輕微精神病綜合征的早期識別和臨床特征*

孫喜蓉 陳發展

中國.上海市浦東新區精神衛生中心 200124 E-mail:xirongsun@163.com

輕微精神病綜合征的早期識別和臨床特征*

孫喜蓉 陳發展

中國.上海市浦東新區精神衛生中心 200124 E-mail:xirongsun@163.com

輕微精神病綜合征(Attenuated Psychosis Syndrome,APS)作為精神醫學中的新診斷分類,用于表示具有高度精神病風險的臨床障礙,是近年來精神醫學領域研究的熱點。對其早期識別和有效干預,有助于延緩病程,改善不良預后,減少殘疾和疾病負擔。本文結合國內外的相關研究進展,對APS的早期識別和臨床特征作一綜述。

輕微精神病綜合征;早期識別;臨床特征;綜述

精神病性障礙發病前的數月至數年間已經出現情緒、行為、認知或功能的異常變化,這一階段被稱為精神病的前驅期[1]。早期識別前驅期階段特異性變化的指標或指標組合來預測精神病的發生成為近20年來精神醫學領域研究的熱點。在這些研究基礎上,美國精神障礙診斷與統計手冊第五版(DSM-5)[2]第三部分提出了“輕微精神病綜合征(Attenuated Psychosis Syndrome,APS)”這一新的診斷分類,用于表示具有高度精神病風險的臨床障礙,鼓勵未來研究對這一現象的關注。但是在臨床實踐中,臨床醫生對APS的認識不足[3],識別率低,從而很難建立起有效的精神病性障礙綜合防治網絡。本文將結合國內外的新近研究,簡要介紹APS的早期識別和臨床特征。

1 APS的早期識別

前瞻性的早期識別精神病風險研究始于澳大利亞的“個人評價與風險評估”(Personal Assessment and Crisis Evaluation,PACE)項目[4]和美國耶魯大學的“危險因素的識別、管理和教育干預(Prevention through Risk Identification,Management and Education,PRIME)”研究[5]。它們從輕微陽性癥狀、素質因素、功能損害和病程進展四方面構建了精神病超高危(ultra-high risk)病理模型,精神病風險主要包括以下幾個方面:①12～30歲的青年人群是精神風險的高頻年齡階段,平均年齡15～16歲;②一級親屬具有精神病或心境障礙病史者;③與人相處困難并有不尋常思維或怪異行為者;④在短時期內出現行為、情緒或思維的明顯變化,尤其是伴有社會退縮和功能下降者;⑤輕微精神病癥狀,如多疑、敏感、片段性的幻覺或交流紊亂等[6]。依據這些風險因素,精神病超高危病理模型分為3種亞型:①輕微陽性癥狀綜合征(APSP);②短暫間歇性精神病性癥狀綜合征(BIPS);③遺傳風險和功能衰退綜合征(GRD)[7]。在臨床研究和實踐中,85%的精神病高風險者為APSP,10%為BIPS,只有0.5%為GRD[8];其中,BIPS短期內的轉化率最高,APSP次之,GRD最低。GRD隨訪3年后與普通人群精神病風險無明顯差異[9]。DSM-5最終依據APSP亞型定義了精神病高風險狀態,稱之為APS,具體診斷標準[2],見表1。

輕微精神病癥狀是指嚴重程度較輕或持續時間短暫的閾下精神病癥狀,患者的自知力相對保有。需要注意的是,APS是建立在臨床表現、功能損害和自我痛苦的多維度基礎上的綜合判斷,單一的精神病理癥狀并不一定具有精神病風險。輕微妄想癥狀包括多疑/被害觀念和牽連觀念。中等程度的妄想觀念認為他人不可信賴或過度警覺。重度妄想觀念者則表現為對危險的松散認識,具有敵意,內容不固定,尚未達到精神病水平,在交談中具有防御行為。現實檢驗能力和內省力可保持,但是常認為世界是敵意和具有危險的。輕微妄想癥狀還可表現為離奇的思維內容,如認為自己具有超現實能力。中度者認為自己具有天賦、有權勢或具有特殊性。重度者則認為自己具有超級思維,常疏遠朋友或親人。特異性思維可導致不現實的計劃和投資,但是這些荒謬的想法可被持續性的質疑和證據擾動。

輕微幻覺主要是感知覺的變化,通常體現在聽覺和視覺器官的感受性異常。當幻覺為中等程度時,聲音或形象未定型,如聽見吱吱聲或看見陰影。當幻覺達到重度時,體驗變的栩栩如生或頻率增加,可干擾注意力和思維。感知覺異常可引起行為變化,但是可被現實擾動。

表1 DSM-5中APS診斷標準

交流紊亂常表現為奇怪的言語,如表達含糊、隱喻或刻板言語,交流無法聚焦中心或思維跳躍。中度交流紊亂者常將談話主題跳躍至不相關領域,通過提醒很容易重新回到當下語境,言語含糊但可理解。重度交流紊亂者可出現思維散漫或阻滯,在壓力情景下加重,通過提醒可回到當下的談話框架。

