除加中央區淋巴結清掃;手術符合中國甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌指南[2]。采用氣管插管+靜脈、吸入復合麻醉,患者取改良截石位(圖1),肩下墊枕,保持頸過伸狀態,爭取喉結、胸骨柄、乳暈在同一水平面。消毒范圍上至下唇,下至劍突,兩側至斜方肌、肩部及腋中線。主監視器置于頭端,術者立于患者兩腿之間,主要操作器械如超聲刀、吸引器置于術者右側器械袋內,一助立于患者右側負責扶鏡,二助立于患者左側負責牽引。采用雙側乳暈入路,于患者右側乳暈預置Trocar區域皮下注射膨脹液(生理鹽水)100～150 ml,胸骨柄以上區域注射空氣代替膨脹液;乳暈內側緣弧形切口約1 cm,分離棒自乳暈切口游離至預定區域,穿刺10 mm Trocar,充入CO2氣體,壓力維持在4～6 mmHg,進氣流量為3～5 L/min,置鏡觀察。于左乳暈內上緣切口直視下穿刺5 mm Trocar作為主操作孔,用超聲刀于胸骨上窩處預定區域分離頸闊肌深面間隙達到一定空間;自右乳暈外上緣切口直視下穿刺5 mm Trocar作為副操作孔,置入鈍頭抓鉗。分離操作空間時左手鈍頭鉗始終位于超聲刀或電鉤上方,并維持上挑狀態(圖2),以利加大擬分離組織的張力,提高超聲刀或電鉤工作效率。于頸闊肌深面直視下分離疏松結締組織,上至甲狀軟骨切跡,左右至胸鎖乳突肌顯露1～2 cm,達到預定操作空間范圍。電凝鉤和/或超聲刀沿前正中頸白線切開,鈍頭抓鉗牽開一側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌,于甲狀腺外科被膜間隙用吸引器鈍性分離疏松組織,遇血管組織用超聲刀凝閉,甲狀腺側方顯露后自皮膚刺入粗絲線縫合牽引胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌,同法處理對側甲狀腺。提起甲狀腺峽部下方(氣管前方)組織,由下而上分離至環狀軟骨,切除甲狀腺峽部甚至錐狀葉(圖3)。鈍頭抓鉗抓住甲狀腺下極組織并向前內側適當提拉牽引,用吸引器、分離鉗在內外被膜間鈍性游離甲狀腺下方及后方間隙,確認為下極血管而非喉返神經后用超聲刀凝閉甲狀腺下動靜脈。離斷甲狀腺中靜脈后可更大限度地將甲狀腺向前上方牽引,同時用吸引器自側下方將甲狀腺背側部橇撥到氣管最寬徑線平面以上,這樣可更加清楚地顯示甲狀腺后方組織(圖4)。于甲狀腺后方間隙用分離鉗小心分離,注意行進速度與力度,不要急于求成,遇到血管及時凝閉(圖5),此時一般能發現“發亮”的喉返神經,這是因喉返神經鞘反光,在腔鏡光源照射下光澤較亮,呈白色條帶且表面附有伴行血管(圖6)。由于腔鏡的放大效應,喉返神經粗大、易辨認。繼續將甲狀腺向前上方提拉,在喉返神經外側的甲狀腺后被膜處小心鈍性分離,一般可發現甲狀旁腺,腔鏡下可觀察到甲狀旁腺有血管進出腺體(圖7)。用超聲刀等高能量器械分離甲狀腺背側組織時注意保護甲狀旁腺血供。沿喉返神經走行可持續跟蹤至環甲肌下緣入喉處,部分喉返神經在入喉前分為前、后兩支,且分離點距入喉處較遠,此時注意喉返神經前后兩支均需保護,可用小紗帶置于喉返神經前方進行隔離。超聲刀操作時保持非工作臂朝向喉返神經、工作臂遠離喉返神經的方式進行,同時用mini檔進行操作。處理甲狀旁腺時,超聲刀工作臂亦應遠離旁腺腺體。根據術中病理情況再次確定手術范圍。甲狀腺癌患者用無菌蒸餾水1 000 ml反復沖洗、浸泡術野,再次確認氣管、喉返神經、甲狀旁腺無損傷,縫合兩側胸骨舌骨肌,術區放置多側孔引流管,按照甲狀腺殘腔經左或右乳暈5 mm切口引出并固定,確認隧道內無出血,皮內縫合切口。

