孟毅治療多發(fā)性硬化經驗擷菁*

賈劉云，羊 田，李鵬輝，孟 毅，崔應麟

(1.河南中醫(yī)學院，鄭州 450008；2.河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院，鄭州 450002)

孟毅治療多發(fā)性硬化經驗擷菁*

賈劉云1，羊 田1，李鵬輝1，孟 毅2△，崔應麟2

(1.河南中醫(yī)學院，鄭州 450008；2.河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院，鄭州 450002)

多發(fā)性硬化是臨床上一種常見的自身免疫性疾病，西醫(yī)多應用皮質激素、干擾素及免疫抑制劑等治療，臨床病程易反復或進展性加重。孟毅教授勤求岐黃之術，博采眾家之長，結合自身多年臨床實踐經驗，依據中醫(yī)藥急治標緩治本、標本兼治的原則辨證施治，強調疾病動態(tài)治療，提出“三步走”療法，即“第一步急性發(fā)作期治療以祛邪為主，第二步轉復期治療注重固護脾胃，第三步緩解期治療以補益肝腎為主”，臨床療效顯著，值得推廣。

多發(fā)性硬化；經驗；孟毅

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神經系統(tǒng)白質炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫病，臨床表現多以視力障礙、肢體無力、感覺異常、共濟失調等為主，治療多應用皮質激素、干擾素及免疫抑制劑等，臨床病程易復發(fā)或進展性加重[1]。該病在中醫(yī)尚無統(tǒng)一病名，多數醫(yī)家將其歸于“痿證”“內障”“喑痱”“肌痹”等范疇，認為其病因為正氣不足、外邪侵襲、正邪相爭，病機為本虛標實，本虛以脾胃虛弱、腎虛(陰虛、陽虛)為主，標實以痰熱、濕熱、瘀血等實性病邪為主。目前臨床認識各異，主脾主腎主肺主濕熱各有千秋，治療多以辨證論治為主[2]。

孟毅教授認為該病為內外因相加而發(fā)病，病機為本虛標實，依“急則治其標，緩則治其本”理論，強調MS的動態(tài)治療，結合其臨床分型，對于復發(fā)-緩解型的治療提出“三步走”療法。第一步急性發(fā)作期治以祛邪為主，第二步轉復期治以注重固護脾胃，第三步緩解期治以補益肝腎為主，現將其經驗介紹如下。

1 第一步以祛邪為主

“痿證”在《黃帝內經》(以下簡稱為《內經》)中有精辟闡述，其中“五臟使人痿”。孟毅根據臨床實踐經驗，亦認為本病的發(fā)病為五臟虛弱為本，結合現代醫(yī)學對MS發(fā)病機制的認識，強調濕邪在本病發(fā)病之初的關鍵作用。認為該病急性期發(fā)生的免疫反應，如大腦白質髓鞘崩解和脫失、炎癥細胞浸潤、細胞間水腫等，符合中醫(yī)濕邪內生的特點；另在本虛基礎上，風、寒、濕、熱等諸邪侵襲、同氣相求，致體內外邪合，脾胃受損，水谷精微不化，漸聚成濕，濕郁化熱，加重病情。臨床急性起病期常見患者突發(fā)肢體困重、痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，胸脘痞悶，小便赤熱澀痛，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。孟毅對于該病的發(fā)作初期(急性發(fā)作期)，第一步采取以“祛邪”為主，治以清熱利濕、活血通絡，方選四妙散、溫膽湯等加減應用，藥物常選黃柏、薏苡仁、蒼術、半夏、陳皮、茯苓等。

2 第二步以固護脾胃為主

脾屬土，居于中焦，主運化、升清和統(tǒng)攝血液,在體合肌肉、四肢。《內經》有“脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁發(fā)為肉痿”“脾主身之肌肉”“治痿獨取陽明”之說，皆強調脾胃在該病發(fā)病過程中的重要作用。

孟毅認為該病起源于中焦。脾胃為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑四肢百骸皆賴脾胃運化之水谷精微榮養(yǎng)。隨著病情的發(fā)展，該病亦進入轉復期，此期是疾病發(fā)展的關鍵時期，正氣漸復，邪氣未盡，正虛無力驅邪。臨床表現多見患者肢體力量逐漸恢復，仍感倦怠乏力，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆溏薄，面色萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈弱。認為此期健脾益胃尤為重要,因脾胃功能健旺、飲食得增、胃津得復則肺津充足,臟腑氣血功能旺盛,筋脈得以濡養(yǎng)[3]，故提出第二步“固護脾胃”。孟毅不拘泥于《內經》中“治痿獨取陽明”，其固護脾胃之法有健脾、運脾、和胃、存津，同時兼顧陽明經脈并配合針灸之法。然考慮濕邪為此病的主要致病因素，濕性黏滯，纏綿難愈，易傷脾胃，此期在固護脾胃之時亦不忘清利濕熱，化痰通絡。常選四君子湯、補中益氣湯等方加減應用，藥物多選黨參、茯苓、白術、陳皮、麥門冬、石斛等。

3 第三步以補益肝腎為主

肝為剛臟主疏泄，主藏血?！端貑枴酚小白闶苎懿?掌受血而能握,指受血而能攝”，全身筋脈需要血的濡養(yǎng)。腎為水臟，主骨生髓，藏精氣，腎精中含有先后天之精，全身骨骼的功能活動需要其充盈?！秲冉洝吩唬骸案螝鉄幔瑒t膽泄，口苦，筋膜干。筋膜干，則筋急而攣，發(fā)為筋痿”“腎氣熱,則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。