APS患者能夠意識到自己心理狀態的變化,對精神病樣的體驗具有理性認識,通常能夠意識到感知覺和奇異想法的非合理性。上述的癥狀必須引起痛苦感或功能損害,而且自己或他人必須注意到這些輕微癥狀或為之擔憂從而尋求幫助才被認為屬于臨床障礙。

2 APS的臨床評估

精神病風險評估的主要方法包括基本癥狀路徑[10]和超高危路徑[4-5],并衍生出波恩基本癥狀評估量表(Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms,BSABS)[10]、危險心理狀態綜合評估(Comprehensive Assessment of At Risk Mental States,CAARMS)[11]和精神病風險綜合征結構式訪談(Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes,SIPS)[7]等結構化評估工具。SIPS是PRIME沿用了PACE的超高危標準體系制定的精神病風險評估工具,目前世界范圍內應用最廣的評估工具之一。

SIPS包括精神病風險癥狀量表(SOPS)、精神病綜合征(POPS)、精神病風險綜合征標準(COPS)、分裂型人格障礙清單、精神病家族史問卷和大體功能評定量表(GAF)。SOPS包括陽性癥狀(P1-P5)、陰性癥狀(N1-N6)、瓦解癥狀(G1-G4)和一般癥狀(D1-D4)4個分量表,共19個條目(見表2)。評定者根據訪談內容從以下4個維度對每個癥狀進行0～6的7級評分:①癥狀的具體內容,發生和持續的時間及頻率;②癥狀的困擾程度;③對生活和工作的影響程度;④相信程度和意義。其中陽性癥狀評分在3～5分之間者為“輕微陽性癥狀”。中文版SIPS已經出版[12],在臨床應用中顯示出了良好的信度和效度,其評定者間一致性系數為0.96,Cronbachα系數為0.71[13]。

表2 SOPS各分量表及條目

上述結構式訪談工具需要專業人員操作,耗時較長,很難在臨床實踐中被推廣。為了簡化結構式評估的繁瑣程序,一些自評式工具被開發應用于結構式訪談之前的第一階段[14]。其中較為常用的是前驅期問卷(Prodromal Questionnaire PQ),早期為92條目版本[15],隨著臨床應用和優化逐漸發展出21項(PQ-B)[16]和16項版本(PQ-16)[17],并被引進我國在臨床應用[18-19]。PQ共有92項自評條目,包括陽性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀和一般癥狀4個維度,其耗時較長(20分鐘左右完成)和較低的信效度限制了其應用。PQ-B進一步縮減了條目,只保留陽性癥狀條目,同時簡化了評分規則,用時大大減少,篩查敏感度和特異度有所提高。中文版PQ-B在我國求助人群中應用時,“條目分”界值為7分時敏感度和特異度分別為83.5%和43.2%,“痛苦分”界值為24分時為82.0%和46.8%[18]。而更為簡化的PQ-16只保留了16個條目,同時納入部分陰性癥狀條目,篩查精神病風險的信效度大大提高。中文版PQ-16的“痛苦分”界值為9分時,敏感度和特異度分別為85%和87%[19]。在對兩種計分方式的比較中,PQ-16“痛苦分”界值為8分時可以獲得最大的敏感度和特異度,分別為78%和91%,均優于“條目分”[20]。

使用簡潔的精神病風險自評式篩查工具結合結構化臨床訪談,可能是目前識別和評估精神病風險較為理想的路徑。

3 APS的臨床特征

3.1 流行病學特征

Schultze-Lutter等人應用SIPS對1229名社區人群(年齡16～40歲)進行電話訪談,依據DSM-5的診斷標準,有2.6%存在輕微精神病癥狀并有功能損害,但是癥狀在近1年內出現或加重者只有0.3%[21]。另1項對689名8～40歲社區人群調查中,9.9%存在輕微精神病癥狀,1.3%滿足APS的診斷標準[22]。Chen等人通過兩階段的篩查和評估,發現大學生人群中APS的現患率約為3.5%[19]。我國某精神衛生中心的心理咨詢與治療門診患者中(n=2101),APS的患病率約為2.95%[23]。APS無明顯的性別差異,但是年齡較小者發生率較高,功能損害較明顯,輕微感知覺癥狀更常見[22]。

3.2 精神障礙共病情況

APS與其他精神障礙共病較為常見。Zhang等人的調查中,53.8%的精神病風險綜合征患者共病至少1種精神障礙,58.4%的患者曾被醫生診斷為抑郁障礙或焦慮障礙[23]。1項對245名精神病風險綜合患者的隨訪研究中,71%目前或既往符合至少1種精神障礙的診斷;其中,目前符合抑郁障礙的為34%,符合焦慮障礙為39%,軀體形式障礙6.5%,雙相障礙4%[24]。國內陳發展等人研究中, 28例APS患者有67.9%至少共病1種精神障礙,其中39.3%為抑郁障礙,35.7%為焦慮障礙[25]。焦慮和抑郁是APS最常見的共病情況,依據目前的診斷標準很難嚴格區分二者,這也是APS目前未被納入正式診斷條目的主要原因之一[26]。