圖1 改良截石位

圖2 左手鈍頭鉗處于上挑狀態

圖3 切除甲狀腺峽部

圖4 將甲狀腺背側部橇撥到氣管最寬徑線平面

圖5 凝閉血管

圖6 喉返神經呈白色條帶且表面附有伴行血管

圖7 甲狀旁腺有血管進出腺體

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后7 d切口美容效果評分,術后并發癥發生率,如:皮下氣腫、口周及手足麻木、聲音嘶啞、引流管口紅腫、飲水嗆咳等。術后7 d切口美容效果評分采用視覺模擬評分法,使用一條長約10 cm的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端與“10”分端,0分表示不滿意,美容效果極差,10分代表非常滿意,美容效果極好。滿意程度依次遞增,臨床評定以1～3分為美容效果一般,4～6分為美容效果中等,7～9分為美容效果良好。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結 果

腔鏡組59例患者行乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術,術中共顯露喉返神經85條,顯示甲狀旁腺71 枚,其中甲狀旁腺種植8枚。2例行甲狀腺全切除+病變側Ⅵ區淋巴結清掃,5例行一側甲狀腺葉切除+峽部切除+同側Ⅵ區淋巴結清掃,27例行一側腺葉切除或近全切,6例行一側腺葉切除或近全切除+對側腺葉大部分切除,19例行雙側腺葉部分切除。4例患者發生并發癥,1例患者發生皮下氣腫,于術后1 d消失;1例術后1 d開始出現輕微聲音嘶啞,2周后恢復正常;2例出現引流管切口紅腫,拔管后紅腫消失。無窒息、Horner綜合征、飲水嗆咳、縱隔氣腫、戳卡隧道感染及術區感染等其他并發癥發生。

開放組209例患者,術中共顯露喉返神經271條、顯示甲狀旁腺164枚,其中甲狀旁腺種植21枚。29例行甲狀腺全切除+病變側Ⅵ區淋巴結清掃,43例行一側甲狀腺葉全切除+峽部切除+同側Ⅵ區淋巴結清掃,71例行一側腺葉切除或近全切,34例行一側腺葉切除或近全切除+對側腺葉大部分切除, 32例行雙側腺葉部分切除。23例發生并發癥,6例手足麻木予以補鈣后好轉,4例患者聲音嘶啞3個月后恢復正常,9例引流管口紅腫拔管后消失,4例出現飲水嗆咳于2周后消失。無窒息、Horner綜合征、縱隔氣腫、切口及術區感染等其他并發癥發生。

兩組手術時間(t=0.250,P=0.872)、手術總并發癥發生率差異無統計學意義;腔鏡組術中出血量少于開放組,差異有統計學意義(t=3.594,P= 0.00)。腔鏡組患者術后7 d切口美容效果評分優于開放組。兩組手術指標見表2、表3。

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(min)出血量(ml)術后7 d美容效果評分(分)腔鏡組 59 76.58±29.12 20.71±14.32 7.46±1.79開放組 209 73.21±28.14 33.28±12.19 5.17±1.94 t值 0.250 3.594 8.153 P值 0.872 0.00 0.00

表3 兩組患者并發癥的比較(n)

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術對患者而言具有軀體、心理的雙重“微創”效應[3],順應了當今社會微創、美容手術趨勢的需求,已得到很好的應用[4]。目前腔鏡甲狀腺手術有胸乳入路、乳暈入路、腋窩入路、耳后腋窩入路等多種路徑可供選擇。2014年Byeon等應用達芬奇手術系統完成全甲狀腺切除及改良根治性淋巴結清掃術[5],國內醫療中心也已開展機器人甲狀腺手術[6],但昂貴的費用限制了機器人甲狀腺手術的普遍開展。經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術屬于經自然腔道內鏡手術,是真正的無瘢痕手術[7],但此術式將Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口,增加了感染的機會,在基層醫院推廣受到一定限制。經乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術在術中出血、術后美觀等方面均取得滿意效果[8]。在確保規范治療的前提下,我院逐步開展完全腔鏡下的乳暈入路甲狀腺手術,學習國內外先進技術,在手術操作空間的建立、組織分離等方面積累了自己的經驗,堅持合理規范治療、安全操作,取得了美容效果。