孟毅認為該病經過前期治療多轉入緩解期，病機主要為肝腎不足，多數患者久病傷及肝腎，且多數經過長期激素治療耗傷真陰，導致肝腎不足。臨床多見肢體痿軟無力癥狀逐漸穩(wěn)定，不能久立，伴見頭暈、健忘、四肢欠溫、步態(tài)不穩(wěn)、腰膝酸軟、便秘或溏稀、遺尿、脈沉細。此期滋養(yǎng)肝腎格外重要，只有肝腎陰精充足，全身五臟之陰才能得以滋養(yǎng)，臟腑氣血功能旺盛，則全身皮毛肉筋脈得以充養(yǎng)。故第三步“補益肝腎”，同時根據“久病入絡”兼以活血通絡。常選虎潛丸、六味地黃丸、二仙湯等方加減應用，藥物常選熟地黃、山茱萸、龜板、桑寄生、枸杞子、女貞子等，另常配伍懷牛膝、伸筋草等舒筋活絡之品。

4 典型病案

11月16日二診查房患者自覺下肢力量較前明顯，納差，脘腹?jié)M悶，舌紅，苔黃厚膩，脈滑，查體左側下肢肌力Ⅱ+級，右側下肢肌力Ⅲ級?？紤]此時出現脾氣虛弱之象，故調整方藥，選益氣健脾之品兼以祛邪。守上方去梔子、丹參，加用陳皮10 g、黨參10 g、茯苓30 g，繼服7劑。

11月23日三診查房患者感覺異常明顯減輕，能站立稍許，納食一般，查體左側下肢肌力Ⅱ+級，右側下肢肌力Ⅲ+，余變化不顯。守上方繼服7付。

11月30日四診：查房患者能緩慢行走，伴有踩棉花感，查體左側下肢肌力Ⅲ級，右側下肢肌力Ⅳ級，舌紅苔白，脈沉。此時，辨證以肝腎不足為主，給予補益肝腎之品，方用六味地黃丸加減：熟地黃30 g,山茱萸20 g,生山藥20 g,川斷20 g,黨參15 g,茯苓30 g,桑寄生20 g,懷牛膝30 g,狗脊20 g,陳皮10 g,肉蓯蓉30 g,砂仁6 g，7付水煎服，每日1劑。

12月7日五診：查房患者視物不清較前好轉，守上方繼服10付。

12月19日六診：查房患者癥狀較前均明顯好轉，已停用強的松片，舌淡紅，苔白，脈沉澀。上方加用木瓜30 g、伸筋草30 g、炒白芍30 g、玄參20 g，繼服7付。后患者出院后結合患者情況將上方煉制水丸，囑患者長期服用鞏固療效。隨訪2年期間未再服用強的松片，上述癥狀未見復發(fā)。

5 結語

孟毅采用三步法對MS的治療注重疾病的整個過程，認清病程中的病機變化，靈活遣方用藥，從發(fā)病到緩解期攻防兼?zhèn)?，步步為營，有效改善患者癥狀，延長疾病的復發(fā)時間。樊永平[4]等認為，連續(xù)服中藥湯劑1年以上的復發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化患者，復發(fā)率較治療前明顯降低，且隨服藥時間的延長，年復發(fā)率呈下降趨勢。這與孟毅提出的三步法有異曲同工之妙。結合現代研究多認為，急性發(fā)作期常規(guī)治療配合中藥可以改善患者的臨床癥狀，提高西藥治療的有效率，同時減少西藥的毒副作用；緩解期治療是中藥的優(yōu)勢，此期中藥可以減少患者服用西藥的劑量，延長復發(fā)時間。同時，現代醫(yī)學研究也證明，補肝腎、活血化瘀類中藥有抗炎抗過敏、提高機體免疫力的功效。MS屬于臨床難治病，我們在臨床應用中只有抓住重點，方可有的放矢。孟毅對于不同時期的治療方法為我們提供了思路，然如何篩選標準化的中醫(yī)藥方案、減少其復發(fā)率，仍是今后探索的重點。

[1] 吳江.神經病學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005：231-238.

[2] 吳彥青，張玉蓮，高穎，等. 當代醫(yī)家論治多發(fā)性硬化經驗探析[J]. 中華中醫(yī)藥學刊，2013，31(8)：1781-1784.

[3] 孟毅. 從脾胃論治痿證之體會[J]. 光明中醫(yī),2009,24(10):1964-1965.

[4] 樊永平,王蘇. 中醫(yī)辨證治療對復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者復發(fā)率的影響[J]. 中醫(yī)雜志,2015,56(8):683-685.

國家自然科學基金資助項目(81202657)-益腎活血法對EAE小鼠CXCR4信號轉導通路介導的T細胞免疫反應作用機制研究；河南省中醫(yī)臨床學科領軍人才培育計劃項目(HNZYLJ201301006)

賈劉云(1988-)，女，河南鄭州人，在讀碩士，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床與研究。

△通訊作者：孟 毅(1963-)，男，河南駐馬店人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床與研究，Tel: 13673693562,E-mail:meng5055@126.com。

R744.5+1

A

1006-3250(2017)03-0428-02

2016-08-13