3.3 臨床結局

APS最終的臨床結局是該診斷的意義所在,一個非常關鍵的環節是轉化。部分研究使用現行的診斷標準作為轉化指標,但若采用診斷標準作為轉化工具,就失去了早期預測的意義。因此,大部分研究采用量化的評估工具進行轉化評估,如SIPS、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)和簡明精神病評定量表(BPRS)等。SIPS中常用的轉化指標是:至少有一個精神病性癥狀得分為6分,在最近的1個月內每周至少出現4天,并且每天至少持續1h以上[7]。PANSS和BPRS也常被用作轉化的評估,一般認為當PANSS量表中幻覺、妄想或概念混亂的其中1項得分≥4分,并持續1周以上;BPRS中幻覺量表、不尋常思維內容量表或思維障礙量表中的一個得分≥3分或4分,并持續1周以上,即認為轉化。

Fusar-Poli等對精神病高危人群的轉化率進行了系統綜述[27]。精神病高風險人群在6、12、18、24、36個月及36個月以上轉化為精神病性障礙的風險分別為17.7%、21.7%、26.9%、29.1%、31.5%和35.8%,是普通人群的上百倍,而且隨著時間延長發展為精神病的幾率越高;入組時年齡越大,轉化率越高,但是性別對轉化率無影響。但是上述數據同時也顯示,有相當部分的精神病風險者并未發展為精神病性障礙。另1項薈萃分析中,約76%的精神病高危險人群未轉化,最終約有15.4%～54.3%(6～40個月內)恢復為無癥狀[28]。1項長達10年的隨訪研究發現,精神病高風險者10年內的總體轉化率為34.9%,最初2年內的轉化風險最高(20.4%)[29]。國內研究顯示,APS在2年內轉化率約為26.4%[23],6個月的轉化率為17%[30],與國外研究結果基本一致。在轉化者中,73%符合精神病性障礙的診斷標準,11%符合情感性精神障礙的診斷,只有15.7%滿足精神分裂癥標準[31]。

近年來,APS的多樣化結局越來越引起關注,有近半數者最終發展為無癥狀,整體功能也有所恢復。假陽性是精神病預測的一個難題,盡可能地降低假陽性率是盡早實施預防措施的前提,也是精神病早期識別的重要意義所在。在僅靠現象學建立識別標準的精神病學診斷體系中,這是一個需要繼續探索的重要領域。

3.4 癥狀學特征

APS雖然以輕微陽性癥狀作為特異性的癥狀學標準,但是非特異性癥狀同樣多見。國內1項對7家研究中APS的初步分析顯示,最常見的前5位癥狀分別是異常思維內容(65%)、猜疑被害觀念(56.6%)、心境煩躁(48.7%)、感知覺異常(40.8%)和職業功能損害(34.2%),最不常見的是概念豐富度(6.6%)、個人衛生(1.3%)和運動障礙(0.0%)[32]。一般而言,異常思維內容和猜疑被害觀念是較為多見的陽性癥狀,而社交興趣缺乏、職業功能受損和心境煩躁是較常見的非特異性癥狀。

APS受到爭議另一個重要因素是癥狀的不穩定性。陳發展等人[30]通過對APS者6個月內癥狀結局分析發現,除了“個人衛生”惡化的比例略高于緩解之外,其余所有癥狀緩解的比例均高于惡化。其中,“猜疑被害觀念”(63.8%)和“心境煩躁”(68.1%)是緩解比例最高的兩個癥狀。可見,APS的大部分輕微精神病癥狀在短期內呈現趨于緩解的趨勢。

APS的癥狀對臨床結局也具有預測作用。除了輕微陽性癥狀之外,社會功能、陰性癥狀(情緒表達和體驗)、情緒識別和抑郁情緒等均顯著影響APS的轉化結局[29-30,32-33]。

4 結 語

APS作為精神醫學中的新診斷分類,近年來受到很多關注,但是研究結果尚未能夠形成一致,尤其是在識別的信效度以及臨床結局維度,很難建立一個穩定的識別標簽。APS多樣性臨床結局逐漸引起人們關注,促進該領域對精神病癥狀發展的可逆性進行了廣泛的探討和研究,也為社會心理干預在精神病領域的早早期干預提供了理論依據。

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Early Identification and Clinical Features in Patients with Attenuated Psychosis Syndrome(APS)

SUN Xirong,CHEN Fazhan
Department of Psychiatric,Mental Health Center of Pudong New Area,Shanghai 200124, China

R749

A

1005-1252(2017)03-0472-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.03.041

2016-11-29)

http://www.cjhp.com.cn/

上海市浦東新區衛生系統學科帶頭人基金(編號:PWRd2013-04);衛生行業科研專項(編號:201002003)