3.1 操作空間的建立 腔鏡甲狀腺手術中使用膨脹液可較安全地分離皮下組織,減少皮膚的意外損傷[9];但注射膨脹液有“過多水分”進入待分離區皮下組織,會產生更多煙霧,導致屏幕模糊、局部結構不清,增加了操作難度。我們將皮下注射膨脹液范圍略加縮小:只注射胸骨柄下方皮下組織,而胸骨柄及其上方待分離區域皮下組織用氣腹針注射空氣100 ml,這樣第一枚Trocar放置穩妥后作為觀察孔,第二枚Trocar放置后作為主操作孔,首先用超聲刀分離胸骨柄及其上方操作空間,注射空氣后此區域皮下組織間隙增大,組織間隙內含水量未增多,超聲刀工作時無過多煙霧產生,組織結構清晰,血管可從容凝閉,減少了出血,本研究中腔鏡組出血量明顯少于開放組。

操作空間起始階段工作完成后,在狹小的氣室空間內直視下放置第三枚Trocar作為副操作孔。左手持分離鉗或鈍頭鉗始終在超聲刀待分離組織的上方,上挑待分離界面上方操作空間的“天花板”,此時待分離界面的疏松組織張力增大,組織顯露更加清楚,止血效果更佳,且超聲刀工作效率更高,加快了操作進程,可在一定程度上縮短手術操作時間。

3.2 甲狀腺的顯露 兩側頸前帶狀肌稍作分離后即在氣管前方切除甲狀腺峽部甚至錐狀葉,這樣可加大操作空間,尤其甲狀腺較大時,峽部的首先移除對增加手術操作空間、顯露甲狀腺非常有效。

甲狀腺側方真、假被膜間隙分離后向外牽開胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌,此時可將甲狀腺向上撬撥、提起至甲狀腺背側平面稍高于氣管最寬處水平,撬起后提拉甲狀腺下極,可非常清楚地顯露甲狀腺下極血管,從容地進行鈍性分離,直視下分離血管、神經、淋巴結、甲狀旁腺等組織,從而有效減少出血、避免喉返神經及甲狀旁腺損傷。

3.3 喉返神經、甲狀旁腺的保護 甲狀腺手術最重要的并發癥為喉返神經損傷造成的聲音嘶啞、窒息及甲狀旁腺損傷造成的甲狀旁腺功能減退[10-11],我們在喉返神經、甲狀旁腺保護方面積累了自己的經驗:(1)在甲狀腺真假被膜間隙內游離,確認是血管組織時不論動靜脈均用超聲刀mini檔凝斷,將甲狀腺周圍的神經、血管等組織逐步向后推開,避免牽拉喉返神經導致意外損傷。下極血管處理后繼續向前上方牽拉甲狀腺,注意牽拉力度,避免出血。如果有出血,即使很小的血管出血甚至少量滲血也應立即處理,否則會嚴重影響喉返神經、甲狀旁腺的顯露,甚至導致中轉手術。(2)顯露喉返神經后沿神經走行繼續向頭端鈍性分離,在腔鏡的放大作用下,可清楚顯示甲狀旁腺上的滋養血管。如果行Ⅵ區淋巴結清掃后發現甲狀旁腺缺血、壞死,應及時取出并切取少量旁腺組織送冰凍病理檢查,確認甲狀旁腺后剩余旁腺組織應種植于胸鎖乳突肌或三角肌。(3)入喉段喉返神經的顯露:沿喉返神經走行分離可直達其入喉部位,有時因甲狀腺體積較大或操作空間的限制,不能直接沿神經走行分離至入喉處,可先離斷已充分游離的甲狀腺中下極腺體,繼續游離甲狀腺上極并離斷,此時僅剩環甲肌下方小塊甲狀腺組織,可從容游離切除全部的甲狀腺。注意少數患者喉返神經距環甲肌較遠處即分為前后兩支,且可能兩支粗細不均,對前后兩支均應加以保護。(4)有學者報道腔鏡下甲狀腺惡性腫瘤手術會引起癌細胞的種植播散[12],我們在縫合頸前帶狀肌前用滅菌蒸餾水反復沖洗、浸泡術野,以減少腫瘤細胞脫落種植的機會,近期腫瘤無復發或轉移,遠期療效尚待進一步觀察。

3.4 經乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術的美容效果

傳統甲狀腺手術后頸部會留有手術瘢痕,瘢痕體質的患者尤其明顯;尤其夏天,部分甲狀腺患者因切口瘢痕而不敢暴露頸部。腔鏡甲狀腺手術將瘢痕轉移至隱蔽部位,美容效果明顯;不論男性、女性,乳暈區域均有明顯色素沉著,尤其女性哺乳后乳腺乳暈區色素沉著比較重、皮膚有皺褶,乳暈區域切口愈合后瘢痕非常淡,甚至“無疤痕”,實現了“頸部無瘢痕、心理無壓力”的微創美容效果。本研究中,術后7 d腔鏡組患者對切口美容效果評分明顯高于傳統手術,這可能也是目前部分甲狀腺外科醫生與患者追求腔鏡甲狀腺手術的原因之一。

我國甲狀腺外科多系普外科分離出來的亞專業科室,這些甲狀腺外科醫生多已熟練掌握腹腔鏡操作技術,具有豐富的開放甲狀腺切除或頸清掃的手術經驗,開展乳暈入路腔鏡甲狀腺手術無特殊困難。術中注意減少煙霧對操作的影響,合理利用腔鏡下提拉、橇撥、分離等操作技巧,充分游離甲狀腺、明確顯露喉返神經及甲狀旁腺,加上熟練的超聲刀等高能量平臺的應用,這是乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術成功的關鍵。在手術時間、術后并發癥等方面,經乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術可達到甚至優于傳統開放手術[13];而切口美容效果明顯優于傳統手術,這也是乳暈入路腔鏡甲狀腺手術最大的優勢。

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Operating skill and experience on complete endoscopic thyroidectomy through areola

XUE Hui-chao,WANG Lei,CHENG Shao-hua,et al.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang 453100,China

Objective:To discuss the operating skill of endoscopic thyroidectomy through areola.Methods:Fifty-nine patients underwent endoscopic thyroidectomy through areola(endoscopic group)and 209 patients underwent open thyroid surgery(open group) from Jan.2016 to Dec.2016 in the first affiliated hospital of Xinxiang medical university.The operation time,blood loss,incidence of postoperative complications such as face subcutaneous emphysema,hoarseness,suffocation,Horner syndrome,drinking choke,mediastinal emphysema,Trocar tunnel infection and infection of surgery area were compared between the two groups.Results:There was no statistical difference in operation time between two groups[(76.58±29.12)min vs.(73.21±28.14)min].Blood loss of endoscopic group was statistically less than open group[(20.71±14.32)ml vs.(33.28±12.19)ml].There was no obvious difference in incidence of postoperative complications,including drinking choke,subcutaneous emphysema,red and swollen drainage entrance,hoarseness,peri-oral and extremity numbness.In 7 d after surgery,endoscopic group was better than open group in cosmetic results.Conclusions:Injecting appropriate air to decrease smog and compounding practice of ultrasound knife and dissecting forceps are the key to success in endoscopic thyroidectomy through areola.Complete endoscopic thyroidectomy through areola could be regarded as better scheme for thyroid benign tumor.

Thyroidectomy;Endoscopy;Through areola approach;Open surgery

R653

A

1009-6612(2017)04-0256-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.256

2017-01-25)

(英文編輯:夏平鈿)

薛會朝(1971—)男,新鄉醫學院第一附屬醫院普通外科副主任醫師,副教授,碩士研究生導師,主要從事甲狀腺、乳腺疾病的研究。